重度颅脑损伤术中急性脑膨出防治24例分析
【摘要】 目的 分析讨论重度颅脑损伤术中急性脑膨出的防治措施。方法 回顾性分析24例重度颅脑损伤术中急性脑膨出原因。结果 急性弥漫性脑肿胀6例、迟发血肿10例、重度肺挫伤肺水肿2例，腹腔内脏破裂2例、外伤性大面积脑梗死4例。结论 重度颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因有弥漫性脑肿胀、 颅内血肿、脑水肿等，提高术前认识，加强手术期的管理，时机的把握，正确手术方式的选择，对于不同的病因采取行对应的治疗措施，可以降低急性脑膨出的重残率及病死率
【关键词】 重型颅脑损伤；脑膨出；病因；防治
临床中将手术中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉淤滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象称为急性脑膨出。多由外伤引起，场出现在重度颅脑损伤术中，预后比较差、致残率、病死率很高，文献资料显示，重型颅脑损伤中急性脑膨出的病死率高达50%-70%[1-2]。对于重型颅脑损伤中急性脑膨出的诊治和预防是相当重要，我院2011年1月——2012年6月间的重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出24例，现做以下总结分析：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月——2012年6月重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出的患者24例，男15例，女9例，年龄13-68岁，受伤原因：交通事故伤13例，工地坠落伤4例，摔伤5例，钝器伤2例，受伤后就诊时间20分钟-150分钟。
1.2 意识及瞳孔反应 入院时均为昏迷状态，均有意识障碍，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6-8分9例，3-5分15例。双侧瞳孔散大者11例，一侧散大者13例。24例初次查CT均无对侧明显的脑挫裂伤或薄层血肿。
1.3 术前CT表现 术前均进行CT检查，硬膜下血肿13例，占54.1%；脑内血肿3例，占12.5%，硬膜外、硬膜下伴脑内血肿8例，占21.1%。术后立即复查头颅CT19例，均提示有原位或远隔部位继发性硬膜外、下及脑内血肿。
1.4 脑膨出病因 ①急性弥漫性脑肿胀6例；②迟发血肿10例；③重度肺挫伤肺水肿2例；④腹腔内脏破裂2例；⑤外伤性大面积脑梗死4例。
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1.5 方法 ①术前处理：保持患者通畅的呼吸道，最大可能的维持患者稳定的生命体征.②术中处理：做好探查可能出现迟发性血肿或血肿扩大部位的准备。③术后处理：如果条件允许术后尽量复查头颅CT，若颅内仍有明显占位效应血肿，仍需考虑继续手术处理。术后均送入监护病房监护、呼吸机辅助呼吸、静脉使用镇静剂、加强脱水、护脑、止血、抗炎等治疗。
2 结果
本组24例病人死亡10例，占41.7%；植物生存3例，占12.5%；中残3例，占12.5%；重残2例，占8.3%；良好6例，占25%。
3 讨论
引起术中急性脑膨出的原因较多，文献报道主要原因有迟发性颅内血肿、弥慢性脑肿胀[3]，本资料中急性弥漫性脑肿胀6例、迟发血肿10例，各占25%、41.6%，颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关[4]。急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的发生机制多认为是外伤后急性脑血管扩张，外力(尤其对旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致血管自动调节功能麻痹[5-6]。加强术前术中管理，提高手术操作技巧，可以有效预防脑膨出的发生，术前应尽一切可能恢复血管中枢的自主调节功能，否则仓促手术将导致病情迅速恶化，往往发生难以控制的恶性脑膨出。认真做好围手术期管理，神经外科的麻醉要点是要避免发生或加重脑损害，保持合适的脑血流，维持正常的颅内压及预防脑水肿是最关键的。术中如果患者体位不当、呼吸道不畅、缺氧、CO2蓄积、输液过量、麻醉药物的不良反应或颅内出血等均可造成脑水肿、脑肿胀，颅内压的突然增加可导致急性脑膨出。手术操作要最大程度地减少对脑组织的侵扰，保护重要脑区和脑功能，保护重要的脑血管，最大程度地清除颅内血肿和清除蛛网膜下隙出血，最大程度地降低颅内压，改善脑血流和脑灌注，从而达到最佳手术结果[7]。
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综上所述，不同原因引起的急性脑膨出，要采取相对的措施，以降低致死致残率，提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 林宁，梁维邦，倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(3)：133.
[2] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：40-43.
[3] 徐伦山，徐民辉，陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结[J].创伤外科杂志，2008，10(1)：6-8.
