输尿管结石钬激光碎石术的护理体会
【摘 要】输尿管镜下钬激光碎石术是治疗泌尿系统结石的一项新的微创外科手术技术，具有成功高、取石彻底、创伤小、恢复快的优点，特别是对于输尿管中下段的结石，更有着独特的优越性。通过对25例输尿管中下段结石经输尿管镜下钬激光碎石术患者的护理，从术前准备、术后护理，尤其是并发症的观察以及护理方面进行总结。
【关键词】输尿管结石；钬激光碎石术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0115-02
输尿管结石是泌尿系统的疾病之一，治疗方法有多种，输尿管镜下钬激光碎石是近年来发展应用的一项泌尿外科新的微创腔内碎石技术，它无手术切口，对患者机体的创伤小，在治疗肾盂和输尿管结石方面具有较好的临床效果，尤其是对于输尿管中下段结石，成功率高。我院自2010年8月引进爱科凯能科技有限公司生产的钬激光碎石系统碎石设备，共治疗输尿管中下段结石50例，效果满意，现将有关护理报告如下：
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1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者50例，男20例，女30例，年龄在25—76岁，平均年龄49。4岁病程1周至5年，所有患者术前均做B超及静脉肾盂造影检查确诊，其中左输尿管结石8例，右输尿管结石12例，双侧输尿管结石5例；输尿管中段结石10例，下段结石15例。结石直径0.5—2.cm，其中6例合并肾积水，肾功能检查尿素氮和肌酐在正常范围之内。
1.2 方法和结果
所有患者均采用连续硬膜外麻醉，取截石位或者改良截石位，从尿道外口插入F11号输尿管镜于膀胱内，先观察尿道和膀胱内输尿管口情况，未见有输尿管口畸形，顺利直接插入输尿管镜入输尿管，要电视下边进镜边观察有无结石、肿瘤、狭窄、息肉等病变，发现结石后，将输尿管镜固定对准结石，插入钬激光光纤，直抵结石表面进行碎石，直视下粉碎结石至3mm以下，碎石过程中要避免光束同輸尿管壁接触。合并有输尿管息肉者用钬激光汽化切割息肉，有出血者电凝止血。术后常规放置双J管2—4周。
, 百拇医药
本组50例，有12例尿管下段有狭窄，进镜困难，行输尿管扩张后方可进镜，其余38一次碎石成功，术中无输尿管穿孔，有2例术后有低热。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：对于新的治疗方法，患者既期待手术，又有疑虑，对于手术方式不太了解，担心手术台是否安全有效，因此产生恐惧心理。针对病人心理，术前配合医生对病人进行必要的解释工作，简单介绍泌尿系统的解剖和结石形成情况，说明该治疗属微创手术，创伤小，安全性高，同时把手术经过及术中可能出现的不适症状等告诉病人，如果不成功仍然可以改开放性手术治疗，削除患者顾虑，取得其积极配合。
2.1.2 术前准备：做好常规化验、肾脏功能、B超、腹平片及静脉肾盂造影检查，对有泌尿系统感染者先应用抗生素治疗，感染控制后再行手术。术后常规应用抗生素预防感染。
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2.2 术中护理
取患者截石位或者改良截石位，尽可能让患者舒适并利于手术操作。建立静脉通道，术中灌洗液的速度控制不宜过快，对患者进行血压、呼吸、脉搏监测，并密切观察患者是否有腹痛、腹胀恶心、心悸等情况，如有变化及时通知医生。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理：1/术后应卧床休息，密切观察生命体征变化。2/观察导尿管引流液的量、颜色，做好记录。定时挤捏导尿管，保持引流管通畅，防止导尿管不通造成尿液逆流引起腰部疼痛等不适症状和感染。3/加强尿道口的护理，保持其清洁干燥，用碘伏棉球会阴抹洗2次/日，每周更换引流袋2次，预防逆行感染。
2.3.2 并发症的观察和护理：1/输尿管穿孔，多因输尿管碎石和不正确的放置导丝所致，引起尿外渗及出血，严重的可危及患者生命。在护理过程中重点保持尿液引流通畅，观察尿液的量及颜色，观察患者体温变化及腰部疼痛情况，出现异常及时通知医生处理。2/肾绞痛及尿路刺激症状，多因术后输尿管粘膜水肿或小结石梗阻致引流不畅所致，另外放置双J管也可引起疼痛不适[1]；本组有9例患者，自觉不同程度的疼痛和腰部不适，通过取合适体位，嘱患者多饮水，并给予解痉、止痛药处理，症状均得到缓解或消失。3/血尿，是术后最常见的现象，一般2—3日可自行停止。护理上嘱患者多饮水，卧床休息，必要时给止血剂。4/感染：术前有尿路感染者，一定要先控制感染再行手术，否则可能发生尿脓毒血症。护理过程中要注意观察体温变化，发热者加强基础护理，嘱多饮水，每日饮水2500ml以上，遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
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2.3.3 留置双J管并发症的护理
