小切口AO外固定支架间断加压结合有限内固定治疗胫骨中下段骨折
【摘 要】目的：应用小切口外固定支架间断加压结合有限内固定治疗胫骨中下段骨折患者，观察疗效。方法：2004年元月至2012年3月，经外固定支架固定118例并定期加压。结果：随访时间为7- 12个月，平均8个月。骨折愈合时间最短2个半月，最长13个月，平均5个月。118例均获骨性愈合，骨折愈合后拆除支架，膝、踝关节活动良好。结论：手术方法简单，损伤小，患者痛苦小，住院时间短，花费小。既能有效固定，又利于伤口处理。可以减少骨折愈合及不愈合发生率。
【关键词】外固定支架；胫骨骨折；骨折固定术
【中图分类号】R 687 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)04- 0119- 02
胫骨中下段骨折是骨科临床工作中最常见的骨折之一。实际工作中，外固定支架在胫骨骨折中应有愈来愈广泛，是治疗胫骨骨折的有效方法。作者从2004年元月至2012年3月应用外固定支架治疗胫骨骨折118例，取得满意疗效，现总结报告如下:
1资料与方法
1.1 一般资料：本组118例，其中男86例，女32例，年龄8-75岁，平均38岁，均为新鲜骨折。右侧肢体68例，左侧肢体50例。按AO骨折分类法：A型58例，B型41例，C型19例。闭合性骨折82例：开放性骨折36例：其中Ⅰo22例，Ⅱo11例，Ⅲo3例。伤口大小0.8-22cm不等，受伤原因：车祸75例，重物砸伤27例，高处坠落16例。单纯胫骨骨折80例，合并腓骨骨折38例。
1.2 手术方法：术前30min预防性应用抗生素，根据病情采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉或联合腰麻，仰卧位，采用数控止血带，手术在C臂X光机透视监控下进行。所有36例开放性骨折病人均行清创术，肥皂水及生理盐水反复清洗皮肤，清除一切污染物，双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，1%稀释络合碘浸泡骨折端、创面和骨折碎块。开放性骨折根据具体情况选择清创伤口进入或关闭伤口后另取切口进入。闭合性骨折选用胫骨前外侧人路，以骨折为中心于小腿外前外侧作切口，切口长度以可以暴露骨折区为原则，切口一般在3cm-6cm，逐层切开各层次，不剥离骨膜仅清理骨折区血肿和嵌入骨折断端的软组织，直视下手法复位并牵引维持，复位钳固定骨折处，使骨端解剖对位。自胫骨前内侧面选取钻孔点，将胫前内侧面的皮肤与深筋膜用尖刀片切开，钉孔处皮肤应无张力，血管钳钝性分离肌层，直达骨皮质，插入有管芯的外套筒顶压在胫骨上，用小于螺钉直径1-1.5mm直径的钻头与骨纵轴成垂直角度钻孔，并钻过对侧皮质。丝锥攻丝，向胫骨两断端穿入四个螺钉，骨折远近侧各2个，与胫骨内板垂直并相互平行。以穿透对侧骨皮质1-2个螺纹为宜，靠近骨折端的2个螺钉孔应距骨折线至少1cm以上，然后将钉尾固定于连接杆上，再次整复骨折，使骨折对位对线满意后拧紧螺钉夹。如骨折有缺损予自体髂骨植骨①。再于骨折近侧或远侧连接杆上加压器后，拧松该侧固定连接杆之螺母，逐步加压，以有一定阻力、骨折缝变小、骨折无成角为度。必要时予以螺丝钉或钢丝内固定加固，合并腓骨骨折的给予克氏针或钢板内固定。伤口内常规放置引流管一根。
1.3术后处理：①术后即开始应用下肢静脉泵以预防下肢水肿；②术后用酒精纱布保护切口、螺丝钉口。每日用酒精湿润钉口纱布，术后1-2天拔除引流管。保持钉口及切口处皮肤清洁。③使用抗菌素5-7天，防止感染。④术后3天即可在床上开始患肢不负重功能锻炼及活动膝、踝关节。⑤术后12-14天折线后，可拄拐下床活动，患肢不负重。⑥术后2个月内每2周予以加压一次，2个月后视X线检查情况，逐步负重。⑦通过X线检查，改变功能锻炼方案。如X线检查骨折线消失，即可拆除外固定支架。
