腹腔镜在胃肠穿孔治疗中的应用体会(1)
【摘要】目的探讨腹腔镜在胃肠穿孔患者治疗中的应用。方法回顾性分析2009年1月——2013年2月治疗的38例胃肠穿孔病例，其中35例胃、十二指肠穿孔采用腹腔镜下全层缝合，加盖大网膜结扎固定；3例小肠穿孔在腹腔镜下双层缝合。结果35例胃、十二指肠穿孔及3例小肠穿孔在腹腔镜下完成修补术。手术时间38-80min，平均51min，2-4d进流质，5-8d出院，无并发症发生。结论腹腔镜治疗胃肠穿孔创伤小、脏器干扰小、腹腔冲洗彻底、恢复快、疗效满意、值得推广。
【关键词】胃穿孔；肠穿孔；腹腔镜
回顾我院2009年1月——2013年2月利用腹腔镜治疗胃及小肠穿孔38例，疗效满意，具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共38例，男性23例，女性15例。年龄16-73岁，平均55岁。十二指肠球部前壁穿孔24例，胃窦部穿孔11例，小肠穿孔3例。胃、十二指肠均为消化性溃疡穿孔，3例小肠穿孔为闭合性腹外伤所致。本组病例入院时专科检查均有典型腹膜炎体征，术前腹部X线检查膈下见游离气体30例，阳性率78.9%(3038。行下腹部穿刺，均抽出淡黄色渗液，涂片见大量脓细胞。血常规白细胞总数及中性粒细胞比例均有不同程度升高。发病至手术时间1-24h，平均12h；穿孔直径为0.2-1.0cm，平均0.6cm。病例选择标准：①具有传统开腹探查手术指征，生命体征平稳，能耐受全麻及腹腔镜手术；②无较大腹部手术史；③发病至手术时间不超过24h(传统观念认为手术时间不超过12h，但近年来随着手术医师技术水平提高发病至手术时间相应延长，同时中转开腹亦很简单。排除发病时间>24h，病情严重病人体质差，伴有感染性休克者。
1.2方法全麻，平卧位或“大”字体位。主刀站立于患者的右侧或两腿之间。脐缘建立气腹，压力12-14mmHg(1mmHg=01133kPa，高龄和肺功能不佳者可降至10mmHg，脐旁置入10mmtrocar，置入腹腔镜。腹腔镜直视下探查腹腔，寻找病变部位。对可疑恶性穿孔，术中快速冰冻切片病理检查。根据探查结果决定其余trocar的位置及大小。胃十二指肠穿孔在腹腔镜下3-0、4-0可吸收线沿胃十二指肠纵轴行全层间断缝合2、3针，大网膜加盖结扎固定。大量生理盐水充分冲洗腹腔，分别于近穿孔处及盆腔各置一根引流管于邻近戳孔或侧腹壁引出。3例小肠破裂口较小，约0.3-0.8cm，腹腔镜下4-0可吸收线间断双层缝合。若小肠破裂口较大需行肠切除者，可于邻近腹壁开一2.5-3.0cm切口将此段小肠拉出体外吻合后再放入腹腔。此类手术亦比传统开腹手术创伤小、恢复快。术后常规抗炎、胃肠减压、禁食、营养支持等治疗，胃肠功能恢复后，2-4d拔除胃管、进食，下腹部引流管术后24h拔除，近穿孔处腹腔引流管拔除时间2-5d，平均3d，5-8d出院。35例消化性溃疡病人术后正规抗溃疡治疗。
2结果
35例十二指肠球部和胃窦部溃疡穿孔经腹腔镜修补术手术时间为38-70min，平均48min；术中出血量10-25ml，平均15ml；术后24h内离床活动，18-72h胃肠功能恢复，2-3d停胃肠减压，进流质饮食，腹腔引流管待进食后无渗出液后拔除，拔除时间2-5d，平均3d，术后住院5-7d，平均6d。3例小肠穿孔手术时间40-80min，平均60min；术中出血量15-30ml，平均22ml；均于72h内胃肠功能恢复，停胃肠减压、停引流管、进流质饮食；术后住院6-8d，平均7d。术后恢复顺利无修补孔渗漏、无切口感染、腹腔感染及脓肿形成，无肠梗阻等并发症。38例随访6-12个月，平均9个月，无溃疡复发；无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。
3讨论
腹腔镜不仅在腹部外科的治疗上有应用价值，而且在腹部外科很多疾病的诊断上都可起到关键作用。对于没有明显溃疡病病史、辅助检查不典型的胃、十二指肠穿孔患者术前诊断一直是临床医师面临的一个难题，手术切口更加难以选择。腹腔镜视野清晰，角度可调，为术者提供一个上至膈下、下达盆腔的视野[1]，同时气腹增加了腹腔间隙，可清楚了解膈下、腹腔、盆腔病变情况，避免常规开腹手术时因腹肌紧张而造成的寻找与暴露病变部位的困难，尤其是能够避免错误选择切口。
