儿童药物过敏性休克临床救治分析
【摘 要】目的：进一步探讨儿童药物过敏性休克的症状、体征及早期诊断、救治体会，尤其是一些成功救治的经验体会。方法：通过询问病史、体格检查及早期诊断、积极救治等多年临床观察，总结儿童药物过敏性休克的临床救治经验。对我所工作过的二所医院17年来亲自诊断和主持救治的10例药物过敏性休克的患儿进行临床观察，其中男4例，女6例；年龄最小6个月，最大5岁；所有病例均在静脉输液过程中发生药物过敏性休克，且所有病例均为中重度药物过敏反应。结果：10例药物过敏性休克的患儿均救治成功，无一例死亡及产生并发症。结论：临床工作中遇到儿童药物过敏性休克并不可怕，只要提高认识，早期识别诊断，积极正确救治，儿童便可迅速恢复健康，并可减少医患纠纷。
【关键词】儿童；药物过敏性休克；救治分析
【中图分类号】R 725.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0090- 02
【Abstract】objective：further discussion of drug allergic shock in children experience symptoms, signs, and early diagnosis, treatment, particularly experiences of successful treatment. Methods：by asking the history, physical examination and clinical observation of early diagnosis, active treatment for many years, summarize the clinical experience of treatment of children’s medicine anaphylactic shock. The second Hospital where I worked 17 years personal auspices of diagnosis and treatment of 10 cases of clinical observation of drug for patients with allergic shock, where 4 cases, female 6 ; minimum 6 months of age, maximum 5 ; all drug cases had occurred in the course of intravenous infusion of anaphylactic shock, and that all cases be heavy. Result：10 cases of drug treatment in children with allergic shock, no cases of death and complications. Conclusion：clinical work experience in children’s medicine anaphylactic shock is not terrible, as long as the awareness, diagnosis of early recognition, positive and correct treatment, children can quickly Regeneration and health, and reduce medical disputes.
【Keywords】children drug allergic shock ; analysis of emergency treatment
