循证护理在减少小儿法洛四联症术后并发症中的应用(1)
【摘 要】目的：探讨小儿法洛四联症术后的最佳护理措施。方法：运用循证护理理论，查找国内外相关文献，寻找有关减少小儿法洛四联症术后并发症的最佳护理方案，并应用于法洛四联症术后临床护理实践中。结果：循证护理对于减少小儿法洛四联症术后并发症起着重要作用。结论：循证护理为临床护理实践中的决策提供了可靠的科学依据，满足了病人对护理质量、护理人员的业务素质的较高要求。
【关键词】循证护理；小儿法洛四联症；并发症
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)07-0254-02
循证护理(EBN)是指护理人员审慎、明智和准确地运用现有的科研结论为基础，根据患者的具体情况、需求和愿望，结合护理人员的临床经验，综合考虑，选用最好的护理措施，为患者实施有效最佳的护理[1]。法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)是临床上常见的发绀型先天性心脏病，在临床中占先心病的11.9%～14%，占发绀型先心病的40%～90%[2]。如早期治疗不当或不及时治疗，约有2/3可在2岁内死亡[3]，手术治疗是治愈本病的惟一手段[4]。小儿法洛四联症外科手术是一类创伤相对较大的手术，小儿生理需求的特殊性，术后并发症机会相对增加，因此，增加了术后患者的护理风险。我们将循证护理应用于临床，积极地进行预防，有效的避免和减少术后并发症的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
2010年3月～2011年12月在我科住院患者共21例，均为体外循环法洛四联症矫治术手术患者，男12例，女9例，年龄18月 ～12岁。术后均在ICU监护。
2 循证护理实践
2.1 循证问题
小儿法洛四联症术后并发症是如何发生的；哪些护理措施在预防小儿法洛四联症术后并发症中是有效的；小儿法洛四联症术后并发症的最佳处理方法是什么；我们应该如何处理等。
2.2 循证支持
根据以上的诸多问题，我们检索了有关文献。首先确定检索关键词：循证护理、小儿法洛四联症术后并发症。我们在中国生物医学文献光盘数据库、CMCC光盘数据库、中国科技期刊数据库检索出相关文献102篇作分析评价。对收集到的文献，本科室相关护理人员应用科学的评价方法，对证据的真实性、可靠性并结合临床实际情况等做了具体的评价最后确定结论。
2.3 循证观察与应用
TOF病理生理决定了患者处于缺氧状态，全身各器官发育均不成熟，对手术的创伤及药物的耐受力差。术后难以适应血流的改变而容易出现低心排、灌注肺、出血、重要器官功能损害等并发症，护理的过程中应针对该疾病的病理生理特点进行护理，预防和早期处理并发症，为手术的成功起重要作用。
2.3.1 低心排血量综合征 (1)循证：低心排综合征是TOF术后主要并发症之一，其发生率达10%～20%[5]。临床上表现为血压下降、中心静脉压上升、尿量显著减少、四肢末梢循环不良等[6] 。术后低心排发病主要原因有三个方面[7] ：手术创伤；心肌缺血缺氧，心律失常；低血容量。(2)护理措施：①正确评估血容量，因为TOF患者右心室肥大、肺动脉发育不良，所以法洛四联症患者应使中心静脉压维持在10-15 cmH2O左右，并要做好记录[8]。稍高的中心静脉压可以增加右心室的前负荷，提高心排血量。若中心静脉血压低、尿量少等，应根据左房压及血细胞比容等情况，及时给予补充全血、血浆、白蛋白等胶体液以提高血容量和中心静脉压。②应用心肌正性肌力药物，可以增加心肌收缩力，提高心排出量，如用微泵给予多巴胺，重症患者可同时应用多巴酚丁胺。另外，早期应用洋地黄类药物，也可增强心肌收缩力。③降低心脏后负荷，合理使用血管扩张剂如硝普钠，可以降低血管阻力，减轻心脏后负荷，减少心脏作功及氧耗，同时扩张小动脉，改善组织灌流，有助于低心排的治疗。密切观察尿量及引流量， 特别尿量是低心排的敏感指标。注意四肢保暖，降低外周阻力[9]。④随时检查各输液泵药物的浓度及输入速度，以确保用药的持续性和准确性。输液通道应单独使用，避免因静脉推注其他药物或测量CVP而加快或终止血管活性药物的应用，导致血压波动，诱发心率失常等。严格限制液体入量和限制短时间内的快速补液，防止容量负荷过度而导致的低心排。补液量不超过2～3ml·kg·h为宜或维持负平衡[10]。本组病例有5例发生低心排血量综合征。其中4例经多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺、血浆等治疗后血压上升，尿量增加。1例于术中血压低，出现低心排，尿少，术后出现血压不断下降、无尿，后行腹膜透析后好转。
2.3.2 灌注肺 (1)循证：TOF患者肺血管发育差，体肺侧支较多。术中体外循环对肺组织的损伤，术后肺血流量及肺动脉压增高可导致气道分泌物增多，肺间质炎性渗出，肺泡透明膜形成而发生灌注肺，灌注肺最早发生在术后即刻，最晚在术后第2天，表现为呼吸困难、低氧血症、泡沫血痰等。(2)护理措施：①密切观察SPO2、气道压力、痰液性质。选用SIMV或A/C方式实行辅助通气，用呼气末正压通气(PEEP)，从4cmH2O开始，每2h增加2cmH2O，最高增加到10cmH2O，防止肺泡塌陷。忌瞬间加大PEEP值，避免肺泡破裂发生气胸。②保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。吸痰次数不宜过频，在吸痰过程中使患儿充分镇静，防止躁动。③使用呼吸机期间，充分镇静，减少刺激的同时保证充分供氧[11] 。为防止患儿清醒后躁动增加心肌耗氧量，术后静脉内给予肌松药或镇静剂保持患儿安静，减少呼吸道分泌物和肺部的气体交换，防止气管插管的移位和脱落。④严格控制入量，监测血浆胶体渗透压，及时补充血浆及白蛋白。本组2例在术后6h内，3例在24h内出现SPO2下降至80%左右，FiO2提高至80%仍未改善，同时患儿伴有紫钳、呼吸困难症状，气道压力增高，吸痰时有大量粉红色泡沫样痰，呈明显灌注肺征象。经处理后，灌注肺均得到控制。(陈莉)