2 统计学分析
采用Excel2003建立数据库，应SPSS13.0统计软件包(SPSS Inc.,Chigaco,IL)进行数据分析，计量资料采用均数+标准差表示，不同骨折类型的预后指标比较采用两独立样本t检验，p<0.05认为差异有应统计学意义。分析患者VAS疼痛评分、膝及踝并节屈伸活动度与患者满意度、患者膝及踝关节DASH评分的相关性采用相关分析的方法，p<0.05认为有明显相关性。
3 结果
本组118例获得5-12个月随访，平均8个月。骨折愈合时间最短2个半月，最长13个月，平均5个月，118例均获骨性愈合，骨折愈合后拆除支架，膝关节及踝关节活动良好。2例C型骨折出现延迟愈合，经予以多次加压及延迟负重时间后愈合，5例出现针眼感染，经口服抗生素和局部处理后，感染控制，继续外固定治疗。无骨髓炎、固定架松动、断针、断棒及骨筋膜室综合症等并发症发生。
4 讨论
4.1 胫骨位于小腿内侧，上段略呈四方形，中下1/3处最细且脆弱易发生骨折，骨胫骨的内侧面仅有皮肤覆盖，骨折处易发生皮肤损伤，同时胫骨的营养孔位于骨干的后上方，因此中下1/3部位的骨折因较容易损伤走行于皮质内的滋养动脉，同时此区域以下部位又缺乏肌肉等软组织，易造成骨折远端血运障碍，而延迟愈合或不愈合②。治疗上采用钢板螺钉或髓内钉内固定。钢板螺钉内固定对骨膜剥离广泛，存在应力遮挡效应，易造成骨折不愈合、感染、钢板断裂、断钉皮肤坏死及取钢板后再骨折等并发症。髓内钉内固定技术要求较高，复位过程中需用X线，存在X线损伤，且骨折过于靠近远端，失去髓内钉固定的力臂稳定性，为远端锁钉的锁定带来困难③。用外固定支架较少破坏小腿的解剖结构，只需一个小切口即可达到骨折端的解剖复位，术中避免了骨膜的广泛剥离，保护了骨折端的血运，因钢针远离伤口多不会进一步加重软组织损伤，利于软组织修复；使用外固定支架固定能很好的固定骨折，术后无需借石膏外固定，便于伤口的观察处理，而且不限制上、下关节活动，可早期进行功能锻炼，避免了石膏外固定造成的临近关节僵硬，减轻肌肉萎缩，降低深静脉血栓发生机会；用 外固定支架固定后，限制了患者不遵医嘱早期下地负重的几率，减少了因不遵医嘱而出现内固定断裂所 带来的麻烦；采用外固定支架固定，骨折愈合后无须二次住院手术，门诊即可以拆除支架，减少了患者 的痛苦及经济负担。
4.2 通过加压作用有利于骨折端的愈合，Charnley认为在正确复位的基础上，利用机械力量，对骨折端加压，可使其紧密接触，缩短骨细胞爬行距离和时间，外固定支架的持续加压应力刺激可促进骨细胞增生，促进骨痂生长和骨化，从而为骨折提供一个良好的生物力学环境。汤雪明报告加压外固定能激活成纤维细胞潜在的成骨能力，使纤维骨痂重新向成骨方向演变而完成骨愈合。但根据力学研究分析，支架加压应力随时 间推移而逐步出现衰减，约2周逐渐消失，本组118例术后2月内均得到2—3次间断加压，而使外固定支架具有持续的加压应力，从而促进骨折的愈合。
4.3 安装外固定支架需注意几点：①外固定支架的横杆要尽量与骨干平行，当外固定支架的横杆与骨干平行时，其与钢针骨干组成的骨架结构在承载时产生的展力和扭转力最小，稳定性最好，如果安装外固定支架时扭曲成“Z”形，其与钢针骨干组成的骨架结构在承载时就会造成较大的展力和扭转力，稳定性降低。②固定点的选择及固定针的合理分布，根据力学分析，在千骺端与骨折端之间的中点作为固定力臂最短，产生扭转力最小，同一骨折段上的2支固定针距离越远固定越牢固，因此临床上应根据骨折两段中点之间距离选择相应长度的外固定支架，同一骨折段上的固定针尽量离得最远。③固定针的选择及穿针技术。固定针的形状似圆锥形螺纹为佳，因为它引起针孔周围损伤小，而且承受力大，不易断针，准备针道时应选用比固定针细的钻头钻针道，而且要经过骨的最大直径，不应偏心圆或斜形插入，使用电钻钻孔时，应避免转速过高产生骨热坏死，将固定针旋入时因为针顶端呈锥形，所以只进不退，越旋越紧，退针则会在针骨之间形成间隙，容易引起针道松弛感染，进针时以穿出对侧骨皮质1—2个螺纹为宜，过度会引起不必要的组织损伤。