循证护理在极低体重儿管理中的实践
【摘 要】通过将循证护理方法应用于低出生体重儿的管理，认为循证管理是临床护理的基础，不仅可以提高护理质量，对病人有益，而且可丰富护理人员的知识，进一步提高新生儿科护理的专业性和技术性。方法：我们通过应用循证护理30例VLBWI进行合理的保暖，有效的呼吸道管理，减少呼吸暂停的诱因，适当的喂养方式和合理的营养支持缩短了从插管喂养过渡到经口喂养的时间，有利于促进生长发育，提高VLBWI的生存质量。结果：本组30例VLBWI通过有效应用循证护理进行有效的管理，无一例因喂养及体温的改变等因素而发生呼吸暂停，通过抚触，促进了VLBWI的生长发育。
【关键词】循证护理；极低体重儿；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0156-01
【Key words】Evidence?based nursing very low birth weight intane nursing
, 百拇医药
循证护理是一种以有价值的可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理的方法[1]。为了提高护理质量，我们针对极低出生体重儿(VLBWI)的常见问题，进行循证护理，收到了良好效果。报告如下。
1 临床资料
2009年1月至2010年1月在我院NICU住院的VLBWI共30例，男18例，女12例，出生月龄15min～1d，体重980g～1450g，平均1215g，入院时患儿均无其他并发症。
2 提出临床问题
呼吸暂停是VLBWI出现的主要临床问题之一。出生体重越低就越容易出现呼吸暂停，早产儿呼吸暂停发生率20～30%，而在极低出生体重儿可达50%.[2]反复呼吸暂停可致脑损伤或猝死，应及时处理。因此，为了提高VLBWI的存活率及其生存质量，我们按照循证护理的科学理念，通过动态搜集的症状及体征，并结合临床表现，提出了需要解决的主要护理问题：(1)有体温改变的危險(体温过低)，(2)呼吸暂停：与呼吸器官发育不成熟有关，(3)营养失调，低于机体需要量，(4)有感染的危险。
, 百拇医药
3 查找文献资料，制订实施护理计划
3.1 关于体温的改变
根据提出的问题进行系统的文献查询提示，VLBWI由于体温中枢发育不全，调节功能差，皮下脂肪厚，体表面积呈相对较大，容易散热，体温易受环境温度的影响，而引起体温的改变。因此应注意保暖，最好采用保暖箱保暖，置入暖箱的VLBWI根据体重、日龄、摄入热量是否存在并发症选择适中温度。使用单壁暖箱保温时，应将患儿需要的适中温度提高1°C[2]。对30例VLBWI入院时均置入暖箱中，采用薄被包裹，保持NICU室温在24～26°C，湿度55～65%之间，每日按体重、月龄等调节好适中温度，各种治疗及护理均在箱内进行，使体温维持在36.5～37°C，从而保持体温的稳定。减少诱发呼吸暂停的因素之一。
3.2 关于呼吸暂停
通过查阅有关文献资料得知，VLBWI由于呼吸中枢发育不完善，呼吸调节功能障碍而容易出现呼吸暂停，另外颈部弯曲，气道受压、低氧血症、胃食管返流、并发症、体温波动等也会引起呼吸暂停[3]。经过论证，对其实施了相应的护理措施。(1)对30例VLBWI均予心电监护，持续监测HR、R及监测血氧饱和度(SPO2)的变化，并严密观察病情，做到未出现心率下降、发绀的情况下就能及时发现，及时进行急救处理。(2)减少胃食管返流，经口插入十二指肠管进行喂养。VLBWI由于胃容量小，胃肠蠕动功能弱，而发生胃食管返流和呕吐而诱发呼吸暂停，停止发生呕吐，我科系用了将胃管顶端通过幽门下到十二指肠，从而降低了呕吐和吸入的可能。为了防止低血糠，代谢性的酸中毒等并发症，应视病情变化定期检查电解质，及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，并由静脉补充营养。(3)给予体温检测，保持体温的恒定，使体温波动值不超过+0.5°C。将患儿颈部伸直，保持气道通畅，根据血气分析结果，给予吸氧，调节氧流量，使SPO2维持在85～95%之间，而氧分压(SPO2)在8～13.3KPa之间。
