腹腔镜疝修补TEP、TAPP、IPOM术的手术方式及优缺点
【摘要】目的为了进一步研究腹腔腹膜前补片修补术，完全腹膜外补片修补术，腹腔内补片植入术，三种手术方式的操作以及优缺点，为患者提供更佳的治疗方式。方法笔者收集了大量腹腔镜疝修补TEP、TAPP、IPOM术患者的临床研究。结果IPOM易学、简单，应用在腹股沟疝比较容易出现并发症。TEP手术操作方式与TAPP手术操作基本相同，这两种手术方式在腹腔镜修补腹腔镜腹股沟疝手术的术后并发症、住院时间以及复发率等几个方面没有显出的差异性。结论需要结合患者的具体情况以及主治医师的特点，选择合适的手术方式。
【关键词】腹腔腹膜前补片修补术；完全腹膜外补片修补术；腹腔内补片植入术
早在1982年腹股沟疝囊结扎术报道以来，腹腔镜疝修补术就逐渐在临床上应用开来。随着医学的不断进步，腹腔镜技术也不断发展和成熟，比如说，多种疝治疗仪器的研究、医师操作水平的不断提高、各种补片的研究开发，大大促进了腹腔镜疝修补术的飞速发展。近年来，腹腔镜技术已经被广泛的应用到食管裂孔疝、切口疝以及腹股沟疝等修补中来。
1腹腔内补片植入手术
腹腔内补片植入手术(IPOM)这种手术方式是在腹腔镜可视环境下，在腹壁疝缺损位置覆盖并固定补片，不做腹膜分离。这种手术主要适用于切口疝的治疗，应用在腹股沟疝在医学界存在争议。主要是因为：第一，腹腔黏连，直接在腹腔内植入聚丙烯补片，会导致肠管与补片直接接触，手术之后会发生肠梗塞、肠粘连的可能。第二，补片移位，因为不切开腹膜、不暴露腱膜或腹横筋膜等比较牢固的层，只是简单地使用钉枪固定腹膜，患者脂肪层不同、钉子长度有限，这些因素都会引发补片松动。第三，补片的费用也相对较高。现阶段使用的补片价格非常高，有两个不同的面，粗糙一面放置在腹壁上，较为光滑的一面朝向肠道，可以预防发生肠粘连。这种手术显著的优势就是易学、简单，操作步骤分为三步：第一，进入腹腔之后成功建立气腹。第二，将切口周围粘连切除。第三，植入补片，固定补片，修补缺损。
2腹腔腹膜前补片修补术
腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)，这种手术方式适用于多种形式的腹股沟疝，比如说，股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝、复发疝的治疗更有优势。这种手术是在腹腔镜的可视环境中，将腹膜打开，从后径进入患者腹膜前间隙，将耻骨肌孔结构解剖出来，使用大补片将耻骨肌孔覆盖，补片超过缺损部位3cm-5cm，将补片与联合肌腱、腹直肌、耻骨结节、耻骨梳韧带固定，将切开的腹膜缝合或订合关闭，腹膜化完成。因为补片位于腹膜前部位，不会直接与肠管接触，因此，可以选用价格相对较低的聚丙烯补片，大大降低了患者的医疗费用。很多专家比较喜欢选择3-0吸收线进行腹膜缝合，不仅可以避免了B字钉枪缝合欠牢固的不足，还可以相对降低患者费用，比较符合现阶段降低医疗费用的形势要求。腹腔腹膜前补片修补术之后，复发疝气的几率为0.8%-2.6%，其主要的并发症为：第一，阴囊气肿，轻微症状一般在6小时左右自行消失。第二，血清肿，血清肿的发生率约是4.1%-7.2%，比较小的血清肿一般能够自行消失，比较大的血清肿可以通过穿刺、抽吸的方式治愈。第三，神经感觉异常。如果是暂时性的神经异常感觉，也就是疼痛感出现，这可能与手术过程中皮神经挫伤有关，术后3周左右自行缓解。慢性持续性神经痛处理起来比较麻烦，有的时候需要再次进行手术治疗，预防发生的关键就在于尽可能的少用B钉枪。
3完全腹膜外补片修补术
完全腹膜外补片修补术(TEP)这类手术方式适用于多种形式的腹股沟疝，比如说，股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝、复发疝的治疗更有优势。这种手术的进行不进入患者腹腔，紧贴患者腹直肌后鞘，将腹膜前间隙解剖分离出来，成功进入腹膜前间隙之后，手术操作方式与TAPP手术操作基本相同，这两种手术方式在腹腔镜修补腹腔镜腹股沟疝手术的术后并发症、住院时间以及复发率等几个方面没有显出的差异性。笔者认为，因为TEP手术方式不进入患者腹腔，也就避免了腹膜缝合，手术时间相对更短，对患者的创伤更小。TAPP手术通常情况下解剖清晰，而且标志结构学清楚，比较易学。在早期TEP手术开展的时候，由于解剖面的层次不清，比较难学，这种技术掌握熟练之后，更多的医师会选择这种手术方式。在进行TEP手术过程中，如果遇到困难或者穿刺不小心进入患者腹腔，就可以及时的转化成TAPP手术方式。在进行TEP手术过程中，一定要使用足够大的补片，对于是否需要牢固的订合，现在依然存在着争论，相关研究资料证实，两种情况下，疝气再次复发的几率，还需要进行大量的病例研究。
参考文献
[1]王存川，张松柏，陈望，等.腹腔镜疝修补手术222例经验[J].中国普外基础与临床杂志，2010，12(6)：551-553.
