宫腔镜联合腹腔镜在多发性子宫肌瘤手术治疗中的应用
【摘要】目的探讨联合应用宫腔镜和腹腔镜治疗多发性子宫肌瘤的临床效果。方法将76例多发性子宫肌瘤患者随机分为联合组26例、腹腔镜组25例和宫腔镜组25例，分别采用宫腔镜联合腹腔镜、单纯腹腔镜和单纯宫腔镜手术剥除治疗，术后评价手术情况和效果。结果联合组平均肿瘤剥除数量明显高于腹腔镜组和宫腔镜组，手术时间明显长于另两组，术后排气时间明显短于宫腔镜组，复发率明显低于腹腔镜组和宫腔镜组(P<0.05。结论联合应用腹腔镜和宫腔镜治疗多发性子宫肌瘤剥除肌瘤数量多、疗效和预后佳，但临床术式的选择还应综合子宫肌瘤数量、部位、大小、患者需求和个人意愿等。
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；多发性子宫肌瘤；手术治疗
手术治疗子宫肌瘤已经成为临床的主要手段，随着微创技术和腔镜技术的深入发展，经腹壁穿刺入腹腔镜和经阴道入宫腔镜行手术切除肌瘤均已获得较好的治疗效果[1]。多发性子宫肌瘤具有特殊性，由于瘤体可能分布在子宫的任何部位，具有分散性，易在剥除手术过程中漏切，造成术后的复发和二次手术[2]。本文探讨了联合应用宫腔镜和腹腔镜治疗多发性子宫肌瘤的临床效果。
1资料与方法
1.1临床资料选取妇科2010年1月至2012年8月间多发性子宫肌瘤患者76例作为研究对象，年龄最低23岁，最高46岁，平均(34.5±5.6岁；孕次0-3次，平均(1.1±0.3次；已婚35例，未婚21例；月经量增多者25例，有剖宫产史患者7例，宫腔变形患者12例。所有患者均行超声检测，并参照《妇产科学》中相关标准确诊[3]。肌瘤数量2-5个，平均(3.1±0.8个；肌瘤最大径1-16cm，平均(8.2±2.3cm。排除存在手术禁忌证患者和未签署知情同意书患者。将76例多发性子宫肌瘤患者随机分为联合组26例、腹腔镜组25例和宫腔镜组25例，三组间年龄、孕次、婚否、肌瘤大小、数量、不良症状等无统计学差异(P>0.05，具有可比性。
1.2方法所有患者术前均经超声检测明确肌瘤数量、位置、大小、周围组织结构等，制定相应的手术方案。选取患者月经干净后卵泡期实施手术治疗。术前全身麻醉，术中持续监测心电和血氧饱和度等。
联合组联合应用宫腔镜和腹腔镜治疗：患者取膀胱截石位，扩张阴道并置入举宫器，调整子宫位置便于手术操作。常规腹壁穿刺，分别置入腹腔镜和手术器械，明确肌瘤的具体位置、大小、形状等，移开肠管和粘连组织，逐一行肌瘤剥除，切除过程中电凝止血。如肌瘤在浆膜下，则直接使用双极电钳将蒂部钳凝，再从蒂部将肌瘤剥除；如肌瘤监控浆膜，可应用单级电钩切开浆膜层，将肌瘤剥除。剥除的较大肌瘤直接于腹腔内纳碎取出。随后暴露充分宫底，置入宫腔镜。利用环形电极将粘膜下与壁间内突的子宫肌瘤首先剥除。对有蒂且蒂部暴露于术野的肌瘤，直接于蒂部剥离；无法直接暴露蒂部的肌瘤，先经肌瘤两侧向中央部位切除以形成人工蒂部，再扭转摘除肌瘤；对无蒂肌瘤，则采用逐层剥除的方法。肌瘤剥除过程中注意明确肌瘤与包膜的界限。必要情况下可应用缩宫素将部分肌壁内的肌瘤组织挤向宫腔，以便于进行手术剥除。
腹腔镜组单纯采用腹腔镜手术治疗，方法与联合组中腹腔镜操作相同。
宫腔镜组单纯采用宫腔镜手术治疗，方法与联合组中经阴式子宫切除操作相同。
1.3观察指标患者均详细观察和记录手术情况及术后情况。手术情况包括术中出血量、肿瘤剥除数量、手术时间；术后情况包括患者术后排气时间、住院时间和复发情况。
1.4统计学处理统计学数据采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，认为P<0.05时数据间具有统计学意义。
2结果
2.1手术情况三组患者手术情况，见表1。联合组平均肿瘤剥除数量明显高于腹腔镜组和宫腔镜组(t=11.482，18.433，手术时间明显长于另两组(t=2.130，11.700，数据经统计学比较具有统计学差异(P<0.05。
3讨论
