感染及血液透析与弥散性血管内凝血之间的关系分析
【摘要】DIC即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。对此，本文分析研究了感染及血液透析与弥散性血管内凝血之间的关系。
【关键词】弥散性血管内凝血；血管内凝血；血液透析；感染；DIC；血透
临床实践证明，DIC是多种疾病在发展过程中表现出来的严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。
1感染与DIC
引起DIC的病因和疾病很多，其中严重感染十分多见，在临床上构成感染后获得性出血综合征，如不及时诊断与处理，往往会危及生命，应予以足够重视。现从下列四方面讨论感染与DIC的关系。
1.1与DIC有关的感染性疾病引起DIC的病种有：①暴发性脑膜炎重症革兰氏阴性杆菌感染；②各种败血症，包括球菌、杆菌性菌血症和脓素血症；③病毒性流行性出血热和急性严重肝炎；④钩端螺旋体病；⑤霉菌广泛或深部霉菌病；⑥重型恶性疟疾；⑦获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并某些“机会感染”如卡氏肺囊虫病；⑧芽胞菌感染等。总之，败血症为DIC最普遍的原因。
1.2感染的来源与菌种特点引起感染的细菌，随着各种条件的不同而不断变化，使DIC的发生也随之增多，病情更为复杂。近代医学的发展，各种内窥镜的采用，大手术如心脏直视术和器官移植等广为开展，均给人体带来一定影响，使机体免疫力降低，菌群失调、耐药性增加，创伤机会增多等，为某些病原体入侵人体和定居创造了有利条件，可使其在原有疾病基础上获得新感染，致使DIC发生更为多见。一般医源性感染发生率为5-15%，也可高达20%，其中包括交叉感染、环境感染与自身感染三方面。关于感染中菌种的变化与以往有别，即某兰氏阴性菌感染比某兰氏阳性菌感染更为多见。
1.3感染引起DIC的发病机理由细菌、病毒、原虫、霉菌、立克次体和芽胞菌感染等，尤其是内毒素的释放，可广泛损伤血管内皮，以致胶原纤维暴露，促使血小板聚集激活补体系统和血浆凝血因子被激活补体系统，结果导致消耗性凝血病，血管内发生血栓，而血液不凝固，临床可见多处出血。动物实验表明，静脉注射革兰氏阴性杆菌，不仅可激活内在凝血系统，还可以活化第XII因子，从而激活激肽和纤溶两系统。又因为在内毒素及各种病原体作用下，由于红细胞或血小板大量崩解，其中某些物质亦能促进DIC。此外，在感染所致的DIC患者，几乎均可发生程度不一的低血压，从一过性低血压到难治性低血压、甚至不可逆转性循环。
1.4积极防治感染引起的DICDIC最重要的处理原则是及时确诊和迅速消除原发病。由感染引起的DIC，应该积极有效地控制感染和败血症，防止休克和酸中毒，合理使用抗生素，加强全身支持治疗等。关于肝素的应用尚有争议，一般主张用在早期高凝状态为宜，小剂量较为安全有效。近年来强调血浆抗凝血酶-III(AT-III)的测定，有助于指导临床用药。AT-III制剂的供应，有提高肝素的交通且安全系数较高。总之，应严格掌握使用肝素指征和忌禁症。与此同时结合扩容和血小板解聚治疗等，很有益处。
为了预防感染性疾病与DIC的发生，特别是革兰芪阴性杆菌和医源性感染，提出如下建议：①早期发现感染患者，选用抗生素有的放矢，进行细菌培养和药敏试验；②严格掌握激素和免疫抑制剂的适应证，以免机体防御能力下降；③各种导管和内窥镜检查要严加消毒，操作时应技术熟练，尽量减少创伤与出血。
2血液透析与DIC
根据尸解报告DIC以肾脏、皮肤、肺和睾丸受累最多。肾脏严重受损后可发生急性肾功能衰竭。临床上急性肾小管坏死、肾皮质坏死、溶血性尿素症及肾排斥反应常伴发弥漫性血管内凝血。实验证明将凝血酶与六氨基已酸同时注入静脉，可引起肾小球内微血栓形成，病程进展迅速可发展为急性肾功能衰竭，病理可见急性肾小管坏死及肾皮质坏死。同时由于肺和肝内也有微血栓形成，使门脉及肺动脉压升高，血液瘀积于微循环，回心血量和心排血量减少，血压下降而发生休克，休克又引起肾脏的进一步损害。