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3.3 关于营养
为了提高VLBWI的生存质量，首先应保证VLBWI们的营养需求，并联系科学合理的喂养方法。我们通过查询有关资料提示为VLBWI早期进行微量喂养、非营养性吸吮(NIVS)、腹部按摩及人工通便等方法[4]。能够促进VLBWI的消化功能及生长发育。(1)对于无其他并发症的VLBWI，生后12小时左右开始喂养，吸吮、吞咽功能好的患儿可直接予母乳喂养，每次1～2mL，逐渐增加，对于吸吮差的患儿，进行管饲喂养，每2～3小时饲奶一次。每次饲奶前抽取十二指肠液观察其残留量。(2)在管饲喂养的同时配合进行NIVS训练，即让VLBWI吸吮未开孔的橡皮奶头，每日4～6次，喂养间隔2小时进行，以减少哭吵，增加满足感，使其能安静的睡眠，有利于从插管喂养过渡到经口喂养。(3)对病情稳定的VLBWI，早期进行新生儿抚触，每日2次。传统中医早已定论，按摩对VLBWI的影响是积极的，可明显改变其临床症状，有促进其体重增长、智力发育等作用[5]。有研究表明，对婴儿进行抚触，可减少哭吵，改善睡眠，促进神经系统的发育，提高情商、智商，促进婴儿正常的心理发育。所以对VLBWI进行抚触，不仅能增加奶量、体重，减少腹胀，而且能安抚患儿的情绪，减少哭吵的次数，还可以促进神经系统的发育，从而促进VLBWI的生长发育。(4)VLBWI由于排便无力，应用新生儿抚触后，配合人工通便刺激，使排便次数和排便量明显增加。
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3.4 关于预防感染
VLBWI的免疫功能不健全，机体抵抗力差，皮肤娇嫩，易受外界致病因素的侵袭而发生感染。通过查询文献得知，新生儿易感时主要原因是在出生头几天内尚未建立完善的正常菌群，其持异性免疫及非持异性免疫功能均不成熟[6]。皮肤破损、脐部、呼吸道及肠道是主要侵入途径。因此，应加强VLBWI皮肤护理、脐部护理，加强口腔护理，2～3次/d，保持脐部清洁干燥，脐带未脱落前，采用分段沐浴，每日沐浴后，先用双氧水后用75%酒精消毒脐残端及脐轮处，避免大小便污染。保持臀部清洁、卫生，患儿便后及时清洁臀部，洗后在肛门涂少许植物油，防止红臀发生，加强VLBWI的器械、物品消毒和工作人员严格无菌操作，定时进行空气净化消毒，确保空气及各项仪器物品的洁净，防止交叉感染。
4 小结
我们在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中，将循证护理应用于临床，有利于提高护理人员的综合素质。循证护理的实施，有助于护理人员的继续教育，促使其主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅有关文献和资料[7]，并从一系列方案中选出最适合于患者的方案来实施护理，达到及时准确有效地解决问题的目的。加强循证护理对于提高护理质量，增强护理科研的科学性，促进护理职业健康发展具有重要的意义。
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参考文献：
[1] 李小寒。循证护理资源的获取方法。中华护理杂志，2003，38(1)：65～67.
[2] 刘瑞霞。早产儿暖箱及静脉输液。中国实用儿科杂志，2000，15(12)：722.
[3] 李逢，范玲。六胞胎极低出生体重儿呼吸暂停原因分析及处理，中华护理杂志，2001，38(2)：119～120.
[4] 王月华，胡新风，朱颖。极低体重儿喂养技术改进的护理，中国实用护理杂志，2005，21(1)：44.
[5] 曹静，钱培德，梁秋瑾，等。按摩治疗对早产儿体重增长及血浆胃泌素、胰岛素、生长抑制素的影响。中国实用儿科杂志2000，15(1)：28～30.