药物过敏性休克是指药物作为特异性过敏原作用于过敏患儿引起的过敏反应，系致敏原和抗体作用于致敏细胞释放出血管活性物质，引起外周血管扩张，血浆渗出，循环血量不足为主的全身性速发变态反应，致血压下降，喉头水肿，支气管痉挛，肺水肿，甚至休克等一系列临床综合征。现探讨我所工作过的二所医院17年来亲自诊断和主持救治的10例药物过敏性休克患儿的救治经过，具体分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：我所工作过的二所医院1994年9月—2012年3月17年来亲自诊断和主持救治的共10例药物过敏性休克患儿，其中男4例，女6例；年龄最小6个月，最大5岁；既往有其他药物过敏史2例，占20%，无药物过敏史8例，占80%；青霉素过敏2例，占20%，氨溴索过敏2例，占20%，维生素K1过敏4例，占40%，鱼腥草过敏1例，占10%，清开灵过敏1例，占10%；所有病例均在静脉输液过程中发生药物过敏性休克，其中因急性支气管炎输液5例，占50%，因急性上呼吸道感染输液3例，占30%，因腹泻病输液2例，占20%；且所有病例均为中重度药物过敏反应。
1.2 临床特点
1.2.1主要临床症状及体征：本组10例药物过敏性休克患儿中一般最早出现的症状是风团样皮疹伴瘙痒，其中有9例出现，占90%；随后出现的症状有烦躁不安、无法安抚、恶心、腹痛、呕吐，10例患儿均出现烦躁不安及呕吐，占100%；紧接着出现的症状是呼吸系统症状如呼吸道分泌物迅速增加，呼吸越来越困难，嘴唇、面色逐渐发绀，并进行性加重，不同程度三凹征，肺部迅速出现大量干湿罗音或原有罗音迅速加重，开始表现为气促后呼吸逐渐减慢，甚至停止，10例患儿均出现不同程度呼吸系统症状，占100%；同时或随后出现的症状是心血管系统症状如心率先增快后逐渐减慢，心音减弱，血压逐渐降低迅速出现休克症状，皮肤凉，肢端冷，严重者出现心搏停止，其中有9例患儿出现不同程度心血管系统症状，占90%；最后出现的是神经系统症状如嗜睡，昏睡甚至昏迷，10例患儿均出现不同程度神经系统症状，占100%。
1.2.2诊断与鉴别诊断：儿童药物过敏性休克的诊断并不困难，主要根据患儿在用药过程中突然出现以下一些典型症状和体征如皮肤风团样皮疹伴瘙痒，烦躁不安，无法安抚，呕吐，呼吸道分泌物迅速增加，呼吸越来越困难，嘴唇、面色逐渐发绀，肺部迅速出现大量干湿罗音或原有罗音迅速曾加，心率减慢，心音减弱，皮肤凉，肢端冷，嗜睡等即可作出诊断。因药物过敏性休克来势凶猛，抢救不及时往往造成患儿死亡，故早期诊断尤为重要，早期诊断的目的就是为抢救赢得时间和最佳治疗机会，必须分秒必争。本组10例药物过敏性休克患儿在用药过程中几乎所有的患儿早期出现的症状、体征是皮肤风团样皮疹伴瘙痒，烦躁不安，无法安抚，呕吐等，这些早期征象对我们早期判断极为重要，应引起我们高度重视。本组10例药物过敏性休克患儿中80%以前并没有药物过敏史，无任何征兆，故我们应该提高对药物过敏性休克认识，患儿如果是在用维生素K1、氨溴索、青霉素等药物的过程中出现以上典型症状、体征时首先要考虑药物过敏性休克，尤其应注意其早期症状和体征。诊断过程中要注意和输液反应、肺水肿鉴别。输液反应主要是在输液过程中突然出现的畏寒、寒战、高热等症状；肺水肿主要是因输液过快或输液量过多引起的呼吸困难、呼吸道分泌物突然增加、甚至粉红色泡沫痰、肺部罗音迅速增加。故鉴别并不困难。
1.3治疗方法：治疗必须争分夺秒，以免延误抢救时机，造成不可挽回的后果。本组10例药物过敏性休克患儿均采用以下基本相同的救治方案。
1.3.1 立即召集抢救人员，分工协作，确保药品和抢救器材到位。
1.3.2 立即停止原有药物输注，脱离过敏原，更换输液袋及输液器，不要拔出针头，以免造成随后穿刺及用药困难，可立即换上生理盐水或2:1等张含钠液，更换下的药液应保留备查。
1.3.3 立即开放气道和吸氧：将患儿立即平卧，伸展颈部，头呈轻度仰伸位，使气道平直，避免舌根后坠，清理口、咽、鼻分泌物，保持气道通畅，同时充分供氧。如患儿有意识障碍，立即行呼吸球囊接氧后加压通气，必要时可行气管插管，并给予机械辅助通气。若气管插管困难，应行气管切开，但在紧急情况下，往往来不及，可用2根16号针头立即在环甲韧带处穿刺，以确保首先通气，然后一边吸氧，再一边做气管切开。
1.3.3 肾上腺素的应用：肾上腺素有扩张收缩的末梢血管、强心、升压作用，同时有扩张支气管、阻止介质游离的作用，是药物过敏性休克的首选药物。常用1:10000肾上腺素0.01mg/kg.次(0.1ml/kg.次)，立即静脉缓慢推注，无静脉通道者也可立即肌肉注射；无静脉通道且已行气管插管者，可用1:1000肾上腺素0.1mg/kg.次(0.1ml/kg.次)气管内给药。必要时，每3—5分钟给药一次。如药效不能维持时，也可持续静脉滴注，速度为：10—20ug/kg.min，心跳恢复后减量。同时施行心电监护，注意室性心律紊乱。如发生心跳骤停，应按照心、肺、脑复苏的原则进行抢救。