(1) 尿路刺激症状：是置管后较常见的并发症之一，病人自觉下腹不适有尿频，尿急等膀胱刺激症，主要是由于双J管位置不当或移动，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或尿道所致，轻者嘱患者放松，调整体位，可使症状减轻或消失。症状明显者可使用解痉药治疗。
(2) 尿液返流：置管后，输尿管蠕动明显减弱或消失，当膀胱压力高时，易引起尿液返流，术后加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如保持大便通畅，指导病人站立排尿，定时排空膀胱等。
(3) 血尿：主要与双J管对肾盂，膀胱粘膜刺激有关。术后要注意观察尿液颜色。减少活动，嘱多饮水，稀释尿液以“自然冲洗”尿路。
3 讨论和体会
钬激光通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成份的泌尿系结石，并且可以导致结石表面和内部含有的水化在瞬间吸能高度汽化膨胀，造成无数连续的微小爆破，并且这些微爆破又产生二次冲激波，于是患者体内的泌尿系结石立刻豆腐碴般在双重微爆下由表及里层层崩解[2]。在治疗输尿管结石时，钬激光碎石较气压弹道碎石有明显的优势，钬激光碎石治疗输尿管结石的一次粉碎率达95.7%，明显高于后者[3]。气压弹道碎石是靠物理撞击的原理将结石击碎，效果与结石的硬度有直接的关系，且对感染性结石无效。气压弹道碎石的碎片较大，碎石过程中结石易上滑，锋利的碎片移动易致粘膜损伤出血，且无法处理息肉和粘膜出血等问题。但即使如此，作为输尿管镜的一种，它仍具有创伤性，有一定的操作难度，需要较高的操作技巧。文献报告输尿管穿孔、粘膜撕脱、血尿、发热等并发症的发生率3%---20%[4]，及时的发现和处理都能及时治愈。本研究中术后均未发生严重的并发症，术后的护理重点在观察尿液的颜色和局部疼痛的变化上，加强观察次数，及时发现变化，给医生提供最早和最准确的信息。由于术后输尿管内置双J管，指导患者采取适当的体位和饮水十重要，因此同患者加强沟通，讲解治疗的方法和术后的注意事项，消除患者的顾虑，有十分重要的作用。
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参考文献：
[1] 张旭。泌尿系内镜检查[M]，北京，人民卫生出版社.2000.154.
[2] 许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石72例报告.中华泌尿外科杂志.2007，28(2)：107—110.
[3] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22(5)：145-147.
[4] 吴开俊，李逊，梁志雄，等，输尿管结石的现代处理[J]，中华泌尿外科杂志，1991，12(3)；163., http://www.100md.com(陈潇)
【关键词】输尿管结石；钬激光碎石术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0115-02
输尿管结石是泌尿系统的疾病之一，治疗方法有多种，输尿管镜下钬激光碎石是近年来发展应用的一项泌尿外科新的微创腔内碎石技术，它无手术切口，对患者机体的创伤小，在治疗肾盂和输尿管结石方面具有较好的临床效果，尤其是对于输尿管中下段结石，成功率高。我院自2010年8月引进爱科凯能科技有限公司生产的钬激光碎石系统碎石设备，共治疗输尿管中下段结石50例，效果满意，现将有关护理报告如下：
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1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者50例，男20例，女30例，年龄在25—76岁，平均年龄49。4岁病程1周至5年，所有患者术前均做B超及静脉肾盂造影检查确诊，其中左输尿管结石8例，右输尿管结石12例，双侧输尿管结石5例；输尿管中段结石10例，下段结石15例。结石直径0.5—2.cm，其中6例合并肾积水，肾功能检查尿素氮和肌酐在正常范围之内。
1.2 方法和结果
所有患者均采用连续硬膜外麻醉，取截石位或者改良截石位，从尿道外口插入F11号输尿管镜于膀胱内，先观察尿道和膀胱内输尿管口情况，未见有输尿管口畸形，顺利直接插入输尿管镜入输尿管，要电视下边进镜边观察有无结石、肿瘤、狭窄、息肉等病变，发现结石后，将输尿管镜固定对准结石，插入钬激光光纤，直抵结石表面进行碎石，直视下粉碎结石至3mm以下，碎石过程中要避免光束同輸尿管壁接触。合并有输尿管息肉者用钬激光汽化切割息肉，有出血者电凝止血。术后常规放置双J管2—4周。
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本组50例，有12例尿管下段有狭窄，进镜困难，行输尿管扩张后方可进镜，其余38一次碎石成功，术中无输尿管穿孔，有2例术后有低热。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：对于新的治疗方法，患者既期待手术，又有疑虑，对于手术方式不太了解，担心手术台是否安全有效，因此产生恐惧心理。针对病人心理，术前配合医生对病人进行必要的解释工作，简单介绍泌尿系统的解剖和结石形成情况，说明该治疗属微创手术，创伤小，安全性高，同时把手术经过及术中可能出现的不适症状等告诉病人，如果不成功仍然可以改开放性手术治疗，削除患者顾虑，取得其积极配合。