[6] ENMERSON A M ? The impact of surveys on hospieal inteceion [ J ]? Hosp Infect , 1995 , 30(Supp1)：412-413.
[7] 吴秀云，高襄琴。加强循证护理研究 提高临床护理质量 [ J ]。中国医院管理，2002，22(2)：25., 百拇医药(黎婷 梁凤华)
【关键词】循证护理；极低体重儿；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0156-01
【Key words】Evidence?based nursing very low birth weight intane nursing
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循证护理是一种以有价值的可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理的方法[1]。为了提高护理质量，我们针对极低出生体重儿(VLBWI)的常见问题，进行循证护理，收到了良好效果。报告如下。
1 临床资料
2009年1月至2010年1月在我院NICU住院的VLBWI共30例，男18例，女12例，出生月龄15min～1d，体重980g～1450g，平均1215g，入院时患儿均无其他并发症。
2 提出临床问题
呼吸暂停是VLBWI出现的主要临床问题之一。出生体重越低就越容易出现呼吸暂停，早产儿呼吸暂停发生率20～30%，而在极低出生体重儿可达50%.[2]反复呼吸暂停可致脑损伤或猝死，应及时处理。因此，为了提高VLBWI的存活率及其生存质量，我们按照循证护理的科学理念，通过动态搜集的症状及体征，并结合临床表现，提出了需要解决的主要护理问题：(1)有体温改变的危險(体温过低)，(2)呼吸暂停：与呼吸器官发育不成熟有关，(3)营养失调，低于机体需要量，(4)有感染的危险。
, 百拇医药
3 查找文献资料，制订实施护理计划
3.1 关于体温的改变
根据提出的问题进行系统的文献查询提示，VLBWI由于体温中枢发育不全，调节功能差，皮下脂肪厚，体表面积呈相对较大，容易散热，体温易受环境温度的影响，而引起体温的改变。因此应注意保暖，最好采用保暖箱保暖，置入暖箱的VLBWI根据体重、日龄、摄入热量是否存在并发症选择适中温度。使用单壁暖箱保温时，应将患儿需要的适中温度提高1°C[2]。对30例VLBWI入院时均置入暖箱中，采用薄被包裹，保持NICU室温在24～26°C，湿度55～65%之间，每日按体重、月龄等调节好适中温度，各种治疗及护理均在箱内进行，使体温维持在36.5～37°C，从而保持体温的稳定。减少诱发呼吸暂停的因素之一。
3.2 关于呼吸暂停
通过查阅有关文献资料得知，VLBWI由于呼吸中枢发育不完善，呼吸调节功能障碍而容易出现呼吸暂停，另外颈部弯曲，气道受压、低氧血症、胃食管返流、并发症、体温波动等也会引起呼吸暂停[3]。经过论证，对其实施了相应的护理措施。(1)对30例VLBWI均予心电监护，持续监测HR、R及监测血氧饱和度(SPO2)的变化，并严密观察病情，做到未出现心率下降、发绀的情况下就能及时发现，及时进行急救处理。(2)减少胃食管返流，经口插入十二指肠管进行喂养。VLBWI由于胃容量小，胃肠蠕动功能弱，而发生胃食管返流和呕吐而诱发呼吸暂停，停止发生呕吐，我科系用了将胃管顶端通过幽门下到十二指肠，从而降低了呕吐和吸入的可能。为了防止低血糠，代谢性的酸中毒等并发症，应视病情变化定期检查电解质，及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，并由静脉补充营养。(3)给予体温检测，保持体温的恒定，使体温波动值不超过+0.5°C。将患儿颈部伸直，保持气道通畅，根据血气分析结果，给予吸氧，调节氧流量，使SPO2维持在85～95%之间，而氧分压(SPO2)在8～13.3KPa之间。
, http://www.100md.com
3.3 关于营养