1.3.4 积极补充血容量：可建立静脉双通道，必要时放置颈内或锁骨下静脉导管，积极快速补充血容量。首批快速输注2:1等张含钠液15—20 ml/kg于30—60 min快速滴入(总量≤300 ml/次)，血压未回升者，可再重复同样剂量输入一次。血压维持正常，6—8h内给予1/2—1/3张液体30—80 ml/kg，及时根据生化检测结果调整液体张力，24h液体总量为180 ml/kg左右，有肺炎、心衰者应酌减1/3。如果对以上治疗反应不良时，可给胶体液(低分子右旋糖酐5—15ml/kg.次或5%白蛋白5—10ml/kg.次)扩容，同时检测血气是否有酸中毒，如酸中毒仍未纠正，可给予5%碳酸氢钠2—3 ml/kg，稀释成1.4%等渗液体静脉滴注，根据血气分析结果及病情酌情调整pH到7.2—7.25。
1.3.5 抗过敏治疗：在抢救药物过敏性休克时，因其发挥作用慢，不是首选治疗。(1)肾上腺皮质激素：首选地塞米松，剂量0.5 mg/kg静脉缓推，继之用氢化可的松琥珀酸钠4—8 mg/kg静脉滴注或用甲泼尼龙5—10mg/kg稀释后静脉滴注。(2)异丙嗪：1mg/kg肌肉注射。(3)钙剂：10%葡萄糖酸钙5—10 ml溶入生理盐水10—20 ml静脉滴注。
1.3.6 调整血管张力性药物：如经上述处理血压仍不稳定，可应用血管活性药物。(1)休克伴有心力衰竭者：多巴胺5—10 ug/kg.min；(2)应用扩血管药物的同时如血压仍不稳定，必要时加用缩血管药物：间羟胺0.3—2 mg/kg.次用生理盐水100ml稀释后静脉滴注，根据血压调整液体滴数。
1.3.7 药物过敏性休克的护理措施：(1)立即使患儿脱离过敏原，保持液体通畅，必要时建立静脉双通道。(2)协助保持患儿气道通畅，吸痰，供氧。(3)遵医嘱立即给予肾上腺素静注或肌注。并随时准备执行其他治疗医嘱。(4)密切观察病情变化，监测生命体征，依据病情每20—30 min测血压和脉搏一次，及时向医生报告病情。(5)记录输液量及尿量，在应用血管活性药物时，严密注意液体滴速及血压情况，注意心力衰竭及肺水肿的发生。(6)观察意识状态、皮肤色泽、肢端温度等情况。(8)心理护理：与家长沟通，向其介绍病情及诊疗计划。
2 结果
经过治疗本组10例药物过敏性休克的患儿均救治成功，全部患儿均在1小时至1天不等的时间内恢复到或好于输液前状态，最后全部痊愈出院，无一例死亡及产生并发症。
3 结论
3.1 儿童疾病的治疗往往需要使用药物，药物治疗就成了儿童治疗疾病的主要方式之一。尤其是近年来，大量的新药不断地应用于临床，可供治疗选择的药物也越来越多，药物过敏也不可避免的越来越多，尤其是药物过敏性休克往往是不可预测、淬不及防、突然而迅速地发生，无任何临床征兆，也不分年龄大小，大部分患儿输液前并无药物过敏史，且临床使用的任何药物都有产生过敏休克的可能性。本组10例致过敏性休克的药物中鱼腥草临床早已淘汰使用，清开灵临床也基本没用了，现主要有维生素K1、氨溴索、青霉素等临床还在广泛使用。各种疾病在输液过程中都有可能发生药物过敏，一旦发生往往都是中重度药物过敏反应，即产生过敏性休克。故药物过敏性休克若不及时早期识别诊断、积极正确救治，往往造成严重后果，甚至危及患儿生命。通过多年来对儿童药物过敏性休克救治工作经验总结，说明我们在临床工作中遇到儿童药物过敏性休克并不可怕，只要提高认识，早期识别诊断，按上述方法积极正确救治，儿童便可迅速恢复健康，并可减少医患纠纷。
3.2 药物过敏性休克的预防更为重要，主要预防措施有：(1)严格掌握用药原则，避免滥用药物。(2)仔细询问过敏史，对有过敏史的患儿应提高警惕。(3)认真按规定进行药物皮肤过敏试验。加强观察，对有过敏史的患儿，在应用可能引起过敏的药物时，注射后应密切观察20—30 min，以防发生意外。(5)随时准备好抢救药品及设备备用。(6)快速早期识别药物过敏性休克的发生。
参考文献：
[1] 徐新献 王兴勇 陈平主编《现代儿科急重症急救学》 四川科学技术出社 1998年7月 成都第一版