目前对于发生出血、邻近器官压迫感等存在临床不良症状的子宫肌瘤患者多采用手术剥除肌瘤的方法进行治疗。腹腔镜手术和经阴道宫腔镜手术是目前手术治疗的两种常见术式，也有报道证实其具有较好的疗效[4-5]。阴式宫腔镜手术的优势在于可通过自然腔道入路实施手术，创伤小、患者腹壁无切口、对腹腔内脏器的干扰和损伤小、术后并发症少、住院时间短等特点，其不足在于治疗具有局限性，术中术野范围小，易遗漏肌瘤和止血不彻底，较适用于单发性子宫肌瘤或肌瘤位置较为集中的患者。腹腔镜手术的治疗优点在于具有微创性、术野范围广、术中操作便捷、止血彻底、肌瘤剥除量较多等，其不足在于仅适用于浆膜下以及表浅肌壁间的肌瘤。
腹腔镜联合宫腔镜治疗结合了两种术式的特点，尤其对多发性子宫肌瘤且肌瘤分散范围较广的患者有更佳的治疗优势[6]。多发性子宫肌瘤病情复杂，发生部位比较多变，且数量不确定，尽管有超声指导，但仍具有偏差性而影响剥除的全面性。在本组研究中，联合组肌瘤剥除数量明显多于腹腔镜组和宫腔镜组，提示联合应用腹腔镜和宫腔镜治疗对于一次手术剥除的全面性具有积极作用。这不仅与双镜探查可从不同角度明确肌瘤情况和数量有关，且与双通道入路切除操作便捷、不同部位肌瘤手术视野好等有关。还有，联合双镜治疗的患者术后排气时间和复发率明显低于其它两组，提示该术后治疗效果好、预后佳。
当然，双镜治疗也存在一定的不足，比如手术时间长、对患者创伤大于单纯应用腹腔镜或宫腔镜、手术费用相对较高等，临床应用何种术式，还应综合判断子宫肌瘤数量、部位、大小、患者需求和个人意愿等。
参考文献
[1]张晶，冯蕾，张冰松，等.经皮微波凝固子宫肌瘤效果研究[J].中华医学超声杂志，2011，8(1：40-42.
[2]李元宠，刘靖.益母草注射液在合并子宫肌瘤的终止妊娠术中及术后的应用[J].中华妇幼临床医学杂志，2011，7(8：277-278.
[3]樂杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269-272.
[4]彭小青.腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效分析[J].中外医学研究，2013，11(3：30-32.
[5]林素兰.两种微创术式剥除子宫肌瘤的临床疗效观察[J].中华妇幼临床医学杂志，2011，7(8：273-274.
[6]廖桂莲，万淑梅.子宫肌瘤剔除术三种手术方式的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2013，19(1：41-42., 百拇医药(何赟)
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；多发性子宫肌瘤；手术治疗
手术治疗子宫肌瘤已经成为临床的主要手段，随着微创技术和腔镜技术的深入发展，经腹壁穿刺入腹腔镜和经阴道入宫腔镜行手术切除肌瘤均已获得较好的治疗效果[1]。多发性子宫肌瘤具有特殊性，由于瘤体可能分布在子宫的任何部位，具有分散性，易在剥除手术过程中漏切，造成术后的复发和二次手术[2]。本文探讨了联合应用宫腔镜和腹腔镜治疗多发性子宫肌瘤的临床效果。
1资料与方法
1.1临床资料选取妇科2010年1月至2012年8月间多发性子宫肌瘤患者76例作为研究对象，年龄最低23岁，最高46岁，平均(34.5±5.6岁；孕次0-3次，平均(1.1±0.3次；已婚35例，未婚21例；月经量增多者25例，有剖宫产史患者7例，宫腔变形患者12例。所有患者均行超声检测，并参照《妇产科学》中相关标准确诊[3]。肌瘤数量2-5个，平均(3.1±0.8个；肌瘤最大径1-16cm，平均(8.2±2.3cm。排除存在手术禁忌证患者和未签署知情同意书患者。将76例多发性子宫肌瘤患者随机分为联合组26例、腹腔镜组25例和宫腔镜组25例，三组间年龄、孕次、婚否、肌瘤大小、数量、不良症状等无统计学差异(P>0.05，具有可比性。
1.2方法所有患者术前均经超声检测明确肌瘤数量、位置、大小、周围组织结构等，制定相应的手术方案。选取患者月经干净后卵泡期实施手术治疗。术前全身麻醉，术中持续监测心电和血氧饱和度等。
