预防麻醉意外与并发症，降低麻醉风险
【关键词】麻醉意外；并发症；麻醉风险；全背髓麻醉
【中图分类号】R 614 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0042- 01
近年麻醉意外时有发生，受麻醉事故影响，不少患者对手 术产生恐惧心理.医生也开始对手术缺乏信心。对于麻醉安 全的重要性日益受到临床医务工作者的重视，如何降低麻醉风险也成为亟待解决的问题。
1 麻醉风险的主要原因
患者因素手术年龄放宽；危重及急症患者增多；患者 并存疾病多；患者及家属对麻醉要求越来越高。手术因素手术范围扩大，复杂手术多。新手术的开展日新月异，导致手术创伤大、时间长、出血多，术中内环境稳定 性的维持难度增大。
2 麻醉意外与并发症
2.1 麻醉意外 总的来说是指因麻醉造成的患者死亡和伤残。或患者对麻醉药或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障( 电刀、气管内用激光刀、麻醉机等) 所造成意想不到的后果，使患者残疾、功能障碍甚至死亡。
2.2 麻醉并发症 麻醉并发症是指由于麻醉药物或方法、麻醉处理直接引起原发病之外的损伤和不良反应，麻醉医生已尽职尽责，仍难以防范，给患者带来一定的痛苦，甚至产生不良后果，如肺部并发症、心脑血管意外、认知功能障碍等。
3各种麻醉意外和并发症的预防及处理
3.1 全脊髓麻醉
3.1.1 分类 速发型：指注药10min内发生呼吸循环严重抑制伴意识消失，甚至心跳停止。迟发型：指注药后30min 或更长的时间才出现呼吸循环严重抑制，此种情况多为高平 面阻滞引起，即阻滞平面超过颈4脊神经以上，使胸段脊神经、心脏交感神经和膈神经阻滞，引起循环呼吸抑制。
3.1.2 预防熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种操作的方法，动作轻巧。一旦硬膜刺破，最好改用其他麻醉方法。对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间隙可能粘连，甚至闭锁，最好不选用硬膜外阻滞法。强调必须先注试验量( 3～5mL) ，观察5min，无脊麻症状后再分次注药。试验量应选起效快的局麻药。勿用过硬的硬膜外导管。每次注药前必须抽吸，保证无脑脊液吸出，因术中患者躁动使导管移位，也可刺破蛛网膜。麻醉效果欠佳时，应考虑改换麻醉方法，勿反复超量追加 硬膜外局麻药或大量静脉注射镇静镇痛药。操作时硬膜外腔 注气不超过5mL。脊柱手术尽量不选硬膜外麻醉。
3.1.3 处理 全脊髓麻醉最严重危险在于呼吸麻痹，若处理不及时，会导致心搏骤停和死亡。注试验量后，5min以内出现下肢发麻且不能活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下腔， 立即平卧，给予面罩吸氧，加快输液，防治低血压和心动过缓， 若意识消失或出现呼吸困难，应立即行气管插管人工呼吸，只要不发生心跳停止，一般患者在30～60min均可恢复神志和 自主呼吸，无任何中枢神经系统的后遗症。若注入局麻药量较多，在循环稳定后，可考虑从蛛网膜下腔抽出局麻药，即行 蛛网膜下腔穿刺。先抽出脑脊液5～10mL，再注入生理盐水5～ 10mL，反复操作5～10次，患者自主呼吸即可恢复。
3.2 硬膜外腔出血或血肿 硬膜外腔血管丰富，穿刺或置管 时易刺破，一旦出血，吸收迅速，引起局麻药中毒或血肿( 出血率为2%～4%，血肿率为0.001 3%～0.003%) 。
