鼻内镜下腺样体切除治疗儿童慢性鼻—鼻窦炎的疗效分析
【摘要】目的分析鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体对儿童慢性鼻-鼻窦炎的临床治疗效果。方法对55例并发慢性鼻-鼻窦炎的腺样体肥大患儿在鼻内镜下电动切割吸引器行腺样体切除，配合药物治疗后其疗效。结果55例患儿睡眠打鼾、呼吸暂停停止，无腺样体残留及并发症发生，术后药物治疗后慢性鼻-鼻窦炎痊愈。结论鼻内镜下电动切割吸引器腺样体切除术对合并腺样体肥大的慢性鼻-鼻窦炎有良好的治疗效果。
【关键词】腺样体切除术；慢性鼻-鼻窦炎；儿童
慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS是指鼻-鼻窦粘膜的炎症状态持续12周以上，其临床表现为黏脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛、头面部压迫感或胀满感、嗅觉减退等。(2008年中华耳鼻喉-头颈外科委员会在南京确定的我国的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南腺样体肥大是儿童慢性鼻-鼻窦炎的重要基础因素，也是儿童睡眠呼吸疾病的最主要原因。近年来我院对55例腺样体肥大合并慢性鼻-鼻窦炎患儿行鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体，术后药物辅助治疗，取得了满意的效果。为儿童慢性鼻-鼻窦炎的治疗也提供了一种有效的辅助治疗手段，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料2009年12月——2012年12月我科收治腺样体肥大患儿55例，男30例，女25例，年龄4-11岁，平均7岁。临床表现主要为睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停，均并发慢性鼻窦炎，表现为长期鼻塞、流脓涕、后鼻滴涕、咳嗽、易反复感冒，药物治疗效果不明显。其中7例并发分泌性中耳炎。并发扁桃体炎Ⅰ度肿大12例，Ⅱ度肿大16例，Ⅲ度肿大10例。
1.2手术方法常规气管插管经静脉复合全身麻醉，合并有扁桃体Ⅱ度或Ⅲ度肥大者，先行扁桃体摘除术。然后鼻内镜经口入路，仔细查看鼻咽部，观察腺样体增生程度及周围结构；经口咽将弯头电动切割吸引器送入鼻咽，手术操作从下向上、从周围向中间切除腺样体组织。术中注意保护好咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端。腺样体切除后生理盐水湿纱条自口腔导入压迫止血5-10min，充分止血。22例患儿并发扁桃体肥大，同期行双侧扁桃体切除术，术后静滴抗生素1周，鼻腔局部应用皮质激素喷鼻5-6周。
2结果
鼻内镜下腺样体切除后经充分止血，无一例发生术后出血，术后随访6个月-1年。55例患儿中41例患者睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠暂停消失，14例仍有轻度睡眠打鼾但张口呼吸及呼吸暂停症状消失；鼻部症状明显者术后鼻塞、流涕均减轻或消失；轻度听力下降及分泌性中耳炎患者均获痊愈。术后随访纤维鼻咽镜或鼻内镜检查见鼻咽部光滑，咽鼓管咽口无狭窄、闭锁。55例患儿术后均无不良反应。
3讨论
腺样体又叫咽扁桃体或增殖体，为鼻咽腔顶后部的一团淋巴组织。长期反复的炎性刺激，会导致腺样体病理性肥大。通过影像学表现及临床症状为标准，采用鼻内镜检查，根据腺样体阻塞后鼻孔范围的情况分为4度[1]：I度为阻塞后鼻孔的0-25%，Ⅱ度阻塞为26%-50%，Ⅲ度阻塞为51%-75%，Ⅳ度阻塞为76%-100%。本组病例均为Ⅱ-Ⅳ度。也有文献将腺样体肥大突出分为4种类型[1]。腺样体肥大多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在[2]。肥大的腺樣体阻塞后鼻孔影响鼻腔鼻窦引流并导致鼻阻塞鼻黏膜纤毛输送功能损害和鼻分泌物潴留，是引起慢性鼻-鼻窦炎发生和对药物治疗效果不佳的主要原因[3]。另外腺样体作为菌巢为慢性鼻-鼻窦炎感染提供了基础[4]。腺样体和(或扁桃体肥大患儿常并发急、慢性鼻窦炎，分泌性中耳炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS等。在儿童及婴幼儿，OSAHS中最主要原因为腺样体和(或扁桃体肥大。儿童OSAHS高发期在3-7岁与腺样体增生高峰期一致[5]，长期的腺样体肥大还可导致许多其他严重的并发症：如长期鼻塞、血氧饱和度过低，引发白天嗜睡、反应迟钝、注意力不集中、智力发育障碍、情绪异常改变、生长发育迟缓及障碍；另外长期鼻塞和张口呼吸也可引起颌面发育障碍导致如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上切牙突出、唇厚等腺样体面容，重者猝死。目前认为儿童腺样体肥大一经确诊应早期干预，使症状得到改善，利于患儿正常发育，有利于慢性鼻窦炎和渗出性中耳炎等并发症的治疗。