围生期重症肺炎6例临床分析
【关键词】 围生期重症肺炎；临床分析
重症肺炎是呼吸系统感染死亡率较高的疾病。孕产妇是一个特殊群体，孕产妇感染流感可以发展为重症肺炎，特别是在东北地区甲型H1N1流感的高发期。我院收治6例围生期合并重症肺炎妇女，对此进行回顾性分析，总结对此种病例的一些临床经验。
1 临床资料
1.1 研究对象 2013年8-9月在我院收治围生期重症肺炎患者6例。其中3例咽试子标本甲型H1N1流感病毒检测结果呈阳性，其余3例病原体不明。6例患者均为年轻农村女性，年龄20-33岁，平均年龄23.2岁，既往体健，无呼吸道及心血管系统和糖尿病等病史，1例产妇，5例孕妇，孕周29-39周，平均孕周33周。入院时均有程度不等的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，且病程已接近1周左右。
1.2 诊断标准 按照中华医学会呼吸学分会2006年重症肺炎诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率≥30/min；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压<90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑦少尿、尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺部感染、且上述临床表现1项或以上者即可诊断为重症肺炎[1]。甲型H1N1流感诊断标准见于卫生部颁发的“甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试用版第3版)”甲型H1N1流感诊断标准[2]。
1.3 患者入院后情况 对6例患者的异常孕产情况、实验室检查进行动态观察，同时进行辅助检查、治疗及结果。
1.3.1 实验室检查入院时，4例患者白细胞正常，中性粒细胞百分比明显升高，淋巴细胞百分比均下降。随着病情的发展，6例患者白细胞明显升高，同时伴有肝肾功能改变，其中谷丙转氨酶升高较显著，2例病原体不明重症肺炎患者肌酸激酶、乳酸脱氢酶及胆红素、胆汁酸明显升高，电解质紊乱，主要表现为低钾及低钠。短期内血浆白蛋白迅速下降，均表现为低钾及低钠。
1.3.2 治疗经过入院前6例患者均有咳嗽、咳痰、高热、呼吸困难等肺部炎症症状，发热，体温在38℃-39.1℃，首先给予广谱抗生素治疗，因患者入院时已出现Ⅰ型呼吸衰竭症状，均在住院早期使用气管插管，无创呼吸机辅助通气。24-72小时后获得病原学诊断，其中3例经咽试子诊断为H1N1病毒感染者，应用抗病毒药物磷酸奥司他韦胶囊、大剂量糖皮质激素、质子泵抑制剂等药物。针对病原体不明患者，根据临床经验，选用广谱抗菌药物头孢匹胺及抗病毒阿昔洛韦等药物。3例肝肾功能损坏者，给予保肝利尿药物；1例呼吸衰竭合并围生期心肌病患者，入院及时给予强心、利尿、扩血管治疗；纠正患者离子紊乱。纠正6例低蛋白血症。产科处理：根据具体孕周、胎儿大小及家属的意愿、胎儿情况决定，2例妊娠足月建议立即手术终止妊娠；中期妊娠者4例，经治疗病情改善，适时终止妊娠。
1.3.3 产科相关情况及围生儿结局 妊娠中、晚期的5例患者，产前检查结果比同孕龄女性宫高、腹围值小。超声检查结果：羊水指数均比同孕龄女性羊水指数减少(正常羊水指数低值为8cm)，4例行超声检查者可诊断为羊水过少，不排除羊膜腔感染可能。1例妊娠39周入院立即行剖宫产术，羊水Ⅲ度污染，新生儿经积极抢救存活，患者为妊娠合并甲型H1N1流
感，经抢救2日无效死亡。剖宫产术后入院的1例患者，经积极抢救无效死亡。6例患者中死亡4例，2例因家属放弃治疗出院，出院时呼吸困难。妊娠晚期分娩的2例新生儿存活，其余2例胎死宫内，2例活单胎。
2 讨论
2.1 妊娠合并重症肺炎 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。据报道，我国重症肺炎的病死率约53%[3]。妊娠期间女性因处于免疫抑制状态，免疫力低下，但在妊娠期发展成重症肺炎并不常见。
2.2 妊娠合并甲型H1N1 流感甲型H1N1流感人群普遍易感，易出现肺炎甚至呼吸衰竭等并发症。婴幼儿及老年人、孕产妇的防病能力差，是高危人群，该类型可由单纯型发展而来，也可直接发病，1-2天内病情迅速加重，表现为高热、呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽。孕产妇处于免疫抑制状态，本身抵抗力低下，易感染甲型H1N1流感病毒，并容易发展成为肺炎型或重症甲型H1N1流感。孕妇感染甲流的重症肺炎发病率是非孕人群的10-20倍，病死率是非孕人群的20-40倍。普通型甲型H1N1流感患者，可在X线检查过程中发现肺部异常改变。我院救治的3例甲型H1N1流感患者无哮喘、高血压、糖尿病等任何内外科疾病，既往健康；其中行Χ线胸片检查2例显示为肺叶片状渗出，大叶性肺叶改变。
