脑外伤手术中急性脑膨出的原因分析及处理措施
【摘要】目的探讨脑外伤手术中急性脑膨出的形成原因及防治措施。方法对术中出现急性脑膨出的18例患者资料进行回顾性分析，总结其形成原因及防治措施。结果脑组织缺氧缺血，迟发性颅内血肿，体位不当，术中阻断回流静脉急性脑充血，脑血管紧张性调节中枢受累等均为引起术中急性脑膨出的主要原因。正确摆放头位，大骨窗减压，过度通气，使用脱水剂，控制性降低收缩压等是防止术中脑膨出的有效措施。结论颅内肿瘤术中急性脑膨出由多种因素引起，针对病因采取积极适当的预防治疗措施，可以预防术中急性脑膨出的发生，减轻其发生后引起的脑组织损害，降低术后致残率和死亡率。
【关键词】脑膨出；脑水肿；防治
急性脑膨出是脑外伤手术中比较棘手的问题，严重影响到患者的恢复，病死率、致残率很高。回顾我院神经外科自2011年1月——2013年10月18例术中急性脑膨出病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合相关文献对其防治措施进行讨论分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例，其中男12例，女6例。年龄19-46岁，平均36岁。
1.2临床表现本组病例中，均有不同程度意识障碍，其中浅昏迷(GCS计分13分-14分)8例轻度昏迷，中度昏迷(GCS计分9分-12分)6例。重度昏迷(GCS计分3分-8分)4例。均手术前行颅脑CT检查，确诊为脑挫裂伤、颅骨骨折及颅内血肿，中线明显移位(﹥0.7cm)或环池闭塞。
1.3治疗结果治愈7例；轻度残疾，生活自理(生活能力分级Ⅱ、Ⅲ级)3例。无自主能力(生活能力分级Ⅳ、Ⅴ级)1例。呈植物状态生存1例，死亡6例。
2讨论
急性膨出的脑组织由于受骨窗缘的卡压影响血液回流，加重脑组织损伤，严重影响患者预后，教训深刻。因此，本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施。
2.1术中急性脑膨出可能是由多种因素共同作用的结果常见原因有：
2.1.1迟发性血肿或原小血肿增大迟发性血肿或原小血肿增大是术中发生急性脑膨出的主要原因。多见于对冲伤患者。索邦德[1]报道占38.24%。本组硬脑膜外血肿所引发的6例，由硬膜下血肿、脑内血肿引发各1例。占44.4%。其出血原因可能为：开颅后颅内压骤降，导致硬脑膜跟颅骨剥离，或牵拉硬脑膜引起硬脑膜外回流静脉损伤，静脉窦或蛛网膜颗粒破裂出血。或原损伤脑组织血管出血。
2.1.2术中体位影响术中颈部过度扭曲，很容易造成颈内静脉的扭曲和受压，使颅内静脉充盈，静脉压升高，造成静脉性脑水肿和脑膨出。为使术野满意，适应术者的视线，尽力将头部向一侧倾斜，教训是极为深刻的。文献中多有报道，尚无体会。
2.1.3脑血管紧张性调节中枢受累因损伤下丘脑引起脑内血管一过性充血扩张，出现弥漫性脑肿胀、脑膨出。大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓，其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生理学基础。这些调节大脑血管紧张性的脑区，在急性弥漫性脑肿胀发病过程中起重要作用[2]。其CT主要表现双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室变小，基底池、环池明显受压或消失，颅内占位效应与中线移位不成比例，常伴有薄层硬膜下血肿。本组发生4例，发生率占11.1%。
2.1.4其他因素如开颅突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤，加重脑组织缺氧，导致大片细胞内外水肿，出现急性脑膨出。脑组织缺血缺氧，引起弥漫性脑肿胀。合并有胸部损伤，低血容量性休克等复合伤患者，手术中血压过低或过高、麻醉、呼吸道梗阻等，也可能是急性脑膨出的促进因素。发生率占44.5%。
2.2术中出现急性脑膨出的原因复杂多样，手术前根据患者受伤机制、患者血压、合并伤等情况综合分析，充分评估。积极采取预防措施是减少其发生的根本。结合相关文献，笔者认为术前有高风险出现急性脑膨出的患者，应采取以下预防措施。
2.2.1术中要保持每位患者在合适体位，防止颈部过度扭曲术中保持每位患者在合适体位，保持脑静脉回流通畅。对于手术野后缘达到耳廓后方，就要采用侧卧位。对于采用仰卧位、头位侧偏者，术中一定要注意保持合理的头位。
2.2.2大骨窗开颅术前充分评估，设计合适的皮肤切口，估计有脑膨出先兆的患者，尽量扩大骨窗面积，进行充分减压。
