手术纱布部分显影丝线意外脱落的启示
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【关键词】纱布；显影丝线；脱落；启示
显影纱布的显影丝线在X光下能够清晰显影，可为医护人员快速准确地诊断手术纱布是否遗留在病人体内提供可靠的检测手段和方法。因此，很多医院手术室使用显影纱布替代了普通纱布。但某医院发生一例纱布部分显影丝线脱落遗留在病人腹腔内的手术意外。
1临床资料
近日，某医院外科为急性胆囊炎胆石症病人行胆囊切除胆总管切开取石T型管引流手术，术中器械物品清点无误，手术完成顺利，术后第7天病人伤口愈合良好，为病人拆除缝线，术后第八天病人出院。术后第三周为病人拔除T型引流管时行X光线复查，发现病人腹腔内有一2cm左右不规则的线型阴影，考虑为显影丝线的一部分脱落，当时病人未诉不适，查体无阳性体征，未做处理，嘱患者随诊。
2原因分析
2.1为减少成本消耗，科室订购了价格相对便宜的产品，显影纱布制作不规范，纱布的显影线过长，暴露于纱布边缘外，留下事故隐患。
2.2参加手术的医护人员缺乏经验，对纱布的显影丝线规格、拉力大小认识不够。
3预防措施
3.1防微杜渐，引以为戒惊闻这一意外后，我们马上检查我科正在使用的显影纱布，发现也有一小部分纱布的显影线长于纱布，而露出纱布边缘 ......
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