腹腔镜下结直肠癌根治术的手术护理
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下结、直肠癌根治术的手术护理。方法：2005年来11例行腹腔镜结、直肠癌手术患者分析准备情况,检查准备手术用物及护士配合情况，观察手术是否顺利进行。结果：11例手术均获成功,无中转术式，无严重术中术后并发症。结论：腹腔镜结、直肠癌根治术安全可行，具有创伤小、术后肠道功能恢复快等优点，精心护理准备及术中熟练的护理配合，能有效促进腹腔镜下结、直肠癌根治术顺利完成。
【关键词】腹腔镜；结、直肠癌；手术护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)08-0207-01
自1990年美国Jacods进行首例腹腔镜下右半结肠切除以来，目前已证明腹腔镜下结、直肠手术是一种安全、创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短等优点。腹腔镜结、直肠手术的肠缘与淋巴清扫的有效性与开腹手术相同，两者术后生存率，腹壁转移率无显著差异。2005年11月以来我院进行了11例腹腔镜下结、直肠癌根治术，均取得了良好的临床效果，现报告如下：
临床资料和方法
1 临床资料
2005年11月～2010年10月，我院共进行11例腹腔镜下结、直肠癌根治术，其中2例直肠癌行腹腔镜下腹—会阴直肠癌根治术。7例降、乙状结肠癌行腹腔镜下降、乙状结肠癌根治术，2例右半结肠癌行腹腔镜下手助式右半结肠癌根治术。年龄56-72岁，临床病程7～15月，术前均经肠镜及病理证实为肠腺癌，Dukes分期均为B期。
1.1 手术方法：
腹腔镜下腹～会阴直肠癌根治术。气管插管全麻，采用4孔法，先在脐部穿入10mm的Trocar为观察孔，左，右中腹各作一个5mm的辅助孔，左耻骨联合上右侧作一个12mm的Trocar放入超声刀，建立气腹12～15mmHg。首先游离肠系膜下血管，用纱条结扎乙状结肠并提起，用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜，切开腹膜反折处，直视下用超声刀切断直肠侧韧带向下分离至盆底。在预定左中下腹造瘘处腹壁切一个5cm切口拖出乙状结肠，在体外切断肠管，标本从会阴部拖出。腹腔镜下缝合关闭盆底腹膜，缝合会阴完成结肠造口术。
腹腔镜下降、乙状结肠癌根治术，脐部作观察孔，左上，下腹和右下腹各作一操作孔。系膜血管在根部用钛夹钳夹切断，用超声刀进行分离预定切断肠段及系膜在左下腹切一5cm切口，把游离的肠段拖出腹腔，切除标本后进行肠断端吻合，在腹腔镜下缝合系膜裂口。右半结肠癌根治术的操作孔、辅助孔、标本取出口的位置和术者站位均与降、乙结肠根治术相反。
2 手术护理方法
2.1术前准备
2.1.1 术前访视和心理护理
术前1d访视护士到病房访视患者进行自我介绍：(1)查阅病历，了解患者一般情况及各项生化检查报告。(2)客观的向病房责任护士了解患者的心理活动、术前准备等情况。(3)了解患者性格特征、文化程度及经济状况。访视护士用通俗易懂的语言向患者介绍手术室的环境、术前须知以及腹腔镜手术的特点及优越性，术后疼痛和预防措施。向病人介绍成功治疗的病例,打消病人对手术效果和术后复发的忧虑，以较积极的心态接受手术。
2.1.2 物品准备
检查摄像监视系统、自动CO2气腹机、超声刀、电动手术床性能完好。腹腔镜手术专用器械、吻合器、钛夹、会阴部手术器械、开放手术的常规物品。
2.2 术中护理
2.2.1建立静脉输液通道
患者入室后护士仔细核对，在病人左上肢建立静脉通路，常规选择18G或20G静脉留置针。气管插管全麻后进行中心静脉置管输液，根据患者的血压、心率调节输液速度。常规留置导尿管。
2.2.2 手术体位安置
正确的手术体位,可获得良好的术野显露,防止神经、血管及肢体的意外损伤。左上肢安放在手架上，手架角度小于90°，右上肢用中单固定在病人身侧。直肠癌根治术安置截石位，臀部略超出手术床折叠部,骶尾部垫高,呈头高脚低300利于暴露术野。腿架尽量斜向低位，腿架上衬海绵垫并妥善固定，避免神经损伤。腹腔镜下降、乙状结肠癌根治术，取足高头低位向右倾斜15度。右半结肠癌根治术取足高头低位向左倾斜15度。
2.2.3 仪器器械的管理