3.1胃肠穿孔的诊断患者往往有溃疡或外伤病史，临床表现较典型，主要为突发性上腹部剧烈疼痛，疼痛如刀割样，时有烧灼感，疼痛从上腹部开始，进而可以弥散至全腹；或外伤后腹疼进而可以弥散至全腹。往往出现典型的腹膜炎，表现“板状腹”，移动性浊音(+，相对肝浊音界消失或缩小，肠鸣音消失或减弱，80%立位腹部X线平片发现膈下游离气体。未能发现膈下游离气体原因：①发病时间短，腹腔内气体少，不易发现；②穿孔小，胃内容物将穿孔处堵塞，进入腹腔的气体少；③空腹穿孔；④病程过长，游离气体消失。此类患者，可进一步行腹部穿刺或B超检查以进一步明确诊断。如果仍无法明确诊断可通过腹腔镜手术术中明确诊断。
3.2腹腔镜手术治疗胃肠穿孔适应证和禁忌证
3.2.1適应证①有腹痛或腹部外伤病史且有压痛、肌紧张、白细胞升高等开腹手术指征。②生命体征尚平稳，能够耐受全麻。③无腹腔镜应用禁忌证。
3.2.2禁忌证①不能明确的腹痛和腹部体征，如无法排除腹型过敏性紫癜、腹型糖尿病酮症酸中毒、腹主动脉夹层瘤及心肌梗塞者等。②生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者。③合并严重酸中毒者。(对合并轻、中度酸中毒的患者，应于积极纠正，避免在腹腔镜术中因CO2吸收加重酸中毒[2]。
3.3操作要点腹腔镜下的缝合问题是开展腔镜手术的一大难题，制约了腔镜手术的推广。想拥有熟练的镜下缝合打结技术，必须要求术者拥有良好的镜下感觉及平时的反复磨练。具体操作是：清晰暴露穿孔处，清理周围的组织，选择胃肠管纵轴方向进针，全层缝合。进针要稳、准，无侧向运动，拔针要顺应缝针弧度，不能有横向损伤；器械打结以外科结为宜，要松紧适宜，先用4-0可吸收线横向全层间隔缝合2-3针，逐一打结，闭合穿孔，暂不剪断缝线，取一游离大网膜在助手的牵拉下覆盖在穿孔处，术者逐一打结固定。如果穿孔较大，瘢痕多，又难以将孔洞封闭，可将带蒂大网膜塞入孔内固定于肠壁或胃壁，缝合结扎时无须强求将穿孔闭紧，以免撕裂穿孔周围水肿组织[3]造成组织切割修补失败。缝合时应避免缝合到后壁造成狭窄，可用电钩帮忙[4]，将电钩插入穿孔处，通过提拉及左右摆动扩大操作空间，使缝合变得简单，又可有效避免缝合后壁。若是胃溃疡，常规取活检，避免漏诊胃癌，若术中高度怀疑胃癌，结合病人情况可转开腹手术。, 百拇医药(李宇 杨珂)
【关键词】胃穿孔；肠穿孔；腹腔镜
回顾我院2009年1月——2013年2月利用腹腔镜治疗胃及小肠穿孔38例，疗效满意，具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共38例，男性23例，女性15例。年龄16-73岁，平均55岁。十二指肠球部前壁穿孔24例，胃窦部穿孔11例，小肠穿孔3例。胃、十二指肠均为消化性溃疡穿孔，3例小肠穿孔为闭合性腹外伤所致。本组病例入院时专科检查均有典型腹膜炎体征，术前腹部X线检查膈下见游离气体30例，阳性率78.9%(3038。行下腹部穿刺，均抽出淡黄色渗液，涂片见大量脓细胞。血常规白细胞总数及中性粒细胞比例均有不同程度升高。发病至手术时间1-24h，平均12h；穿孔直径为0.2-1.0cm，平均0.6cm。病例选择标准：①具有传统开腹探查手术指征，生命体征平稳，能耐受全麻及腹腔镜手术；②无较大腹部手术史；③发病至手术时间不超过24h(传统观念认为手术时间不超过12h，但近年来随着手术医师技术水平提高发病至手术时间相应延长，同时中转开腹亦很简单。排除发病时间>24h，病情严重病人体质差，伴有感染性休克者。
1.2方法全麻，平卧位或“大”字体位。主刀站立于患者的右侧或两腿之间。脐缘建立气腹，压力12-14mmHg(1mmHg=01133kPa，高龄和肺功能不佳者可降至10mmHg，脐旁置入10mmtrocar，置入腹腔镜。腹腔镜直视下探查腹腔，寻找病变部位。对可疑恶性穿孔，术中快速冰冻切片病理检查。根据探查结果决定其余trocar的位置及大小。胃十二指肠穿孔在腹腔镜下3-0、4-0可吸收线沿胃十二指肠纵轴行全层间断缝合2、3针，大网膜加盖结扎固定。大量生理盐水充分冲洗腹腔，分别于近穿孔处及盆腔各置一根引流管于邻近戳孔或侧腹壁引出。3例小肠破裂口较小，约0.3-0.8cm，腹腔镜下4-0可吸收线间断双层缝合。若小肠破裂口较大需行肠切除者，可于邻近腹壁开一2.5-3.0cm切口将此段小肠拉出体外吻合后再放入腹腔。此类手术亦比传统开腹手术创伤小、恢复快。术后常规抗炎、胃肠减压、禁食、营养支持等治疗，胃肠功能恢复后，2-4d拔除胃管、进食，下腹部引流管术后24h拔除，近穿孔处腹腔引流管拔除时间2-5d，平均3d，5-8d出院。35例消化性溃疡病人术后正规抗溃疡治疗。