2.2.3积极处理肺、休克等合并症，术中有效控制血压，保持血压平稳；注意呼吸道的通畅。
2.3术中急性脑膨出的处理措施一旦发生急性脑膨出，要迅速查明原因，快速有效解除脑膨出。但绝对禁忌盲目切除膨出的脑组织。针对不同病因，采取积极正确措施。常规的方法是：
2.3.1进行过度换气，其机制是过度换气使肺泡和血液中PaCO2下降导致低碳酸血症，直接作用于血管壁的基层，引起脑组织阻力血管收缩和脑血流量减少。
2.3.2手术开始即静脉应用速尿、甘露醇降低颅内压。
2.3.3扩大骨窗，大骨瓣减压，减少脑组织受压，减轻脑肿胀及坏死，减少脑疝的发生。
2.3.4控制性低血压，最有效的办法是控制动脉收缩压，将收缩压维持在80-90mmHg，2-4min后再恢复血压在原有水平，并可反复数次。控制收缩压可以缓解血管的急性扩张和创面渗血，以刺激脑血管自动调节功能的恢复。然而血压控制不能太长，否则将加重脑缺血缺氧[3]。
2.3.5注意纠正不正确的体位，去除引起颈内静脉压增高的原因。
2.3.6对于对冲伤患者，如果发生急性脑膨出，应尽快结束手术，及时颅脑CT扫描查明原因。再次手术应及时、迅速，不容犹豫。效果良好。本组病例再次手术后5例治愈。轻度残疾1例。1例死于心功能衰竭。
2.3.7术中弥漫性脑肿胀患者，表现为脑组织充血，多呈紫红色，从骨窗发酵样恶性膨出，血管崩裂，术中极难处理。应常规迅速去除大骨瓣，甚至可考虑采取颞肌切除的超外减压方法减压后，及时关颅。若术中迟疑，即出现关颅困难，不得已行脑组织的广泛切除。预后极差。文献中有大量皮质激素应用报道，本组病例中均应用甲基强的松龙冲击。效果有限。本组发生4例，术后均死亡。胡少玄等报道死亡率达64.3%[4]。
参考文献
[1]索邦德.脑外伤患者术中急性脑膨出原因及处理措施[J].吉林医学，2013，(2).
[2]Lang DA，Teasdale GM，Macpherson P，et al.Diffuse brain swelling after head injury：more often malignant in adults than children[J].J Neuro Surg，1994，80(4)：675-680.
[3]俞成叙，万冰，曾春晖.颅脑手术中急性脑膨出原因及防治[J].实用临床医学，2005.6.
[4]胡少玄，李志勇，方黎晓.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J].临床军医杂志，2007.08，36(4)., 百拇医药(魏涛华)
【关键词】脑膨出；脑水肿；防治
急性脑膨出是脑外伤手术中比较棘手的问题，严重影响到患者的恢复，病死率、致残率很高。回顾我院神经外科自2011年1月——2013年10月18例术中急性脑膨出病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合相关文献对其防治措施进行讨论分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例，其中男12例，女6例。年龄19-46岁，平均36岁。
1.2临床表现本组病例中，均有不同程度意识障碍，其中浅昏迷(GCS计分13分-14分)8例轻度昏迷，中度昏迷(GCS计分9分-12分)6例。重度昏迷(GCS计分3分-8分)4例。均手术前行颅脑CT检查，确诊为脑挫裂伤、颅骨骨折及颅内血肿，中线明显移位(﹥0.7cm)或环池闭塞。
1.3治疗结果治愈7例；轻度残疾，生活自理(生活能力分级Ⅱ、Ⅲ级)3例。无自主能力(生活能力分级Ⅳ、Ⅴ级)1例。呈植物状态生存1例，死亡6例。
2讨论
急性膨出的脑组织由于受骨窗缘的卡压影响血液回流，加重脑组织损伤，严重影响患者预后，教训深刻。因此，本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施。
2.1术中急性脑膨出可能是由多种因素共同作用的结果常见原因有：
2.1.1迟发性血肿或原小血肿增大迟发性血肿或原小血肿增大是术中发生急性脑膨出的主要原因。多见于对冲伤患者。索邦德[1]报道占38.24%。本组硬脑膜外血肿所引发的6例，由硬膜下血肿、脑内血肿引发各1例。占44.4%。其出血原因可能为：开颅后颅内压骤降，导致硬脑膜跟颅骨剥离，或牵拉硬脑膜引起硬脑膜外回流静脉损伤，静脉窦或蛛网膜颗粒破裂出血。或原损伤脑组织血管出血。