[2] 王一镗 急诊医学(M)北京. 北京科学出版社 2002.129- 130
[3] 洪黛铃 儿科护理学(M)北京. 北京医科大学出版社2000.299- 301
作者简介：
杨旭东 出生1968.2.8，性别男，学历本科，籍贯四川宜宾,职务儿科主任，职称主治医师，研究方向：儿科, 百拇医药
【关键词】儿童；药物过敏性休克；救治分析
【中图分类号】R 725.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484(2012)05- 0090- 02
【Abstract】objective：further discussion of drug allergic shock in children experience symptoms, signs, and early diagnosis, treatment, particularly experiences of successful treatment. Methods：by asking the history, physical examination and clinical observation of early diagnosis, active treatment for many years, summarize the clinical experience of treatment of children’s medicine anaphylactic shock. The second Hospital where I worked 17 years personal auspices of diagnosis and treatment of 10 cases of clinical observation of drug for patients with allergic shock, where 4 cases, female 6 ; minimum 6 months of age, maximum 5 ; all drug cases had occurred in the course of intravenous infusion of anaphylactic shock, and that all cases be heavy. Result：10 cases of drug treatment in children with allergic shock, no cases of death and complications. Conclusion：clinical work experience in children’s medicine anaphylactic shock is not terrible, as long as the awareness, diagnosis of early recognition, positive and correct treatment, children can quickly Regeneration and health, and reduce medical disputes.
【Keywords】children drug allergic shock ; analysis of emergency treatment
药物过敏性休克是指药物作为特异性过敏原作用于过敏患儿引起的过敏反应，系致敏原和抗体作用于致敏细胞释放出血管活性物质，引起外周血管扩张，血浆渗出，循环血量不足为主的全身性速发变态反应，致血压下降，喉头水肿，支气管痉挛，肺水肿，甚至休克等一系列临床综合征。现探讨我所工作过的二所医院17年来亲自诊断和主持救治的10例药物过敏性休克患儿的救治经过，具体分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：我所工作过的二所医院1994年9月—2012年3月17年来亲自诊断和主持救治的共10例药物过敏性休克患儿，其中男4例，女6例；年龄最小6个月，最大5岁；既往有其他药物过敏史2例，占20%，无药物过敏史8例，占80%；青霉素过敏2例，占20%，氨溴索过敏2例，占20%，维生素K1过敏4例，占40%，鱼腥草过敏1例，占10%，清开灵过敏1例，占10%；所有病例均在静脉输液过程中发生药物过敏性休克，其中因急性支气管炎输液5例，占50%，因急性上呼吸道感染输液3例，占30%，因腹泻病输液2例，占20%；且所有病例均为中重度药物过敏反应。