2结果
35例十二指肠球部和胃窦部溃疡穿孔经腹腔镜修补术手术时间为38-70min，平均48min；术中出血量10-25ml，平均15ml；术后24h内离床活动，18-72h胃肠功能恢复，2-3d停胃肠减压，进流质饮食，腹腔引流管待进食后无渗出液后拔除，拔除时间2-5d，平均3d，术后住院5-7d，平均6d。3例小肠穿孔手术时间40-80min，平均60min；术中出血量15-30ml，平均22ml；均于72h内胃肠功能恢复，停胃肠减压、停引流管、进流质饮食；术后住院6-8d，平均7d。术后恢复顺利无修补孔渗漏、无切口感染、腹腔感染及脓肿形成，无肠梗阻等并发症。38例随访6-12个月，平均9个月，无溃疡复发；无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。
3讨论
腹腔镜不仅在腹部外科的治疗上有应用价值，而且在腹部外科很多疾病的诊断上都可起到关键作用。对于没有明显溃疡病病史、辅助检查不典型的胃、十二指肠穿孔患者术前诊断一直是临床医师面临的一个难题，手术切口更加难以选择。腹腔镜视野清晰，角度可调，为术者提供一个上至膈下、下达盆腔的视野[1]，同时气腹增加了腹腔间隙，可清楚了解膈下、腹腔、盆腔病变情况，避免常规开腹手术时因腹肌紧张而造成的寻找与暴露病变部位的困难，尤其是能够避免错误选择切口。
3.1胃肠穿孔的诊断患者往往有溃疡或外伤病史，临床表现较典型，主要为突发性上腹部剧烈疼痛，疼痛如刀割样，时有烧灼感，疼痛从上腹部开始，进而可以弥散至全腹；或外伤后腹疼进而可以弥散至全腹。往往出现典型的腹膜炎，表现“板状腹”，移动性浊音(+，相对肝浊音界消失或缩小，肠鸣音消失或减弱，80%立位腹部X线平片发现膈下游离气体。未能发现膈下游离气体原因：①发病时间短，腹腔内气体少，不易发现；②穿孔小，胃内容物将穿孔处堵塞，进入腹腔的气体少；③空腹穿孔；④病程过长，游离气体消失。此类患者，可进一步行腹部穿刺或B超检查以进一步明确诊断。如果仍无法明确诊断可通过腹腔镜手术术中明确诊断。
3.2腹腔镜手术治疗胃肠穿孔适应证和禁忌证
3.2.1適应证①有腹痛或腹部外伤病史且有压痛、肌紧张、白细胞升高等开腹手术指征。②生命体征尚平稳，能够耐受全麻。③无腹腔镜应用禁忌证。
3.2.2禁忌证①不能明确的腹痛和腹部体征，如无法排除腹型过敏性紫癜、腹型糖尿病酮症酸中毒、腹主动脉夹层瘤及心肌梗塞者等。②生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者。③合并严重酸中毒者。(对合并轻、中度酸中毒的患者，应于积极纠正，避免在腹腔镜术中因CO2吸收加重酸中毒[2]。
3.3操作要点腹腔镜下的缝合问题是开展腔镜手术的一大难题，制约了腔镜手术的推广。想拥有熟练的镜下缝合打结技术，必须要求术者拥有良好的镜下感觉及平时的反复磨练。具体操作是：清晰暴露穿孔处，清理周围的组织，选择胃肠管纵轴方向进针，全层缝合。进针要稳、准，无侧向运动，拔针要顺应缝针弧度，不能有横向损伤；器械打结以外科结为宜，要松紧适宜，先用4-0可吸收线横向全层间隔缝合2-3针，逐一打结，闭合穿孔，暂不剪断缝线，取一游离大网膜在助手的牵拉下覆盖在穿孔处，术者逐一打结固定。如果穿孔较大，瘢痕多，又难以将孔洞封闭，可将带蒂大网膜塞入孔内固定于肠壁或胃壁，缝合结扎时无须强求将穿孔闭紧，以免撕裂穿孔周围水肿组织[3]造成组织切割修补失败。缝合时应避免缝合到后壁造成狭窄，可用电钩帮忙[4]，将电钩插入穿孔处，通过提拉及左右摆动扩大操作空间，使缝合变得简单，又可有效避免缝合后壁。若是胃溃疡，常规取活检，避免漏诊胃癌，若术中高度怀疑胃癌，结合病人情况可转开腹手术。, 百拇医药(李宇 杨珂)