2.3 诊治原则妊娠期重症 肺炎可导致早产、胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死宫内，甚至导致孕产妇死亡，妊娠期及产褥期的妇女多死于肺炎及随后出现的急性呼吸窘迫综合征。多器官功能受损者我们更应提高警惕，积极综合治疗。近年来，由于菌株耐药性增加，特别强调应早期、足量应用广谱抗菌素，严重缺氧呼吸衰竭时及时使用呼吸末持续正压给氧，减少分流，改善氧合，并监测血气分析，防止通气不足或过度通气及气胸的发生。据报道，充分而适当的营养支持治疗，有利于重症肺炎的转归[4]。
产科处理应强调结合患者的病情严重程度、并发症和合并症发生情况及患者和家属的意愿等因素，充分综合考虑终止妊娠的时机和分娩方式，强调个体化治疗方案。我院救治的6例患者针对产科治疗强调个体化原则。对妊娠超过37周者行剖宫产术尽快终止妊娠，让新生儿尽早脱离感染环境，降低感染风险，为抢救新生儿赢得时间，不但新生儿存活2例，患者也降低因妊娠而增加的循环血量，术后膈肌马上下降，肺通气量增加，呼吸困难症状也得到了暂时缓解。针对妊娠中期患者，行中期引产患者病情还不稳定，剖宫产术胎儿不能存活，手术增加患者创伤，所以对于妊娠中期患者，监测胎心变化，动态超声监测，评估宫内是否感染，并及时治疗。
针对病原体不明病例，因病情较重，有的进行病原学检测未出结果，患者已合并多脏器衰竭；有的家属放弃治疗。故在呼吸疾病高发期应及时诊治，避免发展为重症肺炎。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651-655.
[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)[J].中华危重症医学杂志，2009，2(1)：19-24.
[3] 肖玲，陈丹霞，郑小河，等.重症社区获得性肺炎死亡危险因素及预后分析[J].山西医药杂志，2008，37(11)：979-982.
[4] 任小红，朱海利，易银沙，等.营养支持疗法在婴幼儿重症肺炎转归中的作用[J].中南大学学报医学版，2005，30(6)：711-713., http://www.100md.com(李波)
重症肺炎是呼吸系统感染死亡率较高的疾病。孕产妇是一个特殊群体，孕产妇感染流感可以发展为重症肺炎，特别是在东北地区甲型H1N1流感的高发期。我院收治6例围生期合并重症肺炎妇女，对此进行回顾性分析，总结对此种病例的一些临床经验。
1 临床资料
1.1 研究对象 2013年8-9月在我院收治围生期重症肺炎患者6例。其中3例咽试子标本甲型H1N1流感病毒检测结果呈阳性，其余3例病原体不明。6例患者均为年轻农村女性，年龄20-33岁，平均年龄23.2岁，既往体健，无呼吸道及心血管系统和糖尿病等病史，1例产妇，5例孕妇，孕周29-39周，平均孕周33周。入院时均有程度不等的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，且病程已接近1周左右。
1.2 诊断标准 按照中华医学会呼吸学分会2006年重症肺炎诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率≥30/min；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压<90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑦少尿、尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺部感染、且上述临床表现1项或以上者即可诊断为重症肺炎[1]。甲型H1N1流感诊断标准见于卫生部颁发的“甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试用版第3版)”甲型H1N1流感诊断标准[2]。
1.3 患者入院后情况 对6例患者的异常孕产情况、实验室检查进行动态观察，同时进行辅助检查、治疗及结果。
1.3.1 实验室检查入院时，4例患者白细胞正常，中性粒细胞百分比明显升高，淋巴细胞百分比均下降。随着病情的发展，6例患者白细胞明显升高，同时伴有肝肾功能改变，其中谷丙转氨酶升高较显著，2例病原体不明重症肺炎患者肌酸激酶、乳酸脱氢酶及胆红素、胆汁酸明显升高，电解质紊乱，主要表现为低钾及低钠。短期内血浆白蛋白迅速下降，均表现为低钾及低钠。