[2]王军，周权，周欣.腹腔镜下4qL腹股沟疝的诊治进展[J].中华实用外科杂志，2012，27(6)：322-324.
[3]李健文，郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用与评价[J].中国实用外科杂志，2011，25(10)：602-604., 百拇医药(杨文辉 胡扬喜)
【关键词】腹腔腹膜前补片修补术；完全腹膜外补片修补术；腹腔内补片植入术
早在1982年腹股沟疝囊结扎术报道以来，腹腔镜疝修补术就逐渐在临床上应用开来。随着医学的不断进步，腹腔镜技术也不断发展和成熟，比如说，多种疝治疗仪器的研究、医师操作水平的不断提高、各种补片的研究开发，大大促进了腹腔镜疝修补术的飞速发展。近年来，腹腔镜技术已经被广泛的应用到食管裂孔疝、切口疝以及腹股沟疝等修补中来。
1腹腔内补片植入手术
腹腔内补片植入手术(IPOM)这种手术方式是在腹腔镜可视环境下，在腹壁疝缺损位置覆盖并固定补片，不做腹膜分离。这种手术主要适用于切口疝的治疗，应用在腹股沟疝在医学界存在争议。主要是因为：第一，腹腔黏连，直接在腹腔内植入聚丙烯补片，会导致肠管与补片直接接触，手术之后会发生肠梗塞、肠粘连的可能。第二，补片移位，因为不切开腹膜、不暴露腱膜或腹横筋膜等比较牢固的层，只是简单地使用钉枪固定腹膜，患者脂肪层不同、钉子长度有限，这些因素都会引发补片松动。第三，补片的费用也相对较高。现阶段使用的补片价格非常高，有两个不同的面，粗糙一面放置在腹壁上，较为光滑的一面朝向肠道，可以预防发生肠粘连。这种手术显著的优势就是易学、简单，操作步骤分为三步：第一，进入腹腔之后成功建立气腹。第二，将切口周围粘连切除。第三，植入补片，固定补片，修补缺损。
2腹腔腹膜前补片修补术
腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)，这种手术方式适用于多种形式的腹股沟疝，比如说，股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝、复发疝的治疗更有优势。这种手术是在腹腔镜的可视环境中，将腹膜打开，从后径进入患者腹膜前间隙，将耻骨肌孔结构解剖出来，使用大补片将耻骨肌孔覆盖，补片超过缺损部位3cm-5cm，将补片与联合肌腱、腹直肌、耻骨结节、耻骨梳韧带固定，将切开的腹膜缝合或订合关闭，腹膜化完成。因为补片位于腹膜前部位，不会直接与肠管接触，因此，可以选用价格相对较低的聚丙烯补片，大大降低了患者的医疗费用。很多专家比较喜欢选择3-0吸收线进行腹膜缝合，不仅可以避免了B字钉枪缝合欠牢固的不足，还可以相对降低患者费用，比较符合现阶段降低医疗费用的形势要求。腹腔腹膜前补片修补术之后，复发疝气的几率为0.8%-2.6%，其主要的并发症为：第一，阴囊气肿，轻微症状一般在6小时左右自行消失。第二，血清肿，血清肿的发生率约是4.1%-7.2%，比较小的血清肿一般能够自行消失，比较大的血清肿可以通过穿刺、抽吸的方式治愈。第三，神经感觉异常。如果是暂时性的神经异常感觉，也就是疼痛感出现，这可能与手术过程中皮神经挫伤有关，术后3周左右自行缓解。慢性持续性神经痛处理起来比较麻烦，有的时候需要再次进行手术治疗，预防发生的关键就在于尽可能的少用B钉枪。
3完全腹膜外补片修补术
完全腹膜外补片修补术(TEP)这类手术方式适用于多种形式的腹股沟疝，比如说，股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝、复发疝的治疗更有优势。这种手术的进行不进入患者腹腔，紧贴患者腹直肌后鞘，将腹膜前间隙解剖分离出来，成功进入腹膜前间隙之后，手术操作方式与TAPP手术操作基本相同，这两种手术方式在腹腔镜修补腹腔镜腹股沟疝手术的术后并发症、住院时间以及复发率等几个方面没有显出的差异性。笔者认为，因为TEP手术方式不进入患者腹腔，也就避免了腹膜缝合，手术时间相对更短，对患者的创伤更小。TAPP手术通常情况下解剖清晰，而且标志结构学清楚，比较易学。在早期TEP手术开展的时候，由于解剖面的层次不清，比较难学，这种技术掌握熟练之后，更多的医师会选择这种手术方式。在进行TEP手术过程中，如果遇到困难或者穿刺不小心进入患者腹腔，就可以及时的转化成TAPP手术方式。在进行TEP手术过程中，一定要使用足够大的补片，对于是否需要牢固的订合，现在依然存在着争论，相关研究资料证实，两种情况下，疝气再次复发的几率，还需要进行大量的病例研究。
参考文献
[1]王存川，张松柏，陈望，等.腹腔镜疝修补手术222例经验[J].中国普外基础与临床杂志，2010，12(6)：551-553.
[2]王军，周权，周欣.腹腔镜下4qL腹股沟疝的诊治进展[J].中华实用外科杂志，2012，27(6)：322-324.
[3]李健文，郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用与评价[J].中国实用外科杂志，2011，25(10)：602-604., 百拇医药(杨文辉 胡扬喜)