血液透析过程中要求血液在透析器和管路中流通畅快，以保证良好的透析疗效。应用肝素可以防止透析过程中凝血。常规血液透析采用体内肝素化法，常规肝素用量首剂按0.7-1.0mg/kg计算，以后每小时追加10mg，透析终止前1小时停用肝素，可使凝血时间维持在20-30分钟左右。当患者伴发急性肾功能衰竭和休克时，极易发生凝血，因此肝素用量及给药方法应根据病情、血小板数值、凝血时间和出血情况来决定。
2.1凡无明显出血而以凝血为主要表现者，需加大肝素用量。因血小板多、凝血时间短易发生凝血。透析过程中由于血粘稠而流动缓慢，静脉压升高，透析管壁及滤网壁可见多数白色的纤维附着物和(或)血液分层现象，为透析器凝血的先兆，此时应加大肝素用量。首剂按1.5mg/kg计算，以后每小时追加15mg。每小时测凝血时一次，使维持在30分钟左右。还可同时静脉滴注低分子右旋醣酐(分子量20000)500ml以改善微循环障碍。亦可静脉注入潘生丁200mg或应用尿激酶，每次1000-3000u。如透析管路及滤网中已被凝块堵塞，则应立即拆换滤网或管路，以保证血液透析顺利进行。
2.2凡以出血为主要表现者，需尽量减少肝素用量或采取体外肝素化法。肝素用量因人而异。①边缘肝素化法：适用于有轻度出血倾向者。首剂按0.4-0.5mg/kg计算，以后用肝素泵自动注射器由动脉管路持续注入肝素，每小时追加5mg，保证透析器内凝血时在30分钟左右。②小剂量肝素化法：适用于有明显出血倾向者。首剂按0.1-0.2mg/kg计算，以后每小时追加0.2mg，由动脉管路持续注入直至透析结束。③体外肝素化法：适用于出血较严重者。将血液引出体外立即肝素化，然后在进入透析器的静脉管路上不断注入鱼精蛋白以中和肝素。正常人每ml血液含0.3u，可使凝血埋单延长至60分钟，若血液流速为每分钟150ml，则每小时所需肝素量为150×60×30u=2700u来进行进一步的治疗。, 百拇医药(岑丽娟)
【关键词】弥散性血管内凝血；血管内凝血；血液透析；感染；DIC；血透
临床实践证明，DIC是多种疾病在发展过程中表现出来的严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。
1感染与DIC
引起DIC的病因和疾病很多，其中严重感染十分多见，在临床上构成感染后获得性出血综合征，如不及时诊断与处理，往往会危及生命，应予以足够重视。现从下列四方面讨论感染与DIC的关系。
1.1与DIC有关的感染性疾病引起DIC的病种有：①暴发性脑膜炎重症革兰氏阴性杆菌感染；②各种败血症，包括球菌、杆菌性菌血症和脓素血症；③病毒性流行性出血热和急性严重肝炎；④钩端螺旋体病；⑤霉菌广泛或深部霉菌病；⑥重型恶性疟疾；⑦获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并某些“机会感染”如卡氏肺囊虫病；⑧芽胞菌感染等。总之，败血症为DIC最普遍的原因。
1.2感染的来源与菌种特点引起感染的细菌，随着各种条件的不同而不断变化，使DIC的发生也随之增多，病情更为复杂。近代医学的发展，各种内窥镜的采用，大手术如心脏直视术和器官移植等广为开展，均给人体带来一定影响，使机体免疫力降低，菌群失调、耐药性增加，创伤机会增多等，为某些病原体入侵人体和定居创造了有利条件，可使其在原有疾病基础上获得新感染，致使DIC发生更为多见。一般医源性感染发生率为5-15%，也可高达20%，其中包括交叉感染、环境感染与自身感染三方面。关于感染中菌种的变化与以往有别，即某兰氏阴性菌感染比某兰氏阳性菌感染更为多见。