(1)器械护士和巡回护士共同连接气腹管、摄像系统、光纤、超声刀等，注意连接线、光纤勿扭曲打折。(2)气腹压维持在12～15 mmHg，腹腔镜头使用前用50°的温水预热或用0.5%的碘伏纱布擦拭。(3)超声刀可以安全离断3 mm以下的血管，无烟雾、少焦痂，使用时最好把组织夹于刀头前2/3的部位进行操作，每隔10～15分钟时，把刀头浸在水中踩脚挡并轻轻抖动，把刀头里的组织和血冲出。持续工作超过10秒钟对刀头的损伤是最大的，一般7秒钟就会断，再二次工作。工作时绝对不允许旋刀头，否则会损伤刀头。发现刀头结痂用软布轻擦去刀头表面的组织残渣和凝结物。使用完毕后按STANDBY键，5分钟后关闭主机。
2.2.4 严格遵循无瘤操作原则
手术中采用较低气腹压力并固定Trocar，避免气体自切口逸出，病变肠管拖出前，用护镜套保护切口，关腹前用含5～FU的蒸馏水反复冲洗切口，减少腹壁切口种植的机会。本组11例随访未发生1例切口种植及局部复发。
2.2.5 严密观察病情变化并积极采取措施
腹腔镜手术中，有文献报道腹腔镜术中并发严重CO2气体栓塞一例。建气腹时CO2流速应以低流量向高流量逐步升高至维持稳定的腹内压。当患者出现心率开始下降时，提醒术者停止充气，静注阿托品。若心率继续下降，立即解除腹内压。监测血流动力学指标的变化，术中注意血氧浓度的维持和CO2浓度的监测,防止CO2蓄积导致的高碳酸血症和低氧血症。
2.2.6 预防感染的护理
腹腔镜器械尽量采取高压消毒法，不耐高温的器械须浸泡10h，使用前用无菌生理盐水反复冲洗，尤其是Trocar的内腔，冲洗后用干纱布将内腔擦干。腹腔镜器械操纵杆传递幅度宜小，避免磕碰、污染，严格遵守无菌技术。
2.3 术毕患者的处置
术后及时包扎切口，给患者盖薄被，以纠正患者因麻醉血管扩张、输液等原因造成的低体温。腹腔镜直肠癌根治术撤离腿架时，采用缓慢放平双下肢的办法，严密观察患者循环系统变化情况，随时做好应急护理。协助麻醉师使患者安全、平稳的从全麻中苏醒。
3 小结：
腹腔镜结、直肠癌根治术的顺利进行,虽主要取决于术者开腹手术的经验和腔镜技术的熟练程度,但手术室护士的配合情况也直接影响手术进程。因此，术前充分的心理、物品准备,术中正确的护理方法是手术成功的有力保证。
参考文献：
[1] 刘芳芳、林宁、徐建国等.腹腔镜术中严重CO2气栓一例[J] .临床麻醉学杂志 2010,26(1)：48.
[2] 夏翔.腹腔镜辅助下直肠癌根治术的护理配合体会[J].基层医学论坛2009，13(12)：1130.
[3] 吴东娟、康福霞、赵雅茹等.腹腔镜下全膀胱切除术的手术配合[J].解放军护理杂志,2008,25(16)：53-54., 百拇医药(吴丹萍)
【关键词】腹腔镜；结、直肠癌；手术护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)08-0207-01
自1990年美国Jacods进行首例腹腔镜下右半结肠切除以来，目前已证明腹腔镜下结、直肠手术是一种安全、创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短等优点。腹腔镜结、直肠手术的肠缘与淋巴清扫的有效性与开腹手术相同，两者术后生存率，腹壁转移率无显著差异。2005年11月以来我院进行了11例腹腔镜下结、直肠癌根治术，均取得了良好的临床效果，现报告如下：
临床资料和方法
1 临床资料
2005年11月～2010年10月，我院共进行11例腹腔镜下结、直肠癌根治术，其中2例直肠癌行腹腔镜下腹—会阴直肠癌根治术。7例降、乙状结肠癌行腹腔镜下降、乙状结肠癌根治术，2例右半结肠癌行腹腔镜下手助式右半结肠癌根治术。年龄56-72岁，临床病程7～15月，术前均经肠镜及病理证实为肠腺癌，Dukes分期均为B期。
1.1 手术方法：
腹腔镜下腹～会阴直肠癌根治术。气管插管全麻，采用4孔法，先在脐部穿入10mm的Trocar为观察孔，左，右中腹各作一个5mm的辅助孔，左耻骨联合上右侧作一个12mm的Trocar放入超声刀，建立气腹12～15mmHg。首先游离肠系膜下血管，用纱条结扎乙状结肠并提起，用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜，切开腹膜反折处，直视下用超声刀切断直肠侧韧带向下分离至盆底。在预定左中下腹造瘘处腹壁切一个5cm切口拖出乙状结肠，在体外切断肠管，标本从会阴部拖出。腹腔镜下缝合关闭盆底腹膜，缝合会阴完成结肠造口术。
