慢性丙型肝炎病毒感染的临床诊治
【关键词】 丙型肝炎；诊断；治疗
全世界大约有1.7亿人为慢性丙肝病毒感染患者，其特征是导致不同程度的炎症和肝脏的纤维化。部分慢性感染患者经过20-40年将发生进行性的肝脏损害以致肝硬化及终末期肝病的各种并发症。在此，对慢性丙肝病毒感染患者诊断和治疗的标准、可实施的治疗方法做一概述。丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)主要通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。目前全球范围内HCV感染率约3%，感染总人数超过2亿，我国约4000多万人感染HCV。HCV感染后，由于HCV的复杂度使得病毒的变异达20多种，抗原呈递DC细胞功能的失调，清除病毒的能力减弱，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，50%-85%的急性感染者容易转为慢性[1]；感染后20年，肝硬化发生率为10-15%，一旦发展成为肝硬化，肝细胞癌的年发生率为1-7%。目前尚无预防HCV感染的疫苗和抗病毒药物，HCV感染日益成为严重威胁人类健康的公共卫生问题[2]。
1 丙肝病毒感染的流行和传播
丙型肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。职业传播、母婴传播和性传播也占近年来丙肝病毒感染的一部分。丙肝病毒在异性恋中的传播少见，但仍要进行病毒的检测以防万一。
2 临床过程和疾病进展
急性丙肝病毒感染通常是亚临床经过，慢性感染没有可靠的预示因素。HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科，丙型肝炎病毒属。由于疾病进展是不断变化的，动态肝活检组织学评估尽管具有内在的局限性，但仍是确定病情严重程度的唯一可靠方法。根据各种研究设计和模型预测肝纤维化进展的数据显示，20%-30%的患者历经20-30年后可能进展为肝硬化。
3 丙肝病毒感染的诊断
诊断丙肝病毒感染的方法包括血清抗体的检测和分子技术检测病毒颗粒。自动酶联免疫测定可以检测大样本，主要用来初步检测血液中的丙肝病毒抗体。抗体阳性者需要用扩增的方法检测丙肝病毒RNA。丙肝病毒RNA定量对抗病毒治疗的反应提供了重要的预示信息。肝活检对于炎症坏死的程度和肝纤维化都能提供有用的信息，有助于抗病毒治疗、评价预后、了解纤维化的进展情况以及评估脂肪变性、药物诱导的肝损伤和铁负荷状态。
4 治疗选择
4.1 标准治疗 目前对未治疗慢性丙肝病毒感染者的标准治疗是联合应用聚乙二醇干扰素仅皮下注射每周1次和每日口服利巴韦林。干扰素是一组天然的细胞因子，有免疫调节、抑制增生和抗病毒的作用。利巴韦林是腺苷嘌呤，仅与干扰素联用时有抗丙肝病毒的作用。聚乙二醇干扰素是由无活性的水溶性聚乙二醇聚合体与干扰素分子共价结合而成，它能改善药物代谢动力学，从而达到每周1次给药。
4.2 双环醇片的治疗 双环醇片是我国自行研制的国家I类化学新药，其化学名称为4，4′2二甲氧基25，6，5′，6′2双(亚甲二氧基)222羟甲基222甲氧羰基联苯。临床前实验显示，双环醇可清除自由基、保护肝细胞膜和线粒体，减轻肝脏的炎症损伤，防止肝纤维化，可增强肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞再生。但是，目前尚没有治疗儿童肝炎方面的经验。
4.3 抗病毒治疗无反应者的建议治疗 慢丙肝治疗最为重要的是防止严重肝脏并发症的发生，阻止肝病的进展甚至促进纤维化逆转仍是治疗的主要目的。尽管用最好的治疗，然而几乎半数患者不能治愈。新近几年推荐用Peg-IFN和RBV联合治疗，使SVR和HCV RNA阴转率显著提高，但仍有相当一大部分HCV病人对抗病毒治疗无反应，对这些患者经过多数学者初步研究认为，采用小剂量，持续1年以上的Peg IFN和RBV联合治疗是当前最佳的选择。