1.3.2 治疗经过入院前6例患者均有咳嗽、咳痰、高热、呼吸困难等肺部炎症症状，发热，体温在38℃-39.1℃，首先给予广谱抗生素治疗，因患者入院时已出现Ⅰ型呼吸衰竭症状，均在住院早期使用气管插管，无创呼吸机辅助通气。24-72小时后获得病原学诊断，其中3例经咽试子诊断为H1N1病毒感染者，应用抗病毒药物磷酸奥司他韦胶囊、大剂量糖皮质激素、质子泵抑制剂等药物。针对病原体不明患者，根据临床经验，选用广谱抗菌药物头孢匹胺及抗病毒阿昔洛韦等药物。3例肝肾功能损坏者，给予保肝利尿药物；1例呼吸衰竭合并围生期心肌病患者，入院及时给予强心、利尿、扩血管治疗；纠正患者离子紊乱。纠正6例低蛋白血症。产科处理：根据具体孕周、胎儿大小及家属的意愿、胎儿情况决定，2例妊娠足月建议立即手术终止妊娠；中期妊娠者4例，经治疗病情改善，适时终止妊娠。
1.3.3 产科相关情况及围生儿结局 妊娠中、晚期的5例患者，产前检查结果比同孕龄女性宫高、腹围值小。超声检查结果：羊水指数均比同孕龄女性羊水指数减少(正常羊水指数低值为8cm)，4例行超声检查者可诊断为羊水过少，不排除羊膜腔感染可能。1例妊娠39周入院立即行剖宫产术，羊水Ⅲ度污染，新生儿经积极抢救存活，患者为妊娠合并甲型H1N1流
感，经抢救2日无效死亡。剖宫产术后入院的1例患者，经积极抢救无效死亡。6例患者中死亡4例，2例因家属放弃治疗出院，出院时呼吸困难。妊娠晚期分娩的2例新生儿存活，其余2例胎死宫内，2例活单胎。
2 讨论
2.1 妊娠合并重症肺炎 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。据报道，我国重症肺炎的病死率约53%[3]。妊娠期间女性因处于免疫抑制状态，免疫力低下，但在妊娠期发展成重症肺炎并不常见。
2.2 妊娠合并甲型H1N1 流感甲型H1N1流感人群普遍易感，易出现肺炎甚至呼吸衰竭等并发症。婴幼儿及老年人、孕产妇的防病能力差，是高危人群，该类型可由单纯型发展而来，也可直接发病，1-2天内病情迅速加重，表现为高热、呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽。孕产妇处于免疫抑制状态，本身抵抗力低下，易感染甲型H1N1流感病毒，并容易发展成为肺炎型或重症甲型H1N1流感。孕妇感染甲流的重症肺炎发病率是非孕人群的10-20倍，病死率是非孕人群的20-40倍。普通型甲型H1N1流感患者，可在X线检查过程中发现肺部异常改变。我院救治的3例甲型H1N1流感患者无哮喘、高血压、糖尿病等任何内外科疾病，既往健康；其中行Χ线胸片检查2例显示为肺叶片状渗出，大叶性肺叶改变。
2.3 诊治原则妊娠期重症 肺炎可导致早产、胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死宫内，甚至导致孕产妇死亡，妊娠期及产褥期的妇女多死于肺炎及随后出现的急性呼吸窘迫综合征。多器官功能受损者我们更应提高警惕，积极综合治疗。近年来，由于菌株耐药性增加，特别强调应早期、足量应用广谱抗菌素，严重缺氧呼吸衰竭时及时使用呼吸末持续正压给氧，减少分流，改善氧合，并监测血气分析，防止通气不足或过度通气及气胸的发生。据报道，充分而适当的营养支持治疗，有利于重症肺炎的转归[4]。
产科处理应强调结合患者的病情严重程度、并发症和合并症发生情况及患者和家属的意愿等因素，充分综合考虑终止妊娠的时机和分娩方式，强调个体化治疗方案。我院救治的6例患者针对产科治疗强调个体化原则。对妊娠超过37周者行剖宫产术尽快终止妊娠，让新生儿尽早脱离感染环境，降低感染风险，为抢救新生儿赢得时间，不但新生儿存活2例，患者也降低因妊娠而增加的循环血量，术后膈肌马上下降，肺通气量增加，呼吸困难症状也得到了暂时缓解。针对妊娠中期患者，行中期引产患者病情还不稳定，剖宫产术胎儿不能存活，手术增加患者创伤，所以对于妊娠中期患者，监测胎心变化，动态超声监测，评估宫内是否感染，并及时治疗。
针对病原体不明病例，因病情较重，有的进行病原学检测未出结果，患者已合并多脏器衰竭；有的家属放弃治疗。故在呼吸疾病高发期应及时诊治，避免发展为重症肺炎。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651-655.
[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)[J].中华危重症医学杂志，2009，2(1)：19-24.
[3] 肖玲，陈丹霞，郑小河，等.重症社区获得性肺炎死亡危险因素及预后分析[J].山西医药杂志，2008，37(11)：979-982.
[4] 任小红，朱海利，易银沙，等.营养支持疗法在婴幼儿重症肺炎转归中的作用[J].中南大学学报医学版，2005，30(6)：711-713., http://www.100md.com(李波)