[4] McLeod A.Traumatic injuries to the head and spine 1：mechanisms of injury[J].Br J Nurs，2004，13(16)：940-947.
[5] 马延斌，朱志安，张红，等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(6)：376-377.
[6] 陈志斌，陈芝坛.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例分析[J].临床军医杂志，2004，32(2)：114-115.
[7] 江基尧.努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(9)：385-386., 百拇医药(刘文革)
【关键词】 重型颅脑损伤；脑膨出；病因；防治
临床中将手术中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉淤滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象称为急性脑膨出。多由外伤引起，场出现在重度颅脑损伤术中，预后比较差、致残率、病死率很高，文献资料显示，重型颅脑损伤中急性脑膨出的病死率高达50%-70%[1-2]。对于重型颅脑损伤中急性脑膨出的诊治和预防是相当重要，我院2011年1月——2012年6月间的重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出24例，现做以下总结分析：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月——2012年6月重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出的患者24例，男15例，女9例，年龄13-68岁，受伤原因：交通事故伤13例，工地坠落伤4例，摔伤5例，钝器伤2例，受伤后就诊时间20分钟-150分钟。
1.2 意识及瞳孔反应 入院时均为昏迷状态，均有意识障碍，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6-8分9例，3-5分15例。双侧瞳孔散大者11例，一侧散大者13例。24例初次查CT均无对侧明显的脑挫裂伤或薄层血肿。
1.3 术前CT表现 术前均进行CT检查，硬膜下血肿13例，占54.1%；脑内血肿3例，占12.5%，硬膜外、硬膜下伴脑内血肿8例，占21.1%。术后立即复查头颅CT19例，均提示有原位或远隔部位继发性硬膜外、下及脑内血肿。
1.4 脑膨出病因 ①急性弥漫性脑肿胀6例；②迟发血肿10例；③重度肺挫伤肺水肿2例；④腹腔内脏破裂2例；⑤外伤性大面积脑梗死4例。
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1.5 方法 ①术前处理：保持患者通畅的呼吸道，最大可能的维持患者稳定的生命体征.②术中处理：做好探查可能出现迟发性血肿或血肿扩大部位的准备。③术后处理：如果条件允许术后尽量复查头颅CT，若颅内仍有明显占位效应血肿，仍需考虑继续手术处理。术后均送入监护病房监护、呼吸机辅助呼吸、静脉使用镇静剂、加强脱水、护脑、止血、抗炎等治疗。
2 结果
本组24例病人死亡10例，占41.7%；植物生存3例，占12.5%；中残3例，占12.5%；重残2例，占8.3%；良好6例，占25%。
3 讨论
引起术中急性脑膨出的原因较多，文献报道主要原因有迟发性颅内血肿、弥慢性脑肿胀[3]，本资料中急性弥漫性脑肿胀6例、迟发血肿10例，各占25%、41.6%，颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关[4]。急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的发生机制多认为是外伤后急性脑血管扩张，外力(尤其对旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致血管自动调节功能麻痹[5-6]。加强术前术中管理，提高手术操作技巧，可以有效预防脑膨出的发生，术前应尽一切可能恢复血管中枢的自主调节功能，否则仓促手术将导致病情迅速恶化，往往发生难以控制的恶性脑膨出。认真做好围手术期管理，神经外科的麻醉要点是要避免发生或加重脑损害，保持合适的脑血流，维持正常的颅内压及预防脑水肿是最关键的。术中如果患者体位不当、呼吸道不畅、缺氧、CO2蓄积、输液过量、麻醉药物的不良反应或颅内出血等均可造成脑水肿、脑肿胀，颅内压的突然增加可导致急性脑膨出。手术操作要最大程度地减少对脑组织的侵扰，保护重要脑区和脑功能，保护重要的脑血管，最大程度地清除颅内血肿和清除蛛网膜下隙出血，最大程度地降低颅内压，改善脑血流和脑灌注，从而达到最佳手术结果[7]。
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综上所述，不同原因引起的急性脑膨出，要采取相对的措施，以降低致死致残率，提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 林宁，梁维邦，倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(3)：133.
[2] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：40-43.
[3] 徐伦山，徐民辉，陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结[J].创伤外科杂志，2008，10(1)：6-8.
[4] McLeod A.Traumatic injuries to the head and spine 1：mechanisms of injury[J].Br J Nurs，2004，13(16)：940-947.
[5] 马延斌，朱志安，张红，等.弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(6)：376-377.
[6] 陈志斌，陈芝坛.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例分析[J].临床军医杂志，2004，32(2)：114-115.
[7] 江基尧.努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(9)：385-386., 百拇医药(刘文革)