股骨远端复杂骨折锁定加压钢板治疗效果观察
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【摘要】 目的 探讨锁定加压钢板治疗股骨远端复杂骨折的临床效果。方法 回顾性分析我院2009年1月至2010年12月收治的经锁定加压钢板治疗的36例股骨远端复杂骨折患者，对其临床治疗措施及效果分析统计进行评定，指导临床实践。结果 患者术后优良率达91.66%，经过临床观察均无神经损伤、畸形愈合等并发症，未出现内固定移位情况。结论 锁定加压钢板治疗股骨远端复杂骨折有着稳定、可靠、并发症少的特点，具有显著临床意义，值得临床应用。
【关键词】 股骨骨折；远端；锁定加压钢；效果观察
文章编号：1004-7484(2013)-02-0682-01
由于现代生活方式的改变及交通工具的大量应用，骨折发病率呈升高的趋势。而其中股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的4%，若如重物撞伤，车祸发生时的作用力较大，往往导致该部位的复杂骨折，由于股骨远端解剖特点复杂、特殊，此类复杂性骨折多为粉碎性，不稳定骨折，难以牢固固定，而且接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动，给患者带来痛苦，也给临床治疗带来挑战。临床手术治疗的方式较多，但从实践来看，有诸多并发症的发生，包括畸形愈合、术后感染等等，我院对部分病例采用锁定加压钢板(LCP)进行治疗，疗效甚好，下面就此手术的实施及体会分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2010年12月收治的经锁定加压钢板治疗的36例患者，其中男性25例，女性11例，年龄18-62岁，平均40岁。致病原因中车祸伤16例，坠落伤13例，重物砸伤7例。按Muller分型，A型骨折20例，B型骨折14例，C型骨折2例。受伤时间为2-8h不等。
1.2 临床概述 患者股骨远端处明显肿胀、疼痛，股骨髁增宽，畸形，膝关节主动及被动活动时可有骨擦音。部分严重患者还可出现肢体远端血管和神经损伤体征，X线片可见明显骨折移位，临床依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型，A型骨折仅累及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨折B型骨折为髁部骨折。C型骨折为髁间T形及Y形骨折。
1.3 局部解剖 股骨远端骨范围为膝关节面上7-9cm内，股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合形成髌面。在股骨两髁间有髁间窝。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝，三角形的髌骨如同楔子指向髁间窝，易将两髁分开。骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。
1.4 锁定加压钢板(LCP)原理 包含两种相反的接骨术原理，即以直接解剖复位为特点的传统钢板接骨术和桥接钢板接骨术。LCP既可仅当作动力加压钢板使用，亦可通过锁定螺钉而进作为内支架使用，根据患者个体情况，手术操作者可作加压钢板、锁定内支架，选择内固定和动力加压。
1.5 方法
1.5.1 术前措施 按常规骨科手术进行相关术前准备，包括器械、物品及患者准备。
1.5.2 术中措施 36例股骨远端复杂骨折患者均采用连续硬膜外麻醉进行切开复位锁定加压钢板内固定，取膝关节前外侧切口暴露骨折远端及髁部，显露髁部关节面。远端有粉碎性骨折先用克氏针固定冠状面，尔后整复股骨内外髁，恢复关节面和髌股关系，保护骨折端和周围软组织血供，避免广泛剥离骨膜，临时固定内外髁及碎骨片。再将髁部与股骨干三维复位，恢复膝关节负重轴线。在股骨外侧放置锁定加压钢板，髁部自钢板远端根据情况用3-4枚松质骨螺钉固定，调整下肢力线，骨折近端用内固定方法，对于伴严重骨缺损者行同侧自体髂骨植骨。有神经血管损伤给予相应处理后术毕冲洗切口，内置引流管，检查内固定牢固性，关闭切口。
1.5.3 术后措施 常规抗感染，密切观察护理，根据骨折粉碎程度指导患者康复锻炼。无合并神经血管、韧带损伤者，7天后行CPM锻炼。对骨质疏松、固定不牢固者延长卧床时间。术后定期复查X线观察骨折复位情况，指导患者逐步进行股四头肌收缩、膝关节屈伸和部分负重锻炼。术后6-8周左右开始部分负重。
1.6 疗效评估 术后12周观察膝关节活动范围，肌力、疼痛情况，对病情改善、并发症进行统计分析。采用Neer评分(百分制)，其中疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分。
2 结果
由表1得出：患者术后优良率达91.66%，经过临床观察均无神经损伤、畸形愈合等并发症，未出现内固定移位情况。
3 讨论
股骨远端复杂骨折由于股骨远端的解剖结构、受伤时作用力方向、腓肠肌牵拉等因素的影响，易波及髁间窝，而且骨折类型多为粉碎性[1]，若治疗方式不当易导致股骨髁间骨折的不愈合及畸形愈合，发生骨折端骨质明显疏松，膝关节僵硬，给患者带来生活工作不便。非手术治疗难以达到解剖复位及早期功能锻炼，疗效较差。因此正确的手术方式至关重要。
股骨远端复杂骨折多伴有松质骨的嵌压及骨质缺损，复位困难，手术治疗的目的是恢复关节面的完整平滑，使膝关节获得早期功能锻炼，避免创伤性关节炎和关节僵硬的发生。临床治疗方法很多，股骨远端复杂骨折易造成膝关节内骨折，若是常规保守治疗如牵引或石膏固定易发生关节内外粘连，致关节活动障碍，甚至僵直。闭合复位的方式较难以达到解剖复位，从而遗留发生创伤性关节炎的解剖基础。因此必须进行切开复位的手术治疗，但行切开复位如无坚强内固定，则仍需外固定。以往切开复位手术治疗中，加压钢板骨栓内固定，因加压钢板塑形困难，不能与股骨远段外侧完全紧贴，易致内外翻畸形，而且稳定牢固性较差，况且由于还因为骨质疏松、骨折远端很短的原因，普通钢板和螺丝钉固定都不利于此类骨折的治疗及康复。
我们在实践中对部分病例采取锁定加压钢板治疗，由结果看出，达到了临床治疗的目的，LCP结合传统钢板接骨术和桥接钢板接骨术两种方法，拓展了钢板内固定的选择，就其稳定性而言，尤其是股骨远端复杂骨折在骨质差或骨折疏松情况下，较其他系统有更大优势。有报道指出锁定加压钢板固定可靠，适用于所有股骨远端骨折，尤其对于C2、C3型骨折，即使骨折粉碎严重也能提供多平面三维立体固定[2]。实践中我们体会到，当LCP用作内支架时内植物无需与骨面精确匹配，可适应股骨远端外侧生理弧度以及满足髁部骨折不同方向内固定的需要，应用LCP最重要的一步是选好适当长度的钢板，理想的LCP长度由钢板的跨越宽度及螺钉的密度决定，钢板跨越宽度为钢板长度与骨折总长度相除之商，对于粉碎性骨折而言商数应为2-3倍，对简单骨折则为8-10倍。对于粉碎严重伴骨缺损者，固定内外髁时应选用全螺纹松质骨螺钉，以保证两髁间正常的宽度。手术过程中应注意尽量避免广泛剥离骨膜，尽可能将骨折解剖复位，恢复关节面平整和股骨髁的解剖形态，同时钢板放置要准确，一般先放置远端。除锁定加压钢板治疗外，对于股骨远端复杂骨折还有髓内固定，即采取股骨髁上逆行交锁髓内钉进行手术的方法 ......
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