④外固定支架与骨干之间距离的选择，因支架是借助于钢针与骨干连接为一个稳定复合体，钢针受力后会发生一定的弹性形变，力学分析表明，骨架间距越大，力臂就趣长，其形变就越大，因此，首先要根据骨折类型合理调整骨架间距，间距过大容易引起变形不稳定，间距过小，术后护理不便，而且会压迫皮肤引起皮肤坏死，一般我们在初装外固定支架与骨干之间的距离定在3cm左右。其次，还要根据骨折愈合程度，适当调整增大骨架间距，降低支架应力遮挡作用，使骨折在生理应力作用下加快愈合。
4.4 外固定支架治疗胫骨骨折的常见并发症为固定针松动及针道感染等。固定针松动的主要原因是反复穿针或穿人过深再后退，另外在骨折中后期，骨质随时间推移而发生骨吸收。预防的关键是熟练掌握穿针技术。外固定支架针道口出现渗出液多属无菌性炎症，此时如受细菌的污染，则易发生针道感染。针皮之间摩擦和钢针对皮肤软组织压迫，是引起无菌性炎症的主要原因。因此选择最佳进针位置可减少无菌性炎症发生，保持针道周围皮肤及外固定支架清洁，能有效防止细菌污染，预防针道感染。如针道周围有感染渗液，可通过减少肢体运动或切开紧张的皮肤减压和引流，同时使用抗生素。
4.5 本组骨折治疗体会：闭合性骨折应用外固定支架，患者痛苦小，住院时间短，花费少。开放性骨折应用外固定支架既能进行有效固定，又有利于伤口处理及治疗，同时膝关节、踝关节可以进行早期功能锻炼，有利肿胀消退，避免肌肉萎缩，减少关节的僵硬。应用外固定支架治疗胫骨骨折，手术简单，减少手术创伤，简化了手术程序，缩短了手术时间，操作方便，创伤小，既能固定牢固，又能最大限度地保护骨折端血运，适时间断加压，有利于早期血管和骨痂的生长，促进骨折愈合，可以减少骨折延迟愈合及不愈合发生率。
参考文献：
[1]骨折手术并发症预防与处理[J] 胥少汀主篇，人民军医出版社，2006：130- 132。
[2]创伤骨科手术学[M]姜保国主篇，北京大学医学出版社，2003：106- 108
[3]中国骨关节损伤杂志[J]2012，27(1)：83- 84
病例如图所示：, http://www.100md.com(王端春)
【关键词】外固定支架；胫骨骨折；骨折固定术
【中图分类号】R 687 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)04- 0119- 02
胫骨中下段骨折是骨科临床工作中最常见的骨折之一。实际工作中，外固定支架在胫骨骨折中应有愈来愈广泛，是治疗胫骨骨折的有效方法。作者从2004年元月至2012年3月应用外固定支架治疗胫骨骨折118例，取得满意疗效，现总结报告如下:
1资料与方法
1.1 一般资料：本组118例，其中男86例，女32例，年龄8-75岁，平均38岁，均为新鲜骨折。右侧肢体68例，左侧肢体50例。按AO骨折分类法：A型58例，B型41例，C型19例。闭合性骨折82例：开放性骨折36例：其中Ⅰo22例，Ⅱo11例，Ⅲo3例。伤口大小0.8-22cm不等，受伤原因：车祸75例，重物砸伤27例，高处坠落16例。单纯胫骨骨折80例，合并腓骨骨折38例。
1.2 手术方法：术前30min预防性应用抗生素，根据病情采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉或联合腰麻，仰卧位，采用数控止血带，手术在C臂X光机透视监控下进行。所有36例开放性骨折病人均行清创术，肥皂水及生理盐水反复清洗皮肤，清除一切污染物，双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，1%稀释络合碘浸泡骨折端、创面和骨折碎块。开放性骨折根据具体情况选择清创伤口进入或关闭伤口后另取切口进入。