3.2.1 预防 对有凝血机制障碍或正用抗凝治疗，或脊柱有病理改变的患者，忌用椎管内麻醉。硬膜外穿刺、置管和拔管都必须轻柔，忌用质硬的硬膜外导管，拔管后必须检查导管是否完整。切忌反复无限制的穿刺，一般穿刺3次不成功，就应换人或放弃椎管内麻醉。发现硬膜外针或导管内有回血， 立即停止注药。每次注药前必须抽吸，无血回流时才能注药， 因术中导管移动也可能刺破硬膜外腔的血管。
3.2.2 处理 一旦发现有局麻药入血症状( 头晕、耳鸣、意识 消失、抽搐) ，立即停止注药，给予面罩吸氧，抽搐者静注安定 5m g，严重者静注肌肉松弛剂并行气管插管和人工呼吸。硬膜外血肿的转归在于及早发现( 下肢不能动，无知觉) ，早做MRI确立诊断，早期行椎板减压，避免永久性截瘫。
3.3 硬膜外麻醉并发霍纳征
3.3.1 临床特点 阻滞平面向上扩散，呈斑块样分布。阻滞 程度较弱，主要是感觉和自主神经阻滞，运动神经影响很少。
3.3.2 原因 可能为局麻药注入硬膜下间隙，迅速向～侧扩 散；也可能为局麻药向上扩散，经椎间孔溢出，阻滞了一侧星状神经节所致。
3.3.3 处理 若麻醉满意。则不需特殊处理，药效消失后会 自动恢复，但必须密切监护，防止高平面阻滞引起的呼吸、循 环抑制。若镇痛不全，加辅助药要慎重，最好改全麻。
3.4 硬膜外麻醉下发生胆心反射致心搏骤停 术前肌注阿 托品及术中封闭胆三角区，并不能防止胆心反射的发生。因此麻醉选择要考虑全麻。预防开腹后的迷走一迷走反射，开 腹前静注阿托品比术前注射更有效。
3.6 全麻引发误吸
3.6.1 危害酸性胃内容物人肺引起化学性肺炎，轻者致支气管痉挛；严重者可发生急性呼吸窘迫综合征，病死率高达 60%。若胃液pH <2.5时，吸入20mL即可致死。若吸人食物残渣较多，可部分或完全阻塞上呼吸道，危及生命；量少时可流入细支气管，发生吸入性肺不张或术后肺部感染。
3.6.2 预防 预计有误吸风险的患者( 饱腹、肠梗阻、妊娠) ， 术前给H2受体拈抗剂( 尼扎替丁、雷尼替丁) 和阿托品、胃复 安以减少胃液分泌和胃肠蠕动及中和胃酸。诱导前静注地塞米松及5一H T受体拮抗剂等抗吐药。饱腹、妊娠患者首选椎 管内麻醉，若选全麻最好用快速诱导，同时压迫环状软骨以闭合食管。
3.6.3 处理一旦发生误吸，立即取头低左侧卧位，给予纯氧正压通气，并间断向气管内注生理盐水5～10mL，边注边吸，直至吸出液清亮为止。静注支气管解痉药，如地塞米松 ( 勿大量) 、喘定、氨茶碱及沙丁胺醇或舒喘灵气雾剂等。疑有肺不张时，行支气管镜检查，吸除异物。
3.7 术中急性肺水肿
3.7.1 原因 ①老年冠心病患者心脏代偿能力差，输液过多或过快均可使心脏负荷加重，易发生急性左心功能衰竭。② 过度用晶体液扩容，血浆胶体渗透压会下降，如血浆胶体渗透 压与毛细血管静水压的梯度<5mmHg( 1mmH g=0.133 kPa) ，持续时间较长，可发生急性问质性肺水肿。③误吸酸性 胃内容物进入肺内，引起支气管痉挛及缺氧，导致肺毛细血管 通透性增加。④血管收缩药使用不当，使血压急剧升高，导致左心功能衰竭。
3.7.2 处理限制液体输入；给予速尿20～40mg静注利尿；改善心功能町予西地兰0.4 m g静注。吗啡5～10 m g静注，改善血管通透性，可予地塞米松5～10mg静注。给予正压通气：IPPV5～10cmH2O( 1cmH2O=0.098kPa) 。可输入少量血浆或白蛋白，提高胶体渗透压，但对血管通透性增高的患者输蛋白反而有害。, 百拇医药(李斌 骆智宇 梁大干)
