关于精神科临床几个问题的探讨
【摘要】 精神科在医院的临床实践中，精神检查仅凭经验，门诊病历经常易忽略书写主诉，患者无权处置自己的门诊病历，软医嘱是约定俗成。针对这几个重要问题本文进行讨论。
【关键词】 精神科；病历；主诉；软医嘱
文章编号：1004-7484(2013)-02-0680-02
本文针对这几个十分重要的问题在我院精神科临床实践中所进行讨论。
1 主诉置于现病史之后
1.1 定义 主诉实际上是医生认为最能提示诊断的症状，是医生根据现病史提炼的而不是患者自己所提供的。
1.2 位置 既往导致现病史完成后易忽略书写主诉乃是将主诉放在了现病史之前，等有了诊断印象后，根据诊断印象从现病史中提取最能提示诊断的病程和症状作为主诉。而单从工作程序上看是先写现病史。有提问说“主诉置于现病史之前是约定俗成，不要去动它就可以”。正因为主诉置于现病史之前而写在现病史写成之后因此易忽略书写主诉。所以说我们要去动它就可以了。
2 精神检查
精神检查是指精神科医生对受试者的精神状况进行检查并且通过观察和交谈，其进入和深化一共有以下五种方式。
2.1 病史询问法 当按照病史中提供的症状在当患者松弛下来后进行逐一询问。因在门诊时的时间较为紧张，所以按病史询问法以能确定诊断为度。
2.2 自然进入法 医生应当主动与患者彼此交谈。医生应当询问些简单易答的问题，医患之间在不相识的情况下交谈以免引起患者的紧张情绪。如：“你是哪里人？”“你叫什么名字？”“你是做什么工作的？”等等。然后医生应当从患者的回答问题中去找话题。如“我叫高钍，这钍是什么讲就？”“是商都县人，你们那里的生活水平怎么样？”“在打工？多长时间回一次家？”如果患者紧张，这些话题持续时间应当长些，应等到患者情绪松弛下来之后再进入正题。如果说患者情绪不紧张的时候，则这些话题就应当持续短一些并迅速进入正确话题中。
2.3 主动询问法 如：“你之前有没有这种症状呢？当旁边有人和你谈话时，你总觉得别人骂你？”“你走在路上的时候，有没有人跟踪你？”。当医生主动询问时，这些问题常起一种暗示作用，有些患者对某些症状就不自觉地承认了。为了确定之前你是否出现过此症状，而医生应当先要求患者详细叙述下这些病症，之后由医生自己再判断患者是否真的得过此病，甚至出现过此症状。
2.4 局部放大询问法 医生应当针对一些重性的精神症状患者进行详细询问和诊断。即当诊断重性精神障碍时是根据诊断原则，既有轻性又有重性精神症状患者；当出现重性精神症状时医生如果仍然不能诊断的情况下也可采取主动询问的方法，及时可探索患者出现相关症状存在的可能性。
2.5 拉回正题询问法 当医生在询问患者病情时候患者在叙述中思维不够敏捷，反应速度较慢。当患者将询问话题扯到正题之外时医生则可将患者的回答拉回到正题当中来。
3 软医嘱
在精神科是经常要调整药物剂量的多少的。医生需要向患者或家属交代并且可以变动医嘱的情况下的时候就是药物剂量的频度大于患者就诊时药物剂量频度。我们将这种医嘱称为软医嘱；而与软遗嘱相对应的是遗嘱称为硬医嘱，也就是说医生需要向患者或家属交代可以不变医嘱的情况下称为硬遗嘱。
3.1 药物剂量的增减时间医生应当注意。而抗精神病药物通常增加1次为3-7d，多需逐渐增加剂量，如氯丙嗪100mg d-1 Bid，医生应当随时通知患者或家属增至150mg d-1 Bid在1w后。
3.2 在安全范围内医生才能下医嘱。软医嘱在中、低剂量范围内下以保证能安全执行，如用高剂量调整药物剂量时医生当告知患者必须到场。在经过充分的询问后才可以减少药物剂量的软医嘱或慎重下硬医嘱。
3.3 医生针对患者应当采取有条件的增减药物剂量。患者出现不良反应时，如服用氯丙嗪300mg d-1 Bid时，应检查肝功能，而当谷丙转氨酶的剂量在正常情况下将保持不变；当谷丙转氨酶在50-80U/L-1之间的时候应当添加奋乃静8mg d-1，则氯丙嗪应减至200mg d-1，安坦4mg d-1；而当谷丙转氨酶≥80U/L-1，患者自身应当立即复诊并采取治疗。并且要随时停服一切抗精神病类的药物。一方面原因是是避免患者精神疾病的再复发；另一方面原因是医生要嘱托医嘱应当让患者或家属了解清楚。当医生交代软医嘱时务必让患者或家属听懂遗嘱其中的内容，当患者对软遗嘱中所不懂的名词或专业性术语医生必须对患者讲解清楚，使之明白。
4 病历处置权
4.1 由院方保管病历理由 精神科在医院门诊的病历必须由院方来做保管，患者自己保管其他科门诊病历。其主要原因是精神科的患者有可能不承认自己有病，一旦给予患者自己保管的同时，患者自己将可能会撕毁病历或者将病历丢弃。
4.2 病历由院方保管的问题 患者或家属的隐私在提供病史时可能会涉及到。但为了说明病史，患者可能会导致后悔而希望涂去隐私部分在记入病历后。因此，保护隐私是院方的义务，院方保护患者的隐私问题就成了处理院方与患者之间矛盾的焦点。医院精神科门诊病历原则上仍由院方保管，但当患者及家属需要保护自己隐私的情况下，患者及家属应当去院长办申请，并且一定要记着带上身份证和户口，这样才方可抽出病历并且采取自行处置。, 百拇医药(杜改香)