为了提高VLBWI的生存质量，首先应保证VLBWI们的营养需求，并联系科学合理的喂养方法。我们通过查询有关资料提示为VLBWI早期进行微量喂养、非营养性吸吮(NIVS)、腹部按摩及人工通便等方法[4]。能够促进VLBWI的消化功能及生长发育。(1)对于无其他并发症的VLBWI，生后12小时左右开始喂养，吸吮、吞咽功能好的患儿可直接予母乳喂养，每次1～2mL，逐渐增加，对于吸吮差的患儿，进行管饲喂养，每2～3小时饲奶一次。每次饲奶前抽取十二指肠液观察其残留量。(2)在管饲喂养的同时配合进行NIVS训练，即让VLBWI吸吮未开孔的橡皮奶头，每日4～6次，喂养间隔2小时进行，以减少哭吵，增加满足感，使其能安静的睡眠，有利于从插管喂养过渡到经口喂养。(3)对病情稳定的VLBWI，早期进行新生儿抚触，每日2次。传统中医早已定论，按摩对VLBWI的影响是积极的，可明显改变其临床症状，有促进其体重增长、智力发育等作用[5]。有研究表明，对婴儿进行抚触，可减少哭吵，改善睡眠，促进神经系统的发育，提高情商、智商，促进婴儿正常的心理发育。所以对VLBWI进行抚触，不仅能增加奶量、体重，减少腹胀，而且能安抚患儿的情绪，减少哭吵的次数，还可以促进神经系统的发育，从而促进VLBWI的生长发育。(4)VLBWI由于排便无力，应用新生儿抚触后，配合人工通便刺激，使排便次数和排便量明显增加。
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3.4 关于预防感染
VLBWI的免疫功能不健全，机体抵抗力差，皮肤娇嫩，易受外界致病因素的侵袭而发生感染。通过查询文献得知，新生儿易感时主要原因是在出生头几天内尚未建立完善的正常菌群，其持异性免疫及非持异性免疫功能均不成熟[6]。皮肤破损、脐部、呼吸道及肠道是主要侵入途径。因此，应加强VLBWI皮肤护理、脐部护理，加强口腔护理，2～3次/d，保持脐部清洁干燥，脐带未脱落前，采用分段沐浴，每日沐浴后，先用双氧水后用75%酒精消毒脐残端及脐轮处，避免大小便污染。保持臀部清洁、卫生，患儿便后及时清洁臀部，洗后在肛门涂少许植物油，防止红臀发生，加强VLBWI的器械、物品消毒和工作人员严格无菌操作，定时进行空气净化消毒，确保空气及各项仪器物品的洁净，防止交叉感染。
4 小结
我们在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中，将循证护理应用于临床，有利于提高护理人员的综合素质。循证护理的实施，有助于护理人员的继续教育，促使其主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅有关文献和资料[7]，并从一系列方案中选出最适合于患者的方案来实施护理，达到及时准确有效地解决问题的目的。加强循证护理对于提高护理质量，增强护理科研的科学性，促进护理职业健康发展具有重要的意义。
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参考文献：
[1] 李小寒。循证护理资源的获取方法。中华护理杂志，2003，38(1)：65～67.
[2] 刘瑞霞。早产儿暖箱及静脉输液。中国实用儿科杂志，2000，15(12)：722.
[3] 李逢，范玲。六胞胎极低出生体重儿呼吸暂停原因分析及处理，中华护理杂志，2001，38(2)：119～120.
[4] 王月华，胡新风，朱颖。极低体重儿喂养技术改进的护理，中国实用护理杂志，2005，21(1)：44.
[5] 曹静，钱培德，梁秋瑾，等。按摩治疗对早产儿体重增长及血浆胃泌素、胰岛素、生长抑制素的影响。中国实用儿科杂志2000，15(1)：28～30.
[6] ENMERSON A M ? The impact of surveys on hospieal inteceion [ J ]? Hosp Infect , 1995 , 30(Supp1)：412-413.
[7] 吴秀云，高襄琴。加强循证护理研究 提高临床护理质量 [ J ]。中国医院管理，2002，22(2)：25., 百拇医药(黎婷 梁凤华)