壳聚糖对长期小剂量口服阿司匹林患者的拔牙创处理效果观察
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【摘要】 目的 明确壳聚糖对长期小剂量口服阿司匹林患者的拔牙创的影响。方法 将来我院长期小剂量口服阿司匹林患者，随机分为实验组和对照组，实验组应用壳聚糖填塞拔牙创，咬棉球止血；对照组直接咬棉球止血。结果 试验组有效率为86.2%，对照组有效率为54.4%，二者之间有显著性差异。结论 应用聚糖对长期小剂量口服阿司匹林患者的拔牙创止血是可行的。
【关键词】 壳聚糖；阿司匹林；拔牙创
文章编号：1004-7484(2013)-02-0856-01
长期小剂量口服阿司匹林具有预防和治疗心脑血管疾病的作用，阿司匹林具有不可逆减低血小板聚合作用，即使小剂量的服用也会延长出血时间和血小板黏附。该人群在进行拔牙时是否需要停药是牙槽外科医生面临的一个棘手问题。
壳聚糖是甲壳素的衍生物，具有良好的生物学特性，无毒、无抗原性、无刺激性，广泛应用于食品、医药、纺织等领域。其具有良好的止血功能，将其应用在长期口服阿司匹林患者的拔牙创中，取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2009年6月来我院口腔科拔牙患者，确诊为心脑血管疾病，近期病情稳定，血压正常。患者均小剂量服用阿司匹林(100mg/d)1年以上，术前检查凝血酶原时间为9s-29s(正常值为8s-17s)；国际标准比值(INR)在0.93-1.9之间(正常值为0.82-1.25之间)，患者189例。拔牙原因：牙周病致牙齿2度-3度松动。随机分成实验组95人，对照组94人；实验组男性49人，女性46人，平均年龄67.7岁，拔除患牙167颗。对照组男性44人，女性50人，平均年龄68.1岁，拔除患牙171颗。
1.2 入选及排除标准
入选标准：连续使用阿司匹林100mg/d一年以上，未使用其他止血药，无拔牙禁忌症。
排除标准：①既往抗凝血治疗期间有栓塞病史和严重的出血病史；②抗凝血治疗前既有严重拔牙出血史及无原因出血病史；③使用其它影响凝血机制药；④使用能加强或减弱阿司匹林和华法林药理作用的药物者；⑤有拔牙禁忌症。
1.3 方法 2%利多卡因阻滞麻醉下拔除患牙，采用钳拔术，手术动作轻柔，每次排除1颗患牙，拔除患牙后清除肉芽组织软组织和骨碎片，修整过高及尖锐的骨间隔和牙槽边缘，进行拔牙创搔刮，使血块充盈，恢复牙槽窝，实验组用消毒后的壳聚糖填满拔牙创，然后咬棉球压迫止血。对照组直接咬棉球止血，两组患者均在20分钟后吐掉棉球，观察出血情况。所有拔牙操作均由同一名熟练医师完成，拔牙在5min内顺利完成
1.4 观察和疗效评价 止血评价标准：①显效：术后压迫止血30min后，拔牙创无明显渗血及出血现象。②有效：术后压迫止血30min后，拔牙创有轻度渗血，术后1h渗血停止，术后72h无再出血现象。③无效：术后压迫止血30min后，拔牙创有明显出血现象，需再次止血者。显效与有效均为成功。
3 结论
阿司匹林具有不可逆减低血小板聚合作用，是预防心血管疾病的必备药物。Alexander[1]认为：服用阿司匹林的患者易发生拔牙术后出血，临床观察发现单纯服用阿司匹林者拔牙后出血时间明显延长。有些齿槽外科医生施行拔牙术前，习惯让患者停用药物5d，但容易造成栓塞的。因此，牙槽外科医生不得不采用特殊的方法进行该类患者的局部止血。
在本实验中应用壳聚糖进行拔牙创口止血，成功率较对照组有提高，二者之间有显著性差异。
壳聚糖的正电荷基团与红细胞膜的负电荷的离子作用力是壳聚糖止血活性的一个原因。[2]同时，壳聚糖通过使红细胞相互交联聚集或再聚合形成空间点阵诱捕红细胞形成血凝块促进止血，且这一过程并不依赖于血小板和凝血因子[3]。由于创口有大量的血凝块聚集可以起到压迫止血的目的。壳聚糖能吸附血液中大量的纤维蛋白原和其他血浆蛋白(如血清白蛋白、IgG等)[4]。特别是吸附的纤维蛋白原为壳聚糖提供了结合血小板的结合位点(因为在血小板膜上存在着纤维蛋白原的受体GPⅡb/Ⅲa)，因此可促进壳聚糖对血小板的吸附[5]。壳聚糖能够更好地活化血小板，血小板不仅能牢固地黏附在壳聚糖表面，且还进一步相互聚集[6]。由于壳聚糖对血小板吸附以及血小板之间的互相吸附，可以以壳聚糖为支架形成较大的血凝块，达到止血的目的。在壳聚糖形成血凝块止血的同时，由于血凝块的存在可以隔绝外界刺激，减少创口的应激性反应，减轻局部的炎症，减少炎症因子的释放，减少毛细血管血栓的溶解，达到止血的目的。
壳聚糖可以使白细胞释放各种细胞因子和细胞黏附因子。在血栓形成过程中起重要作用的细胞因子包括白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)等；细胞黏附因子主要有选择素家族、Lg样蛋白和整合素家族[7]。壳聚糖通过使白细胞释放各种与血栓形成有关的因子，可以使创口中暴露的毛细血管快速被血栓封闭，达到止血的目的。
壳聚糖通过替补途径活化补体系统。[8]在补体系统被激活时可以产生大量的补体衍生物，起到收缩血管的目的，达到止血的目的。
综上所述：应用壳聚糖进行止血，途径有红细胞、补体系统和血小板三种，特别是红细胞和补体系统的启动，完全避开了阿司匹林对凝血机能影响。因此，应用壳聚糖对长期小剂量口服阿司匹林患者的拔牙创进行处理可以快速止血，减轻患者的不良反应。
参考文献
[1] Alexander RE.Eleven myth s of dentoalveolar surgery [J].J Am Dent Assoc，1998，129(9)：1271.
[2] 刘冰，詹春华，彭燕豪，等.重组人碱性成纤维细胞生长因子复合胶原海绵的制备及其在齿槽外科的应用[J].中国临床康复，2005，9(22)：52-54.
[3] 张永军，高继红，薛毅，等.羧甲基壳聚糖在阻生齿拔牙创中的应用研究[J].中国医药指南，2008，6(5)：48-50.
[4] 关月，田云，杨志福，等.壳聚糖—黄酮复合膜的抑菌止血促愈合作用研究[J].中国药房，2011，22(11)：83-85.
[5] 关月，田云，杨志福，等.壳聚糖—鞣质复合膜的止血促愈合作用[J].解放军药学学报，201，27(2)：26-28 ......
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