联合组联合应用宫腔镜和腹腔镜治疗：患者取膀胱截石位，扩张阴道并置入举宫器，调整子宫位置便于手术操作。常规腹壁穿刺，分别置入腹腔镜和手术器械，明确肌瘤的具体位置、大小、形状等，移开肠管和粘连组织，逐一行肌瘤剥除，切除过程中电凝止血。如肌瘤在浆膜下，则直接使用双极电钳将蒂部钳凝，再从蒂部将肌瘤剥除；如肌瘤监控浆膜，可应用单级电钩切开浆膜层，将肌瘤剥除。剥除的较大肌瘤直接于腹腔内纳碎取出。随后暴露充分宫底，置入宫腔镜。利用环形电极将粘膜下与壁间内突的子宫肌瘤首先剥除。对有蒂且蒂部暴露于术野的肌瘤，直接于蒂部剥离；无法直接暴露蒂部的肌瘤，先经肌瘤两侧向中央部位切除以形成人工蒂部，再扭转摘除肌瘤；对无蒂肌瘤，则采用逐层剥除的方法。肌瘤剥除过程中注意明确肌瘤与包膜的界限。必要情况下可应用缩宫素将部分肌壁内的肌瘤组织挤向宫腔，以便于进行手术剥除。
腹腔镜组单纯采用腹腔镜手术治疗，方法与联合组中腹腔镜操作相同。
宫腔镜组单纯采用宫腔镜手术治疗，方法与联合组中经阴式子宫切除操作相同。
1.3观察指标患者均详细观察和记录手术情况及术后情况。手术情况包括术中出血量、肿瘤剥除数量、手术时间；术后情况包括患者术后排气时间、住院时间和复发情况。
1.4统计学处理统计学数据采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，认为P<0.05时数据间具有统计学意义。
2结果
2.1手术情况三组患者手术情况，见表1。联合组平均肿瘤剥除数量明显高于腹腔镜组和宫腔镜组(t=11.482，18.433，手术时间明显长于另两组(t=2.130，11.700，数据经统计学比较具有统计学差异(P<0.05。
3讨论
目前对于发生出血、邻近器官压迫感等存在临床不良症状的子宫肌瘤患者多采用手术剥除肌瘤的方法进行治疗。腹腔镜手术和经阴道宫腔镜手术是目前手术治疗的两种常见术式，也有报道证实其具有较好的疗效[4-5]。阴式宫腔镜手术的优势在于可通过自然腔道入路实施手术，创伤小、患者腹壁无切口、对腹腔内脏器的干扰和损伤小、术后并发症少、住院时间短等特点，其不足在于治疗具有局限性，术中术野范围小，易遗漏肌瘤和止血不彻底，较适用于单发性子宫肌瘤或肌瘤位置较为集中的患者。腹腔镜手术的治疗优点在于具有微创性、术野范围广、术中操作便捷、止血彻底、肌瘤剥除量较多等，其不足在于仅适用于浆膜下以及表浅肌壁间的肌瘤。
腹腔镜联合宫腔镜治疗结合了两种术式的特点，尤其对多发性子宫肌瘤且肌瘤分散范围较广的患者有更佳的治疗优势[6]。多发性子宫肌瘤病情复杂，发生部位比较多变，且数量不确定，尽管有超声指导，但仍具有偏差性而影响剥除的全面性。在本组研究中，联合组肌瘤剥除数量明显多于腹腔镜组和宫腔镜组，提示联合应用腹腔镜和宫腔镜治疗对于一次手术剥除的全面性具有积极作用。这不仅与双镜探查可从不同角度明确肌瘤情况和数量有关，且与双通道入路切除操作便捷、不同部位肌瘤手术视野好等有关。还有，联合双镜治疗的患者术后排气时间和复发率明显低于其它两组，提示该术后治疗效果好、预后佳。
当然，双镜治疗也存在一定的不足，比如手术时间长、对患者创伤大于单纯应用腹腔镜或宫腔镜、手术费用相对较高等，临床应用何种术式，还应综合判断子宫肌瘤数量、部位、大小、患者需求和个人意愿等。
参考文献
[1]张晶，冯蕾，张冰松，等.经皮微波凝固子宫肌瘤效果研究[J].中华医学超声杂志，2011，8(1：40-42.
[2]李元宠，刘靖.益母草注射液在合并子宫肌瘤的终止妊娠术中及术后的应用[J].中华妇幼临床医学杂志，2011，7(8：277-278.
[3]樂杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269-272.
[4]彭小青.腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效分析[J].中外医学研究，2013，11(3：30-32.
[5]林素兰.两种微创术式剥除子宫肌瘤的临床疗效观察[J].中华妇幼临床医学杂志，2011，7(8：273-274.
[6]廖桂莲，万淑梅.子宫肌瘤剔除术三种手术方式的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2013，19(1：41-42., 百拇医药(何赟)