掌背侧不同入路治疗桡骨远端C型骨折比较(2)
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3 讨论
桡骨远端骨折的发生率与年龄及外伤的暴力有非常密切的关系。稳定型的桡骨远端骨折通过手法复位石膏外固定，大多可以获得满意的效果；但是，对于不稳定型骨折往往手法复位不能获得满意的效果[1]。通常认为桡骨远端骨折不稳定与以下因素有关[2]：①严重粉碎性骨折；②骨质疏松；③广泛粉碎达50%或超过干骺端直径；④关节内粉碎性骨折有移位；⑤关节面移位台阶>2mm；⑥主要骨折块成角>20；⑦短缩>10mm；⑧年龄>60岁。特别是不稳定型骨折同时存在桡骨短缩，不能解剖复位将会出现腕关节的负载改变，容易出现骨性关节炎最终导致腕关节功能的障碍[3-4]。因此，对于不稳定型骨折的解剖复位及桡骨长度的恢复显得尤为重要。AO-C型骨折是涉及关节面的骨折，切开复位钢板内固定术后可以达到关节面的解剖复位达到骨折的坚强内固定，且术后可以早期功能锻炼，避免关节长时间固定而导致的关节僵直、骨质疏松等并发症[5-6]。
桡骨远端骨折明显向背侧移位时可以选择背侧入路，软组织较少，主要为肌腱及鞘管等结构。背侧入路手术时间、术中及术后出血量明显少于掌侧入路，两者差异具有统计学意义。由于背侧骨表面不平整，Lister结节往往影响钢板的安放，需要将其去除或部分去除。术中操作要尽量减少对肌腱及背侧肌腱鞘管的破坏。Letsch等[7]在对122例桡骨远端粉碎性骨折患者实施手术后发现，背侧钢板内固定疗效优良率达90.2%，本组病例采用背侧入路远期的优良率达到了80.0%，但是出现拇长伸肌刺激3例，肌腱断裂1例，肌腱粘连3例，并发症发生率达到了23.3%。因此钢板要预先塑形，尽量贴服与骨面，固定钢板后将部分伸肌支持带覆于钢板表面以减少肌腱与钢板之间的摩擦，减少术后并发症的发生[8]。
桡骨远端的背侧骨皮质在压应力的作用下严重压缩，呈粉碎状，复位的标志不清，加上桡骨远端背侧骨面特殊性给准确复位带来一定困难。而桡骨远端的掌侧骨皮质则在拉伸应力的作用下断裂，断端通常比较整齐，容易准确复位；同时背侧依然完整的软组织结构也有利于掌侧复位，因此笔者倾向于主张掌侧入路。经掌侧入路，容易将钢板置于桡骨的掌侧面，同时旋前方肌覆盖在钢板上，减少了对肌腱的干扰。Dumont等[9]采用掌侧钢板内固定术治疗400多例桡骨远端骨折，优良率达90%，12%患者发生正中神经牵拉伤。本组采用掌侧入路优良率达到95.1%，除1例出现了正中神经牵拉症状及1例肌腱粘连并未出现其他并发症，并发症的发生率仅为4.9%，与背侧入路比较有统计学差异桡骨远端骨折术后常见并发症主要有神经损伤、骨折端再移位、肌腱黏连、肌腱断裂、骨折不愈合等[10]。本组掌侧固定及背侧固定均出现肌腱粘连，掌侧固定出现1例正中神经牵拉伤，经对症治疗均恢复良好。而背侧入路出现了1例肌腱断裂，3例肌腱刺激并发症虽然经对症治疗取得了满意的效果，但是背侧入路出现肌腱黏连、断裂、刺激的并发症明显多于掌侧，主要是背侧软组织菲薄，突起的钢板及螺钉与肌腱发生摩擦所导致
桡骨远端骨折采用掌侧或者背侧入路都有各自的优缺点，本组结果显示掌背侧入路对骨折的愈合时间并没有显著的统计学意义，背侧入路可以缩短手术的时间，减少手术的出血。掌侧入路的并发症少于背侧，优良率高于背侧，对于C型骨折掌侧入路可以获得满意的治疗效果，对于一些特殊类型的C3型骨折在有需要的情况下也可以联合背侧入路治疗
参考文献
[1] Park MJ，Cooney WP3rd，Hahn ME，et a1.The effeets of dorsally angulated distal radius fractures on carpal kinematics[J].J Hand Surg(Am)，2002，27(2)：223-232.
[2] AbbszadeganH，Jonsson U，von Sivers K.Prediction of instabilit colle’s fractures[J].Acta Orthop Scand，1989，60(6)：646-650.
[3] Pogue DJ，Viegas SF，Patterson RM，et al.Effects of distal radius fracture malunion on wrist joint mechanics[J].1990，15：721-727.
[4] Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius：the effectof fracture displacement on contact stresses in a cadaver model[J].1996，21：183-188.
[5] 贡小英，荣国威，安贵生.T型钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中华外科杂志，2002，40：120-123 ......
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