腺样体刮除术是以往治疗腺样体肥大的常用方法，取得了一定疗效，但其缺点较多：盲刮、视野不清，易造成腺样体很难切除干净，导致手术疗效不佳、术后复发率较高；刮除过多又易损伤咽后壁组织，引起鼻咽、口咽干燥不适感，盲刮易损伤腺样体周边结构，如损伤咽鼓管咽口致咽鼓管咽口狭窄、闭锁，引发难治性分泌性中耳炎；手术操作中刮除的腺样体有坠入喉或气管内的危险。而鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体，操作简便、视野清晰、能彻底切除腺样体、出血少，复发率低、减少腺样体周边器官的损伤，并发症少，疗效确切。鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体有经口和经鼻两种进路，经鼻近路因儿童鼻腔狭小、鼻腔黏膜柔嫩，手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限，术后鼻腔黏膜易水肿等局限，故我们多选择经口进路。
对于儿童CRS的治疗，Rosenfeld及许庚等[6-7]提出了阶梯性治疗策略，认为无并发症的儿童CRS或复发性的CRS的治疗首先采用抗生素治疗，其次辅以腺样体切除，最后才考虑鼻窦手术。在国内推荐的儿童慢性鼻窦炎的诊疗指南中[8]腺样体切除加药物治疗儿童慢性鼻窦炎可取的较好的疗效。对于久治不愈或反复发作的儿童CRS以及上呼吸道感染，应考虑到腺样体肥大的可能性，及时行鼻咽X线侧位片或CT扫描了解腺样体情况。本研究也证实鼻内镜下微动力切割系统切除腺样体是治疗儿童CRS的重要并有显著疗效的方法。
参考文献
[1]田永泉，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004：159-160.
[2]胡雨田.耳鼻咽喉科全书(咽科学.上海：上海科学技术出版社，2000：66，241.
[3]黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998.348-349.
[4]Suzuki ，Watanabe T，ogi G.Clinical，bacteriological，and histological study of adenoids in children.Am Jotolaryngol，1999，20：85-90.
[5]Greenfeld ，Tauman R，erowe A，et al.Obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillar hyper-trophy in infants.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67(10：1055-1060.
[6]Rosenfeld R.Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121(7：729-736.
[7]许庚，史剑波，文卫平，儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12(7：407-410.
[8]蔡晓岚，刘烘英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，39(8：496-498., http://www.100md.com(王海英)
【关键词】腺样体切除术；慢性鼻-鼻窦炎；儿童
慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS是指鼻-鼻窦粘膜的炎症状态持续12周以上，其临床表现为黏脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛、头面部压迫感或胀满感、嗅觉减退等。(2008年中华耳鼻喉-头颈外科委员会在南京确定的我国的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南腺样体肥大是儿童慢性鼻-鼻窦炎的重要基础因素，也是儿童睡眠呼吸疾病的最主要原因。近年来我院对55例腺样体肥大合并慢性鼻-鼻窦炎患儿行鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体，术后药物辅助治疗，取得了满意的效果。为儿童慢性鼻-鼻窦炎的治疗也提供了一种有效的辅助治疗手段，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料2009年12月——2012年12月我科收治腺样体肥大患儿55例，男30例，女25例，年龄4-11岁，平均7岁。临床表现主要为睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停，均并发慢性鼻窦炎，表现为长期鼻塞、流脓涕、后鼻滴涕、咳嗽、易反复感冒，药物治疗效果不明显。其中7例并发分泌性中耳炎。并发扁桃体炎Ⅰ度肿大12例，Ⅱ度肿大16例，Ⅲ度肿大10例。