4.4 肝移植患者抗病毒治疗 有20%-30%的慢性丙型肝炎(丙肝)患者发展为肝硬化。目前肝移植是肝硬化最有效的治疗手段，而肝移植术后普遍存在丙肝复发的问题，而且术后丙肝病程加速。所以肝移植术前后丙肝的治疗应给予高度重视。目前所采用的治疗方案主要是利用干扰素和利巴韦林进行抗病毒治疗。但治疗开始时间、治疗剂量、治疗持续时间均处于研究之中。理论上肝移植术前预防性抗病毒治疗也许是慢性丙肝最好的治疗方法。
4.5 HCV基因分型与抗丙肝病毒治疗 目前，HCV有六种基因性和十一种基因亚型(1a-c，2a-c，3a-b，4a，5a，6a)。HCVDNA不如HBVDNA病毒稳定，更易变异和慢性化，我国HCV感染以1b型为主(57%)，其次为2a型及1b/2a混合型。
HCV基因分型与丙肝的临床治疗效果息息相关，丙型肝炎病毒有多种基因型，对不同基因型患者的抗病毒治疗方案，包括药物剂量和疗程均不同[3]。患者HCV DNA型为1型，可以使用IFNα3-5Mu，隔1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周；如果患者HCV基因型为非1型，可采用IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林800-1000mg/d，治疗24-48周。
5 小结
丙肝病毒感染是一个全球健康问题，终末期肝病并发症的发病率和死亡率较高。对公众的教育、初级预防的贯彻、健康保健的途径以及确定高危疾病进展风险的丙肝病毒感染者等对健康政策的制订者和执行者都是严峻的挑战。对那些没有达到足够病毒学反应或不适宜目前治疗的患者，新型特异性抗丙肝病毒靶向治疗的发展提供了希望。
参考文献
[1] 梅海涛.慢性丙型肝炎的研究近况[J].江西中医学院学报，2009，21(1)：88-90.
[2] 唐霓.丙型肝炎病毒编码蛋白的生物学功能[J].世界华人消化杂志，2009，17(28)：2863-2870.
[3] 王敏，韩红星，蒋小玲，等.HCVRNA定量检测与基因分型的研究[J].现代医药卫生，2006，22(11)：1597-1598., http://www.100md.com(刘冉)
全世界大约有1.7亿人为慢性丙肝病毒感染患者，其特征是导致不同程度的炎症和肝脏的纤维化。部分慢性感染患者经过20-40年将发生进行性的肝脏损害以致肝硬化及终末期肝病的各种并发症。在此，对慢性丙肝病毒感染患者诊断和治疗的标准、可实施的治疗方法做一概述。丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)主要通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。目前全球范围内HCV感染率约3%，感染总人数超过2亿，我国约4000多万人感染HCV。HCV感染后，由于HCV的复杂度使得病毒的变异达20多种，抗原呈递DC细胞功能的失调，清除病毒的能力减弱，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，50%-85%的急性感染者容易转为慢性[1]；感染后20年，肝硬化发生率为10-15%，一旦发展成为肝硬化，肝细胞癌的年发生率为1-7%。目前尚无预防HCV感染的疫苗和抗病毒药物，HCV感染日益成为严重威胁人类健康的公共卫生问题[2]。
1 丙肝病毒感染的流行和传播
丙型肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。职业传播、母婴传播和性传播也占近年来丙肝病毒感染的一部分。丙肝病毒在异性恋中的传播少见，但仍要进行病毒的检测以防万一。
2 临床过程和疾病进展
急性丙肝病毒感染通常是亚临床经过，慢性感染没有可靠的预示因素。HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科，丙型肝炎病毒属。由于疾病进展是不断变化的，动态肝活检组织学评估尽管具有内在的局限性，但仍是确定病情严重程度的唯一可靠方法。根据各种研究设计和模型预测肝纤维化进展的数据显示，20%-30%的患者历经20-30年后可能进展为肝硬化。
3 丙肝病毒感染的诊断