1.2 临床特点
1.2.1主要临床症状及体征：本组10例药物过敏性休克患儿中一般最早出现的症状是风团样皮疹伴瘙痒，其中有9例出现，占90%；随后出现的症状有烦躁不安、无法安抚、恶心、腹痛、呕吐，10例患儿均出现烦躁不安及呕吐，占100%；紧接着出现的症状是呼吸系统症状如呼吸道分泌物迅速增加，呼吸越来越困难，嘴唇、面色逐渐发绀，并进行性加重，不同程度三凹征，肺部迅速出现大量干湿罗音或原有罗音迅速加重，开始表现为气促后呼吸逐渐减慢，甚至停止，10例患儿均出现不同程度呼吸系统症状，占100%；同时或随后出现的症状是心血管系统症状如心率先增快后逐渐减慢，心音减弱，血压逐渐降低迅速出现休克症状，皮肤凉，肢端冷，严重者出现心搏停止，其中有9例患儿出现不同程度心血管系统症状，占90%；最后出现的是神经系统症状如嗜睡，昏睡甚至昏迷，10例患儿均出现不同程度神经系统症状，占100%。
1.2.2诊断与鉴别诊断：儿童药物过敏性休克的诊断并不困难，主要根据患儿在用药过程中突然出现以下一些典型症状和体征如皮肤风团样皮疹伴瘙痒，烦躁不安，无法安抚，呕吐，呼吸道分泌物迅速增加，呼吸越来越困难，嘴唇、面色逐渐发绀，肺部迅速出现大量干湿罗音或原有罗音迅速曾加，心率减慢，心音减弱，皮肤凉，肢端冷，嗜睡等即可作出诊断。因药物过敏性休克来势凶猛，抢救不及时往往造成患儿死亡，故早期诊断尤为重要，早期诊断的目的就是为抢救赢得时间和最佳治疗机会，必须分秒必争。本组10例药物过敏性休克患儿在用药过程中几乎所有的患儿早期出现的症状、体征是皮肤风团样皮疹伴瘙痒，烦躁不安，无法安抚，呕吐等，这些早期征象对我们早期判断极为重要，应引起我们高度重视。本组10例药物过敏性休克患儿中80%以前并没有药物过敏史，无任何征兆，故我们应该提高对药物过敏性休克认识，患儿如果是在用维生素K1、氨溴索、青霉素等药物的过程中出现以上典型症状、体征时首先要考虑药物过敏性休克，尤其应注意其早期症状和体征。诊断过程中要注意和输液反应、肺水肿鉴别。输液反应主要是在输液过程中突然出现的畏寒、寒战、高热等症状；肺水肿主要是因输液过快或输液量过多引起的呼吸困难、呼吸道分泌物突然增加、甚至粉红色泡沫痰、肺部罗音迅速增加。故鉴别并不困难。
1.3治疗方法：治疗必须争分夺秒，以免延误抢救时机，造成不可挽回的后果。本组10例药物过敏性休克患儿均采用以下基本相同的救治方案。
1.3.1 立即召集抢救人员，分工协作，确保药品和抢救器材到位。
1.3.2 立即停止原有药物输注，脱离过敏原，更换输液袋及输液器，不要拔出针头，以免造成随后穿刺及用药困难，可立即换上生理盐水或2:1等张含钠液，更换下的药液应保留备查。
1.3.3 立即开放气道和吸氧：将患儿立即平卧，伸展颈部，头呈轻度仰伸位，使气道平直，避免舌根后坠，清理口、咽、鼻分泌物，保持气道通畅，同时充分供氧。如患儿有意识障碍，立即行呼吸球囊接氧后加压通气，必要时可行气管插管，并给予机械辅助通气。若气管插管困难，应行气管切开，但在紧急情况下，往往来不及，可用2根16号针头立即在环甲韧带处穿刺，以确保首先通气，然后一边吸氧，再一边做气管切开。
1.3.3 肾上腺素的应用：肾上腺素有扩张收缩的末梢血管、强心、升压作用，同时有扩张支气管、阻止介质游离的作用，是药物过敏性休克的首选药物。常用1:10000肾上腺素0.01mg/kg.次(0.1ml/kg.次)，立即静脉缓慢推注，无静脉通道者也可立即肌肉注射；无静脉通道且已行气管插管者，可用1:1000肾上腺素0.1mg/kg.次(0.1ml/kg.次)气管内给药。必要时，每3—5分钟给药一次。如药效不能维持时，也可持续静脉滴注，速度为：10—20ug/kg.min，心跳恢复后减量。同时施行心电监护，注意室性心律紊乱。如发生心跳骤停，应按照心、肺、脑复苏的原则进行抢救。
