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护理干预对糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘使用的影响(1)
http://www.100md.com 2012年9月1日 《中国保健营养·中旬刊》 20129
     【摘 要】目的 :探讨护理干预对糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘使用的影响。方法:2010年1月—2012年1月对16例使用动静脉内瘘行血液透析的糖尿病肾病患者,分别给予内瘘术前及术后、透析期间、预防闭塞及感染预防等干预措施,延长其内瘘的使用时间。结果:13例患者动静脉内瘘使用良好。结论:正确指导患者保护好动静脉内瘘,尽早进行功能锻炼,把握好动静脉内瘘的启用时机,消除引起血栓形成等一切不利因素,减少并发症发生,可以延长内瘘使用时间,提高患者的生活质量。

    【关键词】糖尿病肾病;血液透析;动静脉内瘘;护理干预

    【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0123-02

    糖尿病肾病又称“糖尿病肾小球硬化症”是糖尿病全身性微血管并发症之一,也是糖尿病致死的主要原因,糖尿病肾病在我国慢性肾功能不全血液透析中约占第三位[1]。糖尿病腎病血液透析患者的血管通路目前以动静脉内瘘最常用,而糖尿病肾病患者血管呈粥样硬化,弹性差,壁厚且不平直,给血管通路的建立使用带来困难。因此,糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘的功能良好,是顺利进行透析和充分透析,保证透析疗效、生活质量及长期存活的关键。由于透析疗法的进步,透析患者可以存活20年以上[2],故正确指导患者进行内瘘的维护,可以使内瘘长期有效的使用。
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    1 临床资料

    2010年1月—2012年1月在我院进行维持性血液透析的患者64例,其中糖尿病肾病患者占16例,女性10例,男性6例,年龄47~80岁,每周透析2~3次,其中2例因血透并发症死亡,1例因血管硬化无法使用自体动静脉内瘘行血液透析,转上级医院接受人造血管术进行透析治疗。其余13例患者动静脉内瘘使用良好,使用时间18~36个月。

    2 护理干预措施

    2.1 内瘘术前护理 反复告诉患者内瘘对生命的重要性,始终要在主观上重视积极配合,术前向患者说明手术目的、注意事项及需要患者配合的工作,做好患者的心理护理,解释手术的方法以消除紧张、恐惧等心里。

    2.2 内瘘术后护理

    2.2.1 术后早期护理 保持术侧肢体清洁、干燥,不要随意去掉包扎敷料、触摸伤口,以防感染。尤其术后24小时内应密切观察,教会患者判断内瘘是否通畅,如静脉侧能扪到震颤或听到血管杂音,提示内瘘通畅,否则怀疑有血栓形成,应联系医生及时处理。躺下时保持术侧肢体垫高与水平线成30°,站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前,以利静脉回流,减少末梢浮肿。术后3天瘘口以上可做热敷,每次20~30分钟,每日3次[3]。包扎敷料不可过紧,最好用弹力绷带,能扪到震颤为宜。内瘘仅供透析使用,禁止在术侧静脉注射、输液、抽血、测血压、提重物或佩戴过紧饰物,不能以手当枕头,尽量穿衣袖宽松衣服,避免吻合口及静脉侧受压。高凝患者遵嘱服用抗凝药,如阿斯匹林、潘生丁等。
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    2.2.2 促使内瘘尽快“成熟” 内瘘“成熟”指在动脉血流冲击下,内瘘静脉扩张和肥厚,一般需4~6周。教会患者建瘘操:术后2小时如伤口无渗血及感染,轻抬手臂做平行运动50次,每2小时重复一次。术后10天拆线后伤口愈合。前臂及上臂至60度上下用力摆动,每天用术侧手做握拳运动200次,每4小时一次,或捏橡皮球3~4次/d,10min/次。必要时间断阻断血管,在吻合口上方30~40cm处扎止血带或绑血压计袖带,轻轻加压到静脉中度扩张,15~20min[4]松开一次,3次/d。也可以每天热敷,将前臂浸入热水15~20min,2~3次/d,促进内瘘成熟。

    2.2.3 教会患者自我判断内瘘是否通畅的手法 用非手术侧手触摸手术的吻合口,触及震颤说明通畅,也可用听诊器听诊,听到血管杂音表示通常。避免因腹泻、呕吐、低血压状态而诱发内瘘堵塞。如果震颤、杂音减弱或消失或瘘管处有触痛、疼痛说明可能形成血栓或堵塞,应及时去医院就诊。内瘘通常的检查,必须每日进行3~4次,发现问题及早通知医务人员。
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    2.3 透析间期的护理

    2.3.1 启用时间 动静脉内瘘静脉动脉化时间一般为4~8周。糖尿病肾病病人手臂动脉硬化和(或)静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况,术后造瘘侧肢体较易发生肿胀,启用时间以8~12周较为合适[5]。过早使用会因内瘘未成熟、血管充盈度差、管壁薄弱,损伤血管壁导致穿刺失败,形成血肿,缩短瘘的寿命。特殊情况需提前使用时,最好只穿刺一针引血,用其他静脉回血。

    2.3.2 做好卫生宣教 教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2次~3次,发现异常及时就诊。保持穿刺点皮肤清洁、干燥,透析前用肥皂将手臂清洗干净,可在手臂皮肤涂少量凡士林软膏以保护皮肤,免抓破皮肤。透析后穿刺部位当天避免沾湿,如果需要淋浴及游泳时,要贴防水胶布,创可贴敷盖4小时以上,避免感染。指导患者控制水分摄入量,以免透析中低血压,造成内瘘闭塞。使用内瘘后可以常规使用喜疗妥软膏,均匀涂于穿刺点周围血肿处及疤痕处,用以软化疤痕和血管,促进渗血吸收。
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    2.3.3 严格无菌操作 穿刺前应观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染表现,并且严格消毒皮肤,如发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时,应及时来院就诊,严禁在炎症部位穿刺。

    2.3.4 提高穿刺水平 穿刺前认真做好血管评估,切忌急躁,力求一针穿刺成功。若穿刺失败形成血肿当天予冷敷,24 h后改为热敷或擦喜疗妥软膏[6],最好待血肿完全消退后再使用。

    2.3.5 正确的止血方法 透析结束后穿刺处局部压迫止血力量要适宜,根据自己的凝血条件逐渐摸索出局部压迫时间,一般情况下无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间多在5~15min,压迫部位应在沿穿刺针尖方向,距穿刺点0.5~1.0cm处[7],一定要注意压迫时应达到这样的效果:一方面能够止血,另外还能扪及震颤,防止因压迫不当或时间过长而致内瘘闭塞。首次应用内瘘透析后,患者在透析室由护士压迫止血后才能离开。, 百拇医药(朱海英 赵春燕)
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