1.3感染引起DIC的发病机理由细菌、病毒、原虫、霉菌、立克次体和芽胞菌感染等，尤其是内毒素的释放，可广泛损伤血管内皮，以致胶原纤维暴露，促使血小板聚集激活补体系统和血浆凝血因子被激活补体系统，结果导致消耗性凝血病，血管内发生血栓，而血液不凝固，临床可见多处出血。动物实验表明，静脉注射革兰氏阴性杆菌，不仅可激活内在凝血系统，还可以活化第XII因子，从而激活激肽和纤溶两系统。又因为在内毒素及各种病原体作用下，由于红细胞或血小板大量崩解，其中某些物质亦能促进DIC。此外，在感染所致的DIC患者，几乎均可发生程度不一的低血压，从一过性低血压到难治性低血压、甚至不可逆转性循环。
1.4积极防治感染引起的DICDIC最重要的处理原则是及时确诊和迅速消除原发病。由感染引起的DIC，应该积极有效地控制感染和败血症，防止休克和酸中毒，合理使用抗生素，加强全身支持治疗等。关于肝素的应用尚有争议，一般主张用在早期高凝状态为宜，小剂量较为安全有效。近年来强调血浆抗凝血酶-III(AT-III)的测定，有助于指导临床用药。AT-III制剂的供应，有提高肝素的交通且安全系数较高。总之，应严格掌握使用肝素指征和忌禁症。与此同时结合扩容和血小板解聚治疗等，很有益处。
为了预防感染性疾病与DIC的发生，特别是革兰芪阴性杆菌和医源性感染，提出如下建议：①早期发现感染患者，选用抗生素有的放矢，进行细菌培养和药敏试验；②严格掌握激素和免疫抑制剂的适应证，以免机体防御能力下降；③各种导管和内窥镜检查要严加消毒，操作时应技术熟练，尽量减少创伤与出血。
2血液透析与DIC
根据尸解报告DIC以肾脏、皮肤、肺和睾丸受累最多。肾脏严重受损后可发生急性肾功能衰竭。临床上急性肾小管坏死、肾皮质坏死、溶血性尿素症及肾排斥反应常伴发弥漫性血管内凝血。实验证明将凝血酶与六氨基已酸同时注入静脉，可引起肾小球内微血栓形成，病程进展迅速可发展为急性肾功能衰竭，病理可见急性肾小管坏死及肾皮质坏死。同时由于肺和肝内也有微血栓形成，使门脉及肺动脉压升高，血液瘀积于微循环，回心血量和心排血量减少，血压下降而发生休克，休克又引起肾脏的进一步损害。
血液透析过程中要求血液在透析器和管路中流通畅快，以保证良好的透析疗效。应用肝素可以防止透析过程中凝血。常规血液透析采用体内肝素化法，常规肝素用量首剂按0.7-1.0mg/kg计算，以后每小时追加10mg，透析终止前1小时停用肝素，可使凝血时间维持在20-30分钟左右。当患者伴发急性肾功能衰竭和休克时，极易发生凝血，因此肝素用量及给药方法应根据病情、血小板数值、凝血时间和出血情况来决定。
2.1凡无明显出血而以凝血为主要表现者，需加大肝素用量。因血小板多、凝血时间短易发生凝血。透析过程中由于血粘稠而流动缓慢，静脉压升高，透析管壁及滤网壁可见多数白色的纤维附着物和(或)血液分层现象，为透析器凝血的先兆，此时应加大肝素用量。首剂按1.5mg/kg计算，以后每小时追加15mg。每小时测凝血时一次，使维持在30分钟左右。还可同时静脉滴注低分子右旋醣酐(分子量20000)500ml以改善微循环障碍。亦可静脉注入潘生丁200mg或应用尿激酶，每次1000-3000u。如透析管路及滤网中已被凝块堵塞，则应立即拆换滤网或管路，以保证血液透析顺利进行。
2.2凡以出血为主要表现者，需尽量减少肝素用量或采取体外肝素化法。肝素用量因人而异。①边缘肝素化法：适用于有轻度出血倾向者。首剂按0.4-0.5mg/kg计算，以后用肝素泵自动注射器由动脉管路持续注入肝素，每小时追加5mg，保证透析器内凝血时在30分钟左右。②小剂量肝素化法：适用于有明显出血倾向者。首剂按0.1-0.2mg/kg计算，以后每小时追加0.2mg，由动脉管路持续注入直至透析结束。③体外肝素化法：适用于出血较严重者。将血液引出体外立即肝素化，然后在进入透析器的静脉管路上不断注入鱼精蛋白以中和肝素。正常人每ml血液含0.3u，可使凝血埋单延长至60分钟，若血液流速为每分钟150ml，则每小时所需肝素量为150×60×30u=2700u来进行进一步的治疗。, 百拇医药(岑丽娟)