闭合性骨折选用胫骨前外侧人路，以骨折为中心于小腿外前外侧作切口，切口长度以可以暴露骨折区为原则，切口一般在3cm-6cm，逐层切开各层次，不剥离骨膜仅清理骨折区血肿和嵌入骨折断端的软组织，直视下手法复位并牵引维持，复位钳固定骨折处，使骨端解剖对位。自胫骨前内侧面选取钻孔点，将胫前内侧面的皮肤与深筋膜用尖刀片切开，钉孔处皮肤应无张力，血管钳钝性分离肌层，直达骨皮质，插入有管芯的外套筒顶压在胫骨上，用小于螺钉直径1-1.5mm直径的钻头与骨纵轴成垂直角度钻孔，并钻过对侧皮质。丝锥攻丝，向胫骨两断端穿入四个螺钉，骨折远近侧各2个，与胫骨内板垂直并相互平行。以穿透对侧骨皮质1-2个螺纹为宜，靠近骨折端的2个螺钉孔应距骨折线至少1cm以上，然后将钉尾固定于连接杆上，再次整复骨折，使骨折对位对线满意后拧紧螺钉夹。如骨折有缺损予自体髂骨植骨①。再于骨折近侧或远侧连接杆上加压器后，拧松该侧固定连接杆之螺母，逐步加压，以有一定阻力、骨折缝变小、骨折无成角为度。必要时予以螺丝钉或钢丝内固定加固，合并腓骨骨折的给予克氏针或钢板内固定。伤口内常规放置引流管一根。
1.3术后处理：①术后即开始应用下肢静脉泵以预防下肢水肿；②术后用酒精纱布保护切口、螺丝钉口。每日用酒精湿润钉口纱布，术后1-2天拔除引流管。保持钉口及切口处皮肤清洁。③使用抗菌素5-7天，防止感染。④术后3天即可在床上开始患肢不负重功能锻炼及活动膝、踝关节。⑤术后12-14天折线后，可拄拐下床活动，患肢不负重。⑥术后2个月内每2周予以加压一次，2个月后视X线检查情况，逐步负重。⑦通过X线检查，改变功能锻炼方案。如X线检查骨折线消失，即可拆除外固定支架。
2 统计学分析
采用Excel2003建立数据库，应SPSS13.0统计软件包(SPSS Inc.,Chigaco,IL)进行数据分析，计量资料采用均数+标准差表示，不同骨折类型的预后指标比较采用两独立样本t检验，p<0.05认为差异有应统计学意义。分析患者VAS疼痛评分、膝及踝并节屈伸活动度与患者满意度、患者膝及踝关节DASH评分的相关性采用相关分析的方法，p<0.05认为有明显相关性。
3 结果
本组118例获得5-12个月随访，平均8个月。骨折愈合时间最短2个半月，最长13个月，平均5个月，118例均获骨性愈合，骨折愈合后拆除支架，膝关节及踝关节活动良好。2例C型骨折出现延迟愈合，经予以多次加压及延迟负重时间后愈合，5例出现针眼感染，经口服抗生素和局部处理后，感染控制，继续外固定治疗。无骨髓炎、固定架松动、断针、断棒及骨筋膜室综合症等并发症发生。
4 讨论
4.1 胫骨位于小腿内侧，上段略呈四方形，中下1/3处最细且脆弱易发生骨折，骨胫骨的内侧面仅有皮肤覆盖，骨折处易发生皮肤损伤，同时胫骨的营养孔位于骨干的后上方，因此中下1/3部位的骨折因较容易损伤走行于皮质内的滋养动脉，同时此区域以下部位又缺乏肌肉等软组织，易造成骨折远端血运障碍，而延迟愈合或不愈合②。治疗上采用钢板螺钉或髓内钉内固定。钢板螺钉内固定对骨膜剥离广泛，存在应力遮挡效应，易造成骨折不愈合、感染、钢板断裂、断钉皮肤坏死及取钢板后再骨折等并发症。髓内钉内固定技术要求较高，复位过程中需用X线，存在X线损伤，且骨折过于靠近远端，失去髓内钉固定的力臂稳定性，为远端锁钉的锁定带来困难③。用外固定支架较少破坏小腿的解剖结构，只需一个小切口即可达到骨折端的解剖复位，术中避免了骨膜的广泛剥离，保护了骨折端的血运，因钢针远离伤口多不会进一步加重软组织损伤，利于软组织修复；使用外固定支架固定能很好的固定骨折，术后无需借石膏外固定，便于伤口的观察处理，而且不限制上、下关节活动，可早期进行功能锻炼，避免了石膏外固定造成的临近关节僵硬，减轻肌肉萎缩，降低深静脉血栓发生机会；用 外固定支架固定后，限制了患者不遵医嘱早期下地负重的几率，减少了因不遵医嘱而出现内固定断裂所 带来的麻烦；采用外固定支架固定，骨折愈合后无须二次住院手术，门诊即可以拆除支架，减少了患者 的痛苦及经济负担。