诊断丙肝病毒感染的方法包括血清抗体的检测和分子技术检测病毒颗粒。自动酶联免疫测定可以检测大样本，主要用来初步检测血液中的丙肝病毒抗体。抗体阳性者需要用扩增的方法检测丙肝病毒RNA。丙肝病毒RNA定量对抗病毒治疗的反应提供了重要的预示信息。肝活检对于炎症坏死的程度和肝纤维化都能提供有用的信息，有助于抗病毒治疗、评价预后、了解纤维化的进展情况以及评估脂肪变性、药物诱导的肝损伤和铁负荷状态。
4 治疗选择
4.1 标准治疗 目前对未治疗慢性丙肝病毒感染者的标准治疗是联合应用聚乙二醇干扰素仅皮下注射每周1次和每日口服利巴韦林。干扰素是一组天然的细胞因子，有免疫调节、抑制增生和抗病毒的作用。利巴韦林是腺苷嘌呤，仅与干扰素联用时有抗丙肝病毒的作用。聚乙二醇干扰素是由无活性的水溶性聚乙二醇聚合体与干扰素分子共价结合而成，它能改善药物代谢动力学，从而达到每周1次给药。
4.2 双环醇片的治疗 双环醇片是我国自行研制的国家I类化学新药，其化学名称为4，4′2二甲氧基25，6，5′，6′2双(亚甲二氧基)222羟甲基222甲氧羰基联苯。临床前实验显示，双环醇可清除自由基、保护肝细胞膜和线粒体，减轻肝脏的炎症损伤，防止肝纤维化，可增强肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞再生。但是，目前尚没有治疗儿童肝炎方面的经验。
4.3 抗病毒治疗无反应者的建议治疗 慢丙肝治疗最为重要的是防止严重肝脏并发症的发生，阻止肝病的进展甚至促进纤维化逆转仍是治疗的主要目的。尽管用最好的治疗，然而几乎半数患者不能治愈。新近几年推荐用Peg-IFN和RBV联合治疗，使SVR和HCV RNA阴转率显著提高，但仍有相当一大部分HCV病人对抗病毒治疗无反应，对这些患者经过多数学者初步研究认为，采用小剂量，持续1年以上的Peg IFN和RBV联合治疗是当前最佳的选择。
4.4 肝移植患者抗病毒治疗 有20%-30%的慢性丙型肝炎(丙肝)患者发展为肝硬化。目前肝移植是肝硬化最有效的治疗手段，而肝移植术后普遍存在丙肝复发的问题，而且术后丙肝病程加速。所以肝移植术前后丙肝的治疗应给予高度重视。目前所采用的治疗方案主要是利用干扰素和利巴韦林进行抗病毒治疗。但治疗开始时间、治疗剂量、治疗持续时间均处于研究之中。理论上肝移植术前预防性抗病毒治疗也许是慢性丙肝最好的治疗方法。
4.5 HCV基因分型与抗丙肝病毒治疗 目前，HCV有六种基因性和十一种基因亚型(1a-c，2a-c，3a-b，4a，5a，6a)。HCVDNA不如HBVDNA病毒稳定，更易变异和慢性化，我国HCV感染以1b型为主(57%)，其次为2a型及1b/2a混合型。
HCV基因分型与丙肝的临床治疗效果息息相关，丙型肝炎病毒有多种基因型，对不同基因型患者的抗病毒治疗方案，包括药物剂量和疗程均不同[3]。患者HCV DNA型为1型，可以使用IFNα3-5Mu，隔1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周；如果患者HCV基因型为非1型，可采用IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林800-1000mg/d，治疗24-48周。
5 小结
丙肝病毒感染是一个全球健康问题，终末期肝病并发症的发病率和死亡率较高。对公众的教育、初级预防的贯彻、健康保健的途径以及确定高危疾病进展风险的丙肝病毒感染者等对健康政策的制订者和执行者都是严峻的挑战。对那些没有达到足够病毒学反应或不适宜目前治疗的患者，新型特异性抗丙肝病毒靶向治疗的发展提供了希望。
参考文献
[1] 梅海涛.慢性丙型肝炎的研究近况[J].江西中医学院学报，2009，21(1)：88-90.
[2] 唐霓.丙型肝炎病毒编码蛋白的生物学功能[J].世界华人消化杂志，2009，17(28)：2863-2870.
[3] 王敏，韩红星，蒋小玲，等.HCVRNA定量检测与基因分型的研究[J].现代医药卫生，2006，22(11)：1597-1598., http://www.100md.com(刘冉)