2.1.2 术前准备：做好常规化验、肾脏功能、B超、腹平片及静脉肾盂造影检查，对有泌尿系统感染者先应用抗生素治疗，感染控制后再行手术。术后常规应用抗生素预防感染。
, http://www.100md.com
2.2 术中护理
取患者截石位或者改良截石位，尽可能让患者舒适并利于手术操作。建立静脉通道，术中灌洗液的速度控制不宜过快，对患者进行血压、呼吸、脉搏监测，并密切观察患者是否有腹痛、腹胀恶心、心悸等情况，如有变化及时通知医生。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理：1/术后应卧床休息，密切观察生命体征变化。2/观察导尿管引流液的量、颜色，做好记录。定时挤捏导尿管，保持引流管通畅，防止导尿管不通造成尿液逆流引起腰部疼痛等不适症状和感染。3/加强尿道口的护理，保持其清洁干燥，用碘伏棉球会阴抹洗2次/日，每周更换引流袋2次，预防逆行感染。
2.3.2 并发症的观察和护理：1/输尿管穿孔，多因输尿管碎石和不正确的放置导丝所致，引起尿外渗及出血，严重的可危及患者生命。在护理过程中重点保持尿液引流通畅，观察尿液的量及颜色，观察患者体温变化及腰部疼痛情况，出现异常及时通知医生处理。2/肾绞痛及尿路刺激症状，多因术后输尿管粘膜水肿或小结石梗阻致引流不畅所致，另外放置双J管也可引起疼痛不适[1]；本组有9例患者，自觉不同程度的疼痛和腰部不适，通过取合适体位，嘱患者多饮水，并给予解痉、止痛药处理，症状均得到缓解或消失。3/血尿，是术后最常见的现象，一般2—3日可自行停止。护理上嘱患者多饮水，卧床休息，必要时给止血剂。4/感染：术前有尿路感染者，一定要先控制感染再行手术，否则可能发生尿脓毒血症。护理过程中要注意观察体温变化，发热者加强基础护理，嘱多饮水，每日饮水2500ml以上，遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
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2.3.3 留置双J管并发症的护理
(1) 尿路刺激症状：是置管后较常见的并发症之一，病人自觉下腹不适有尿频，尿急等膀胱刺激症，主要是由于双J管位置不当或移动，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或尿道所致，轻者嘱患者放松，调整体位，可使症状减轻或消失。症状明显者可使用解痉药治疗。
(2) 尿液返流：置管后，输尿管蠕动明显减弱或消失，当膀胱压力高时，易引起尿液返流，术后加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如保持大便通畅，指导病人站立排尿，定时排空膀胱等。
(3) 血尿：主要与双J管对肾盂，膀胱粘膜刺激有关。术后要注意观察尿液颜色。减少活动，嘱多饮水，稀释尿液以“自然冲洗”尿路。
3 讨论和体会
钬激光通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成份的泌尿系结石，并且可以导致结石表面和内部含有的水化在瞬间吸能高度汽化膨胀，造成无数连续的微小爆破，并且这些微爆破又产生二次冲激波，于是患者体内的泌尿系结石立刻豆腐碴般在双重微爆下由表及里层层崩解[2]。在治疗输尿管结石时，钬激光碎石较气压弹道碎石有明显的优势，钬激光碎石治疗输尿管结石的一次粉碎率达95.7%，明显高于后者[3]。气压弹道碎石是靠物理撞击的原理将结石击碎，效果与结石的硬度有直接的关系，且对感染性结石无效。气压弹道碎石的碎片较大，碎石过程中结石易上滑，锋利的碎片移动易致粘膜损伤出血，且无法处理息肉和粘膜出血等问题。但即使如此，作为输尿管镜的一种，它仍具有创伤性，有一定的操作难度，需要较高的操作技巧。文献报告输尿管穿孔、粘膜撕脱、血尿、发热等并发症的发生率3%---20%[4]，及时的发现和处理都能及时治愈。本研究中术后均未发生严重的并发症，术后的护理重点在观察尿液的颜色和局部疼痛的变化上，加强观察次数，及时发现变化，给医生提供最早和最准确的信息。由于术后输尿管内置双J管，指导患者采取适当的体位和饮水十重要，因此同患者加强沟通，讲解治疗的方法和术后的注意事项，消除患者的顾虑，有十分重要的作用。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1] 张旭。泌尿系内镜检查[M]，北京，人民卫生出版社.2000.154.
[2] 许可慰，黄健，谢文练，等.国产钬激光碎石机治疗输尿管结石72例报告.中华泌尿外科杂志.2007，28(2)：107—110.
[3] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22(5)：145-147.
[4] 吴开俊，李逊，梁志雄，等，输尿管结石的现代处理[J]，中华泌尿外科杂志，1991，12(3)；163., http://www.100md.com(陈潇)
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