2.1.2术中体位影响术中颈部过度扭曲，很容易造成颈内静脉的扭曲和受压，使颅内静脉充盈，静脉压升高，造成静脉性脑水肿和脑膨出。为使术野满意，适应术者的视线，尽力将头部向一侧倾斜，教训是极为深刻的。文献中多有报道，尚无体会。
2.1.3脑血管紧张性调节中枢受累因损伤下丘脑引起脑内血管一过性充血扩张，出现弥漫性脑肿胀、脑膨出。大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓，其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生理学基础。这些调节大脑血管紧张性的脑区，在急性弥漫性脑肿胀发病过程中起重要作用[2]。其CT主要表现双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室变小，基底池、环池明显受压或消失，颅内占位效应与中线移位不成比例，常伴有薄层硬膜下血肿。本组发生4例，发生率占11.1%。
2.1.4其他因素如开颅突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤，加重脑组织缺氧，导致大片细胞内外水肿，出现急性脑膨出。脑组织缺血缺氧，引起弥漫性脑肿胀。合并有胸部损伤，低血容量性休克等复合伤患者，手术中血压过低或过高、麻醉、呼吸道梗阻等，也可能是急性脑膨出的促进因素。发生率占44.5%。
2.2术中出现急性脑膨出的原因复杂多样，手术前根据患者受伤机制、患者血压、合并伤等情况综合分析，充分评估。积极采取预防措施是减少其发生的根本。结合相关文献，笔者认为术前有高风险出现急性脑膨出的患者，应采取以下预防措施。
2.2.1术中要保持每位患者在合适体位，防止颈部过度扭曲术中保持每位患者在合适体位，保持脑静脉回流通畅。对于手术野后缘达到耳廓后方，就要采用侧卧位。对于采用仰卧位、头位侧偏者，术中一定要注意保持合理的头位。
2.2.2大骨窗开颅术前充分评估，设计合适的皮肤切口，估计有脑膨出先兆的患者，尽量扩大骨窗面积，进行充分减压。
2.2.3积极处理肺、休克等合并症，术中有效控制血压，保持血压平稳；注意呼吸道的通畅。
2.3术中急性脑膨出的处理措施一旦发生急性脑膨出，要迅速查明原因，快速有效解除脑膨出。但绝对禁忌盲目切除膨出的脑组织。针对不同病因，采取积极正确措施。常规的方法是：
2.3.1进行过度换气，其机制是过度换气使肺泡和血液中PaCO2下降导致低碳酸血症，直接作用于血管壁的基层，引起脑组织阻力血管收缩和脑血流量减少。
2.3.2手术开始即静脉应用速尿、甘露醇降低颅内压。
2.3.3扩大骨窗，大骨瓣减压，减少脑组织受压，减轻脑肿胀及坏死，减少脑疝的发生。
2.3.4控制性低血压，最有效的办法是控制动脉收缩压，将收缩压维持在80-90mmHg，2-4min后再恢复血压在原有水平，并可反复数次。控制收缩压可以缓解血管的急性扩张和创面渗血，以刺激脑血管自动调节功能的恢复。然而血压控制不能太长，否则将加重脑缺血缺氧[3]。
2.3.5注意纠正不正确的体位，去除引起颈内静脉压增高的原因。
2.3.6对于对冲伤患者，如果发生急性脑膨出，应尽快结束手术，及时颅脑CT扫描查明原因。再次手术应及时、迅速，不容犹豫。效果良好。本组病例再次手术后5例治愈。轻度残疾1例。1例死于心功能衰竭。
2.3.7术中弥漫性脑肿胀患者，表现为脑组织充血，多呈紫红色，从骨窗发酵样恶性膨出，血管崩裂，术中极难处理。应常规迅速去除大骨瓣，甚至可考虑采取颞肌切除的超外减压方法减压后，及时关颅。若术中迟疑，即出现关颅困难，不得已行脑组织的广泛切除。预后极差。文献中有大量皮质激素应用报道，本组病例中均应用甲基强的松龙冲击。效果有限。本组发生4例，术后均死亡。胡少玄等报道死亡率达64.3%[4]。
参考文献
[1]索邦德.脑外伤患者术中急性脑膨出原因及处理措施[J].吉林医学，2013，(2).
[2]Lang DA，Teasdale GM，Macpherson P，et al.Diffuse brain swelling after head injury：more often malignant in adults than children[J].J Neuro Surg，1994，80(4)：675-680.
[3]俞成叙，万冰，曾春晖.颅脑手术中急性脑膨出原因及防治[J].实用临床医学，2005.6.
[4]胡少玄，李志勇，方黎晓.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J].临床军医杂志，2007.08，36(4)., 百拇医药(魏涛华)