【关键词】 精神科；病历；主诉；软医嘱
文章编号：1004-7484(2013)-02-0680-02
本文针对这几个十分重要的问题在我院精神科临床实践中所进行讨论。
1 主诉置于现病史之后
1.1 定义 主诉实际上是医生认为最能提示诊断的症状，是医生根据现病史提炼的而不是患者自己所提供的。
1.2 位置 既往导致现病史完成后易忽略书写主诉乃是将主诉放在了现病史之前，等有了诊断印象后，根据诊断印象从现病史中提取最能提示诊断的病程和症状作为主诉。而单从工作程序上看是先写现病史。有提问说“主诉置于现病史之前是约定俗成，不要去动它就可以”。正因为主诉置于现病史之前而写在现病史写成之后因此易忽略书写主诉。所以说我们要去动它就可以了。
2 精神检查
精神检查是指精神科医生对受试者的精神状况进行检查并且通过观察和交谈，其进入和深化一共有以下五种方式。
2.1 病史询问法 当按照病史中提供的症状在当患者松弛下来后进行逐一询问。因在门诊时的时间较为紧张，所以按病史询问法以能确定诊断为度。
2.2 自然进入法 医生应当主动与患者彼此交谈。医生应当询问些简单易答的问题，医患之间在不相识的情况下交谈以免引起患者的紧张情绪。如：“你是哪里人？”“你叫什么名字？”“你是做什么工作的？”等等。然后医生应当从患者的回答问题中去找话题。如“我叫高钍，这钍是什么讲就？”“是商都县人，你们那里的生活水平怎么样？”“在打工？多长时间回一次家？”如果患者紧张，这些话题持续时间应当长些，应等到患者情绪松弛下来之后再进入正题。如果说患者情绪不紧张的时候，则这些话题就应当持续短一些并迅速进入正确话题中。
2.3 主动询问法 如：“你之前有没有这种症状呢？当旁边有人和你谈话时，你总觉得别人骂你？”“你走在路上的时候，有没有人跟踪你？”。当医生主动询问时，这些问题常起一种暗示作用，有些患者对某些症状就不自觉地承认了。为了确定之前你是否出现过此症状，而医生应当先要求患者详细叙述下这些病症，之后由医生自己再判断患者是否真的得过此病，甚至出现过此症状。
2.4 局部放大询问法 医生应当针对一些重性的精神症状患者进行详细询问和诊断。即当诊断重性精神障碍时是根据诊断原则，既有轻性又有重性精神症状患者；当出现重性精神症状时医生如果仍然不能诊断的情况下也可采取主动询问的方法，及时可探索患者出现相关症状存在的可能性。
2.5 拉回正题询问法 当医生在询问患者病情时候患者在叙述中思维不够敏捷，反应速度较慢。当患者将询问话题扯到正题之外时医生则可将患者的回答拉回到正题当中来。
3 软医嘱
在精神科是经常要调整药物剂量的多少的。医生需要向患者或家属交代并且可以变动医嘱的情况下的时候就是药物剂量的频度大于患者就诊时药物剂量频度。我们将这种医嘱称为软医嘱；而与软遗嘱相对应的是遗嘱称为硬医嘱，也就是说医生需要向患者或家属交代可以不变医嘱的情况下称为硬遗嘱。
3.1 药物剂量的增减时间医生应当注意。而抗精神病药物通常增加1次为3-7d，多需逐渐增加剂量，如氯丙嗪100mg d-1 Bid，医生应当随时通知患者或家属增至150mg d-1 Bid在1w后。
3.2 在安全范围内医生才能下医嘱。软医嘱在中、低剂量范围内下以保证能安全执行，如用高剂量调整药物剂量时医生当告知患者必须到场。在经过充分的询问后才可以减少药物剂量的软医嘱或慎重下硬医嘱。
3.3 医生针对患者应当采取有条件的增减药物剂量。患者出现不良反应时，如服用氯丙嗪300mg d-1 Bid时，应检查肝功能，而当谷丙转氨酶的剂量在正常情况下将保持不变；当谷丙转氨酶在50-80U/L-1之间的时候应当添加奋乃静8mg d-1，则氯丙嗪应减至200mg d-1，安坦4mg d-1；而当谷丙转氨酶≥80U/L-1，患者自身应当立即复诊并采取治疗。并且要随时停服一切抗精神病类的药物。一方面原因是是避免患者精神疾病的再复发；另一方面原因是医生要嘱托医嘱应当让患者或家属了解清楚。当医生交代软医嘱时务必让患者或家属听懂遗嘱其中的内容，当患者对软遗嘱中所不懂的名词或专业性术语医生必须对患者讲解清楚，使之明白。
4 病历处置权
4.1 由院方保管病历理由 精神科在医院门诊的病历必须由院方来做保管，患者自己保管其他科门诊病历。其主要原因是精神科的患者有可能不承认自己有病，一旦给予患者自己保管的同时，患者自己将可能会撕毁病历或者将病历丢弃。
4.2 病历由院方保管的问题 患者或家属的隐私在提供病史时可能会涉及到。但为了说明病史，患者可能会导致后悔而希望涂去隐私部分在记入病历后。因此，保护隐私是院方的义务，院方保护患者的隐私问题就成了处理院方与患者之间矛盾的焦点。医院精神科门诊病历原则上仍由院方保管，但当患者及家属需要保护自己隐私的情况下，患者及家属应当去院长办申请，并且一定要记着带上身份证和户口，这样才方可抽出病历并且采取自行处置。, 百拇医药(杜改香)