4.2 通过加压作用有利于骨折端的愈合，Charnley认为在正确复位的基础上，利用机械力量，对骨折端加压，可使其紧密接触，缩短骨细胞爬行距离和时间，外固定支架的持续加压应力刺激可促进骨细胞增生，促进骨痂生长和骨化，从而为骨折提供一个良好的生物力学环境。汤雪明报告加压外固定能激活成纤维细胞潜在的成骨能力，使纤维骨痂重新向成骨方向演变而完成骨愈合。但根据力学研究分析，支架加压应力随时 间推移而逐步出现衰减，约2周逐渐消失，本组118例术后2月内均得到2—3次间断加压，而使外固定支架具有持续的加压应力，从而促进骨折的愈合。
4.3 安装外固定支架需注意几点：①外固定支架的横杆要尽量与骨干平行，当外固定支架的横杆与骨干平行时，其与钢针骨干组成的骨架结构在承载时产生的展力和扭转力最小，稳定性最好，如果安装外固定支架时扭曲成“Z”形，其与钢针骨干组成的骨架结构在承载时就会造成较大的展力和扭转力，稳定性降低。②固定点的选择及固定针的合理分布，根据力学分析，在千骺端与骨折端之间的中点作为固定力臂最短，产生扭转力最小，同一骨折段上的2支固定针距离越远固定越牢固，因此临床上应根据骨折两段中点之间距离选择相应长度的外固定支架，同一骨折段上的固定针尽量离得最远。③固定针的选择及穿针技术。固定针的形状似圆锥形螺纹为佳，因为它引起针孔周围损伤小，而且承受力大，不易断针，准备针道时应选用比固定针细的钻头钻针道，而且要经过骨的最大直径，不应偏心圆或斜形插入，使用电钻钻孔时，应避免转速过高产生骨热坏死，将固定针旋入时因为针顶端呈锥形，所以只进不退，越旋越紧，退针则会在针骨之间形成间隙，容易引起针道松弛感染，进针时以穿出对侧骨皮质1—2个螺纹为宜，过度会引起不必要的组织损伤。④外固定支架与骨干之间距离的选择，因支架是借助于钢针与骨干连接为一个稳定复合体，钢针受力后会发生一定的弹性形变，力学分析表明，骨架间距越大，力臂就趣长，其形变就越大，因此，首先要根据骨折类型合理调整骨架间距，间距过大容易引起变形不稳定，间距过小，术后护理不便，而且会压迫皮肤引起皮肤坏死，一般我们在初装外固定支架与骨干之间的距离定在3cm左右。其次，还要根据骨折愈合程度，适当调整增大骨架间距，降低支架应力遮挡作用，使骨折在生理应力作用下加快愈合。
4.4 外固定支架治疗胫骨骨折的常见并发症为固定针松动及针道感染等。固定针松动的主要原因是反复穿针或穿人过深再后退，另外在骨折中后期，骨质随时间推移而发生骨吸收。预防的关键是熟练掌握穿针技术。外固定支架针道口出现渗出液多属无菌性炎症，此时如受细菌的污染，则易发生针道感染。针皮之间摩擦和钢针对皮肤软组织压迫，是引起无菌性炎症的主要原因。因此选择最佳进针位置可减少无菌性炎症发生，保持针道周围皮肤及外固定支架清洁，能有效防止细菌污染，预防针道感染。如针道周围有感染渗液，可通过减少肢体运动或切开紧张的皮肤减压和引流，同时使用抗生素。
4.5 本组骨折治疗体会：闭合性骨折应用外固定支架，患者痛苦小，住院时间短，花费少。开放性骨折应用外固定支架既能进行有效固定，又有利于伤口处理及治疗，同时膝关节、踝关节可以进行早期功能锻炼，有利肿胀消退，避免肌肉萎缩，减少关节的僵硬。应用外固定支架治疗胫骨骨折，手术简单，减少手术创伤，简化了手术程序，缩短了手术时间，操作方便，创伤小，既能固定牢固，又能最大限度地保护骨折端血运，适时间断加压，有利于早期血管和骨痂的生长，促进骨折愈合，可以减少骨折延迟愈合及不愈合发生率。
参考文献：
[1]骨折手术并发症预防与处理[J] 胥少汀主篇，人民军医出版社，2006：130- 132。
[2]创伤骨科手术学[M]姜保国主篇，北京大学医学出版社，2003：106- 108
[3]中国骨关节损伤杂志[J]2012，27(1)：83- 84
病例如图所示：, http://www.100md.com(王端春)