腹腔镜下降、乙状结肠癌根治术，脐部作观察孔，左上，下腹和右下腹各作一操作孔。系膜血管在根部用钛夹钳夹切断，用超声刀进行分离预定切断肠段及系膜在左下腹切一5cm切口，把游离的肠段拖出腹腔，切除标本后进行肠断端吻合，在腹腔镜下缝合系膜裂口。右半结肠癌根治术的操作孔、辅助孔、标本取出口的位置和术者站位均与降、乙结肠根治术相反。
2 手术护理方法
2.1术前准备
2.1.1 术前访视和心理护理
术前1d访视护士到病房访视患者进行自我介绍：(1)查阅病历，了解患者一般情况及各项生化检查报告。(2)客观的向病房责任护士了解患者的心理活动、术前准备等情况。(3)了解患者性格特征、文化程度及经济状况。访视护士用通俗易懂的语言向患者介绍手术室的环境、术前须知以及腹腔镜手术的特点及优越性，术后疼痛和预防措施。向病人介绍成功治疗的病例,打消病人对手术效果和术后复发的忧虑，以较积极的心态接受手术。
2.1.2 物品准备
检查摄像监视系统、自动CO2气腹机、超声刀、电动手术床性能完好。腹腔镜手术专用器械、吻合器、钛夹、会阴部手术器械、开放手术的常规物品。
2.2 术中护理
2.2.1建立静脉输液通道
患者入室后护士仔细核对，在病人左上肢建立静脉通路，常规选择18G或20G静脉留置针。气管插管全麻后进行中心静脉置管输液，根据患者的血压、心率调节输液速度。常规留置导尿管。
2.2.2 手术体位安置
正确的手术体位,可获得良好的术野显露,防止神经、血管及肢体的意外损伤。左上肢安放在手架上，手架角度小于90°，右上肢用中单固定在病人身侧。直肠癌根治术安置截石位，臀部略超出手术床折叠部,骶尾部垫高,呈头高脚低300利于暴露术野。腿架尽量斜向低位，腿架上衬海绵垫并妥善固定，避免神经损伤。腹腔镜下降、乙状结肠癌根治术，取足高头低位向右倾斜15度。右半结肠癌根治术取足高头低位向左倾斜15度。
2.2.3 仪器器械的管理
(1)器械护士和巡回护士共同连接气腹管、摄像系统、光纤、超声刀等，注意连接线、光纤勿扭曲打折。(2)气腹压维持在12～15 mmHg，腹腔镜头使用前用50°的温水预热或用0.5%的碘伏纱布擦拭。(3)超声刀可以安全离断3 mm以下的血管，无烟雾、少焦痂，使用时最好把组织夹于刀头前2/3的部位进行操作，每隔10～15分钟时，把刀头浸在水中踩脚挡并轻轻抖动，把刀头里的组织和血冲出。持续工作超过10秒钟对刀头的损伤是最大的，一般7秒钟就会断，再二次工作。工作时绝对不允许旋刀头，否则会损伤刀头。发现刀头结痂用软布轻擦去刀头表面的组织残渣和凝结物。使用完毕后按STANDBY键，5分钟后关闭主机。
2.2.4 严格遵循无瘤操作原则
手术中采用较低气腹压力并固定Trocar，避免气体自切口逸出，病变肠管拖出前，用护镜套保护切口，关腹前用含5～FU的蒸馏水反复冲洗切口，减少腹壁切口种植的机会。本组11例随访未发生1例切口种植及局部复发。
2.2.5 严密观察病情变化并积极采取措施
腹腔镜手术中，有文献报道腹腔镜术中并发严重CO2气体栓塞一例。建气腹时CO2流速应以低流量向高流量逐步升高至维持稳定的腹内压。当患者出现心率开始下降时，提醒术者停止充气，静注阿托品。若心率继续下降，立即解除腹内压。监测血流动力学指标的变化，术中注意血氧浓度的维持和CO2浓度的监测,防止CO2蓄积导致的高碳酸血症和低氧血症。
2.2.6 预防感染的护理
腹腔镜器械尽量采取高压消毒法，不耐高温的器械须浸泡10h，使用前用无菌生理盐水反复冲洗，尤其是Trocar的内腔，冲洗后用干纱布将内腔擦干。腹腔镜器械操纵杆传递幅度宜小，避免磕碰、污染，严格遵守无菌技术。
2.3 术毕患者的处置
术后及时包扎切口，给患者盖薄被，以纠正患者因麻醉血管扩张、输液等原因造成的低体温。腹腔镜直肠癌根治术撤离腿架时，采用缓慢放平双下肢的办法，严密观察患者循环系统变化情况，随时做好应急护理。协助麻醉师使患者安全、平稳的从全麻中苏醒。
3 小结：
腹腔镜结、直肠癌根治术的顺利进行,虽主要取决于术者开腹手术的经验和腔镜技术的熟练程度,但手术室护士的配合情况也直接影响手术进程。因此，术前充分的心理、物品准备,术中正确的护理方法是手术成功的有力保证。
参考文献：
[1] 刘芳芳、林宁、徐建国等.腹腔镜术中严重CO2气栓一例[J] .临床麻醉学杂志 2010,26(1)：48.
[2] 夏翔.腹腔镜辅助下直肠癌根治术的护理配合体会[J].基层医学论坛2009，13(12)：1130.
[3] 吴东娟、康福霞、赵雅茹等.腹腔镜下全膀胱切除术的手术配合[J].解放军护理杂志,2008,25(16)：53-54., 百拇医药(吴丹萍)