1.2手术方法常规气管插管经静脉复合全身麻醉，合并有扁桃体Ⅱ度或Ⅲ度肥大者，先行扁桃体摘除术。然后鼻内镜经口入路，仔细查看鼻咽部，观察腺样体增生程度及周围结构；经口咽将弯头电动切割吸引器送入鼻咽，手术操作从下向上、从周围向中间切除腺样体组织。术中注意保护好咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端。腺样体切除后生理盐水湿纱条自口腔导入压迫止血5-10min，充分止血。22例患儿并发扁桃体肥大，同期行双侧扁桃体切除术，术后静滴抗生素1周，鼻腔局部应用皮质激素喷鼻5-6周。
2结果
鼻内镜下腺样体切除后经充分止血，无一例发生术后出血，术后随访6个月-1年。55例患儿中41例患者睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠暂停消失，14例仍有轻度睡眠打鼾但张口呼吸及呼吸暂停症状消失；鼻部症状明显者术后鼻塞、流涕均减轻或消失；轻度听力下降及分泌性中耳炎患者均获痊愈。术后随访纤维鼻咽镜或鼻内镜检查见鼻咽部光滑，咽鼓管咽口无狭窄、闭锁。55例患儿术后均无不良反应。
3讨论
腺样体又叫咽扁桃体或增殖体，为鼻咽腔顶后部的一团淋巴组织。长期反复的炎性刺激，会导致腺样体病理性肥大。通过影像学表现及临床症状为标准，采用鼻内镜检查，根据腺样体阻塞后鼻孔范围的情况分为4度[1]：I度为阻塞后鼻孔的0-25%，Ⅱ度阻塞为26%-50%，Ⅲ度阻塞为51%-75%，Ⅳ度阻塞为76%-100%。本组病例均为Ⅱ-Ⅳ度。也有文献将腺样体肥大突出分为4种类型[1]。腺样体肥大多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在[2]。肥大的腺樣体阻塞后鼻孔影响鼻腔鼻窦引流并导致鼻阻塞鼻黏膜纤毛输送功能损害和鼻分泌物潴留，是引起慢性鼻-鼻窦炎发生和对药物治疗效果不佳的主要原因[3]。另外腺样体作为菌巢为慢性鼻-鼻窦炎感染提供了基础[4]。腺样体和(或扁桃体肥大患儿常并发急、慢性鼻窦炎，分泌性中耳炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS等。在儿童及婴幼儿，OSAHS中最主要原因为腺样体和(或扁桃体肥大。儿童OSAHS高发期在3-7岁与腺样体增生高峰期一致[5]，长期的腺样体肥大还可导致许多其他严重的并发症：如长期鼻塞、血氧饱和度过低，引发白天嗜睡、反应迟钝、注意力不集中、智力发育障碍、情绪异常改变、生长发育迟缓及障碍；另外长期鼻塞和张口呼吸也可引起颌面发育障碍导致如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上切牙突出、唇厚等腺样体面容，重者猝死。目前认为儿童腺样体肥大一经确诊应早期干预，使症状得到改善，利于患儿正常发育，有利于慢性鼻窦炎和渗出性中耳炎等并发症的治疗。腺样体刮除术是以往治疗腺样体肥大的常用方法，取得了一定疗效，但其缺点较多：盲刮、视野不清，易造成腺样体很难切除干净，导致手术疗效不佳、术后复发率较高；刮除过多又易损伤咽后壁组织，引起鼻咽、口咽干燥不适感，盲刮易损伤腺样体周边结构，如损伤咽鼓管咽口致咽鼓管咽口狭窄、闭锁，引发难治性分泌性中耳炎；手术操作中刮除的腺样体有坠入喉或气管内的危险。而鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体，操作简便、视野清晰、能彻底切除腺样体、出血少，复发率低、减少腺样体周边器官的损伤，并发症少，疗效确切。鼻内镜下电动切割吸引器切除腺样体有经口和经鼻两种进路，经鼻近路因儿童鼻腔狭小、鼻腔黏膜柔嫩，手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限，术后鼻腔黏膜易水肿等局限，故我们多选择经口进路。
对于儿童CRS的治疗，Rosenfeld及许庚等[6-7]提出了阶梯性治疗策略，认为无并发症的儿童CRS或复发性的CRS的治疗首先采用抗生素治疗，其次辅以腺样体切除，最后才考虑鼻窦手术。在国内推荐的儿童慢性鼻窦炎的诊疗指南中[8]腺样体切除加药物治疗儿童慢性鼻窦炎可取的较好的疗效。对于久治不愈或反复发作的儿童CRS以及上呼吸道感染，应考虑到腺样体肥大的可能性，及时行鼻咽X线侧位片或CT扫描了解腺样体情况。本研究也证实鼻内镜下微动力切割系统切除腺样体是治疗儿童CRS的重要并有显著疗效的方法。
参考文献
[1]田永泉，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004：159-160.
[2]胡雨田.耳鼻咽喉科全书(咽科学.上海：上海科学技术出版社，2000：66，241.
[3]黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998.348-349.
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[8]蔡晓岚，刘烘英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，39(8：496-498., http://www.100md.com(王海英)