1.3.4 积极补充血容量：可建立静脉双通道，必要时放置颈内或锁骨下静脉导管，积极快速补充血容量。首批快速输注2:1等张含钠液15—20 ml/kg于30—60 min快速滴入(总量≤300 ml/次)，血压未回升者，可再重复同样剂量输入一次。血压维持正常，6—8h内给予1/2—1/3张液体30—80 ml/kg，及时根据生化检测结果调整液体张力，24h液体总量为180 ml/kg左右，有肺炎、心衰者应酌减1/3。如果对以上治疗反应不良时，可给胶体液(低分子右旋糖酐5—15ml/kg.次或5%白蛋白5—10ml/kg.次)扩容，同时检测血气是否有酸中毒，如酸中毒仍未纠正，可给予5%碳酸氢钠2—3 ml/kg，稀释成1.4%等渗液体静脉滴注，根据血气分析结果及病情酌情调整pH到7.2—7.25。
1.3.5 抗过敏治疗：在抢救药物过敏性休克时，因其发挥作用慢，不是首选治疗。(1)肾上腺皮质激素：首选地塞米松，剂量0.5 mg/kg静脉缓推，继之用氢化可的松琥珀酸钠4—8 mg/kg静脉滴注或用甲泼尼龙5—10mg/kg稀释后静脉滴注。(2)异丙嗪：1mg/kg肌肉注射。(3)钙剂：10%葡萄糖酸钙5—10 ml溶入生理盐水10—20 ml静脉滴注。
1.3.6 调整血管张力性药物：如经上述处理血压仍不稳定，可应用血管活性药物。(1)休克伴有心力衰竭者：多巴胺5—10 ug/kg.min；(2)应用扩血管药物的同时如血压仍不稳定，必要时加用缩血管药物：间羟胺0.3—2 mg/kg.次用生理盐水100ml稀释后静脉滴注，根据血压调整液体滴数。
1.3.7 药物过敏性休克的护理措施：(1)立即使患儿脱离过敏原，保持液体通畅，必要时建立静脉双通道。(2)协助保持患儿气道通畅，吸痰，供氧。(3)遵医嘱立即给予肾上腺素静注或肌注。并随时准备执行其他治疗医嘱。(4)密切观察病情变化，监测生命体征，依据病情每20—30 min测血压和脉搏一次，及时向医生报告病情。(5)记录输液量及尿量，在应用血管活性药物时，严密注意液体滴速及血压情况，注意心力衰竭及肺水肿的发生。(6)观察意识状态、皮肤色泽、肢端温度等情况。(8)心理护理：与家长沟通，向其介绍病情及诊疗计划。
2 结果
经过治疗本组10例药物过敏性休克的患儿均救治成功，全部患儿均在1小时至1天不等的时间内恢复到或好于输液前状态，最后全部痊愈出院，无一例死亡及产生并发症。
3 结论
3.1 儿童疾病的治疗往往需要使用药物，药物治疗就成了儿童治疗疾病的主要方式之一。尤其是近年来，大量的新药不断地应用于临床，可供治疗选择的药物也越来越多，药物过敏也不可避免的越来越多，尤其是药物过敏性休克往往是不可预测、淬不及防、突然而迅速地发生，无任何临床征兆，也不分年龄大小，大部分患儿输液前并无药物过敏史，且临床使用的任何药物都有产生过敏休克的可能性。本组10例致过敏性休克的药物中鱼腥草临床早已淘汰使用，清开灵临床也基本没用了，现主要有维生素K1、氨溴索、青霉素等临床还在广泛使用。各种疾病在输液过程中都有可能发生药物过敏，一旦发生往往都是中重度药物过敏反应，即产生过敏性休克。故药物过敏性休克若不及时早期识别诊断、积极正确救治，往往造成严重后果，甚至危及患儿生命。通过多年来对儿童药物过敏性休克救治工作经验总结，说明我们在临床工作中遇到儿童药物过敏性休克并不可怕，只要提高认识，早期识别诊断，按上述方法积极正确救治，儿童便可迅速恢复健康，并可减少医患纠纷。
3.2 药物过敏性休克的预防更为重要，主要预防措施有：(1)严格掌握用药原则，避免滥用药物。(2)仔细询问过敏史，对有过敏史的患儿应提高警惕。(3)认真按规定进行药物皮肤过敏试验。加强观察，对有过敏史的患儿，在应用可能引起过敏的药物时，注射后应密切观察20—30 min，以防发生意外。(5)随时准备好抢救药品及设备备用。(6)快速早期识别药物过敏性休克的发生。
参考文献：
[1] 徐新献 王兴勇 陈平主编《现代儿科急重症急救学》 四川科学技术出社 1998年7月 成都第一版
[2] 王一镗 急诊医学(M)北京. 北京科学出版社 2002.129- 130
[3] 洪黛铃 儿科护理学(M)北京. 北京医科大学出版社2000.299- 301
作者简介：
杨旭东 出生1968.2.8，性别男，学历本科，籍贯四川宜宾,职务儿科主任，职称主治医师，研究方向：儿科, 百拇医药
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