【中图分类号】R 614 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0042- 01
近年麻醉意外时有发生，受麻醉事故影响，不少患者对手 术产生恐惧心理.医生也开始对手术缺乏信心。对于麻醉安 全的重要性日益受到临床医务工作者的重视，如何降低麻醉风险也成为亟待解决的问题。
1 麻醉风险的主要原因
患者因素手术年龄放宽；危重及急症患者增多；患者 并存疾病多；患者及家属对麻醉要求越来越高。手术因素手术范围扩大，复杂手术多。新手术的开展日新月异，导致手术创伤大、时间长、出血多，术中内环境稳定 性的维持难度增大。
2 麻醉意外与并发症
2.1 麻醉意外 总的来说是指因麻醉造成的患者死亡和伤残。或患者对麻醉药或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障( 电刀、气管内用激光刀、麻醉机等) 所造成意想不到的后果，使患者残疾、功能障碍甚至死亡。
2.2 麻醉并发症 麻醉并发症是指由于麻醉药物或方法、麻醉处理直接引起原发病之外的损伤和不良反应，麻醉医生已尽职尽责，仍难以防范，给患者带来一定的痛苦，甚至产生不良后果，如肺部并发症、心脑血管意外、认知功能障碍等。
3各种麻醉意外和并发症的预防及处理
3.1 全脊髓麻醉
3.1.1 分类 速发型：指注药10min内发生呼吸循环严重抑制伴意识消失，甚至心跳停止。迟发型：指注药后30min 或更长的时间才出现呼吸循环严重抑制，此种情况多为高平 面阻滞引起，即阻滞平面超过颈4脊神经以上，使胸段脊神经、心脏交感神经和膈神经阻滞，引起循环呼吸抑制。
3.1.2 预防熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种操作的方法，动作轻巧。一旦硬膜刺破，最好改用其他麻醉方法。对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间隙可能粘连，甚至闭锁，最好不选用硬膜外阻滞法。强调必须先注试验量( 3～5mL) ，观察5min，无脊麻症状后再分次注药。试验量应选起效快的局麻药。勿用过硬的硬膜外导管。每次注药前必须抽吸，保证无脑脊液吸出，因术中患者躁动使导管移位，也可刺破蛛网膜。麻醉效果欠佳时，应考虑改换麻醉方法，勿反复超量追加 硬膜外局麻药或大量静脉注射镇静镇痛药。操作时硬膜外腔 注气不超过5mL。脊柱手术尽量不选硬膜外麻醉。
3.1.3 处理 全脊髓麻醉最严重危险在于呼吸麻痹，若处理不及时，会导致心搏骤停和死亡。注试验量后，5min以内出现下肢发麻且不能活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下腔， 立即平卧，给予面罩吸氧，加快输液，防治低血压和心动过缓， 若意识消失或出现呼吸困难，应立即行气管插管人工呼吸，只要不发生心跳停止，一般患者在30～60min均可恢复神志和 自主呼吸，无任何中枢神经系统的后遗症。若注入局麻药量较多，在循环稳定后，可考虑从蛛网膜下腔抽出局麻药，即行 蛛网膜下腔穿刺。先抽出脑脊液5～10mL，再注入生理盐水5～ 10mL，反复操作5～10次，患者自主呼吸即可恢复。
3.2 硬膜外腔出血或血肿 硬膜外腔血管丰富，穿刺或置管 时易刺破，一旦出血，吸收迅速，引起局麻药中毒或血肿( 出血率为2%～4%，血肿率为0.001 3%～0.003%) 。
3.2.1 预防 对有凝血机制障碍或正用抗凝治疗，或脊柱有病理改变的患者，忌用椎管内麻醉。硬膜外穿刺、置管和拔管都必须轻柔，忌用质硬的硬膜外导管，拔管后必须检查导管是否完整。切忌反复无限制的穿刺，一般穿刺3次不成功，就应换人或放弃椎管内麻醉。发现硬膜外针或导管内有回血， 立即停止注药。每次注药前必须抽吸，无血回流时才能注药， 因术中导管移动也可能刺破硬膜外腔的血管。
3.2.2 处理 一旦发现有局麻药入血症状( 头晕、耳鸣、意识 消失、抽搐) ，立即停止注药，给予面罩吸氧，抽搐者静注安定 5m g，严重者静注肌肉松弛剂并行气管插管和人工呼吸。硬膜外血肿的转归在于及早发现( 下肢不能动，无知觉) ，早做MRI确立诊断，早期行椎板减压，避免永久性截瘫。
3.3 硬膜外麻醉并发霍纳征
3.3.1 临床特点 阻滞平面向上扩散，呈斑块样分布。阻滞 程度较弱，主要是感觉和自主神经阻滞，运动神经影响很少。
3.3.2 原因 可能为局麻药注入硬膜下间隙，迅速向～侧扩 散；也可能为局麻药向上扩散，经椎间孔溢出，阻滞了一侧星状神经节所致。
3.3.3 处理 若麻醉满意。则不需特殊处理，药效消失后会 自动恢复，但必须密切监护，防止高平面阻滞引起的呼吸、循 环抑制。若镇痛不全，加辅助药要慎重，最好改全麻。
3.4 硬膜外麻醉下发生胆心反射致心搏骤停 术前肌注阿 托品及术中封闭胆三角区，并不能防止胆心反射的发生。因此麻醉选择要考虑全麻。预防开腹后的迷走一迷走反射，开 腹前静注阿托品比术前注射更有效。
3.6 全麻引发误吸
3.6.1 危害酸性胃内容物人肺引起化学性肺炎，轻者致支气管痉挛；严重者可发生急性呼吸窘迫综合征，病死率高达 60%。若胃液pH <2.5时，吸入20mL即可致死。若吸人食物残渣较多，可部分或完全阻塞上呼吸道，危及生命；量少时可流入细支气管，发生吸入性肺不张或术后肺部感染。
3.6.2 预防 预计有误吸风险的患者( 饱腹、肠梗阻、妊娠) ， 术前给H2受体拈抗剂( 尼扎替丁、雷尼替丁) 和阿托品、胃复 安以减少胃液分泌和胃肠蠕动及中和胃酸。诱导前静注地塞米松及5一H T受体拮抗剂等抗吐药。饱腹、妊娠患者首选椎 管内麻醉，若选全麻最好用快速诱导，同时压迫环状软骨以闭合食管。
3.6.3 处理一旦发生误吸，立即取头低左侧卧位，给予纯氧正压通气，并间断向气管内注生理盐水5～10mL，边注边吸，直至吸出液清亮为止。静注支气管解痉药，如地塞米松 ( 勿大量) 、喘定、氨茶碱及沙丁胺醇或舒喘灵气雾剂等。疑有肺不张时，行支气管镜检查，吸除异物。
3.7 术中急性肺水肿
3.7.1 原因 ①老年冠心病患者心脏代偿能力差，输液过多或过快均可使心脏负荷加重，易发生急性左心功能衰竭。② 过度用晶体液扩容，血浆胶体渗透压会下降，如血浆胶体渗透 压与毛细血管静水压的梯度<5mmHg( 1mmH g=0.133 kPa) ，持续时间较长，可发生急性问质性肺水肿。③误吸酸性 胃内容物进入肺内，引起支气管痉挛及缺氧，导致肺毛细血管 通透性增加。④血管收缩药使用不当，使血压急剧升高，导致左心功能衰竭。
3.7.2 处理限制液体输入；给予速尿20～40mg静注利尿；改善心功能町予西地兰0.4 m g静注。吗啡5～10 m g静注，改善血管通透性，可予地塞米松5～10mg静注。给予正压通气：IPPV5～10cmH2O( 1cmH2O=0.098kPa) 。可输入少量血浆或白蛋白，提高胶体渗透压，但对血管通透性增高的患者输蛋白反而有害。, 百拇医药(李斌 骆智宇 梁大干)