创伤性湿肺护理
【摘 要】创伤性湿肺是指由于胸部损伤所引起的综合性病变。 在胸部钝挫伤中的发生率为30%～75%，威胁病人生命，加强护理尤为重要。本文通过护理实践，总结了创伤性湿肺的护理措施，有提高治疗效果，提高治愈率的作用。
【关键词】创伤性湿肺；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0187-01
创伤性湿肺多为迅猛的钝器伤所致，例如撞击、车祸和坠落及挤压等严重胸外伤时，胸腔骤然缩小，胸腔内压力突然增高，由于外力消除后胸廓回到原来位置，胸腔内产生瞬间负压，使原来损伤区域进一步加重，末稍细小气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血。肺间质大量渗出液潴留，末梢小支气管和肺泡发生支气管堵塞，进一步增加呼吸道阻力，引起通气功能障碍，造成缺氧，使肺组织毛细血管通透性增加，更多液体进入肺部，形成换气功能障碍，肺泡气体交换发生障碍。另外胸廓稳定性破坏，胸壁剧烈疼痛，胸部肌肉痉挛，反常呼吸等因素均加重机体缺氧，此时肺静脉氧分压下降，出现呼吸困难，二氧化碳分压增高，发绀、咯血或粉红色泡沫痰、血压下降等表现，患者烦躁不安，护士应给予严密的监护及护理，我科自2010年4月-2011年3月共收治了14例创伤性湿肺患者，现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组共14例患者,其中女性5例,男性9例,年龄33-56岁,平均年龄为45岁。其中车祸10例,砸伤3例,高处坠落1例。本组患者均有呼吸困难、咳血性泡沫痰、发绀、胸闷、胸痛、气促、血压下降等呼吸、循环功能衰竭的症状.
2 创伤性湿肺的发生机制
2.1肺循环障碍
本组研究对象都有肺循环障碍的征状。经分析肺循环障碍 是湿肺形成的根本原因。强大的外力使悬于胸腔的肺与胸壁相撞，致肺毛细血管广泛受损；加之缺氧，可直接或间接影响肺循环致部分肺组织血流淤积和毛细血管通透性增加，使体液渗入间质及肺泡，既减少功能残气量，又阻止肺泡血氧交换加重缺氧，进而形成恶性循环。
2.2 气道内和胸内压力改变
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在胸部突然遭受撞击、挤压等外力作用后，因胸廓缩小，胸膜腔内压增高可压迫肺脏引起肺实质损伤；而当压力消除，变形的胸廓再次弹回所造成的胸内负压又可引起剪力性肺撕裂伤，致肺组织内毛细血管破裂，肺泡和间质出血、水肿。
2.3 小支气管受阻
胸部创伤后所引起的支气管痉挛以及气道分泌物与积血的增加，均可使支气管受阻，引起缺氧及肺泡毛细血管通透性改变而对肺通气功能产生不利影响，加重创伤性湿肺的症状。
3 针对性护理
由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。本组研究对象轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。而严重患者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上
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3.1 一轻型创伤性湿肺： 无需特殊治疗，行抗炎及对症治疗，数天内可吸收。
3.2 重型创伤性湿肺： 是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤，对于严重创伤性湿肺患者，应积极采取各种有效的治疗措施：
3.2.1 吸氧：可使用鼻导管或面罩，取半卧位，这一措施可以有效的提高血氧浓度，减轻肺水肿及支气管痉挛，改善低氧血症，改善通气及气体交换。
3.2.2 监护测量体温、脉搏、呼吸、血压：密切观察血压、血氧饱和度、心率的变化，评估呼吸的频率、深度，注意口唇及肢端有无发绀。迅速建立静脉通道，分析各种可能引起心率加快的原因。
3.2.3 保持呼吸道畅通：听诊双肺呼吸音,评估有无痰液,如果有则应及时清除痰液及口鼻腔分泌物。鼓励患者主动的咳嗽排痰，不能有效排痰者，可纤维支气管镜或鼻导管吸痰，吸痰过程中注意患者的面色、口唇、生命体征的变化，评估痰液的量、颜色及性质。吸痰时注意无菌操作，痰液粘稠时注入生理盐水3-5ml 效果不佳时气管插管或气管切开，更有利于清除气管、支气管内分泌物。呼吸功能不全者，尤其对严重的创伤性湿肺伴有低氧及高CO2血症者，应即进行人工呼吸机辅助呼吸，常用呼气末正压通气方式(PEEP)5-10cmH2O，能有效改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性，保证充分的供氧及换气，同时能克服胸壁软化，对浮动的胸壁有固定作用，增加潮气量，可有效防止胸腔缩小及胸廓畸形。
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3.2.4 中心静脉压的监测：中心静脉压的监测可反映右心房的压力,是判断血容量是否充足的指标之一。测量时应正确定位，零点位置在腋中线与第四肋的交界处，正常值5-12cmH2O。保持导管通畅，避免中心静脉测压导管输血或其他药物如:高钾液、扩管药及升压药等，力求数据准确。
3.2.5 充分有效镇痛：剧烈的疼痛使患者抑制呼吸及咳嗽， 分泌物蓄积，致通气不足，会进一步加重肺水肿，继之发展为低氧血症，高碳酸血症，导致患者出现呼吸困难，特别是伴有慢性阻塞性肺疾病时，可迅速发展成ARDS，可口服止痛药或利多卡因及强的松龙行肋间神经阻滞麻醉止痛。镇痛有利于呼吸及咳嗽排痰。
3.2.6 合理使用激素和利尿药：监测每小时尿量，尿量的观察是最简单而有意义的指标，根据中心静脉压和血压情况使用利尿剂，常用药物为速尿。正常的排尿有力与内环境的稳定，促进患者康复。
3.2.7 肋骨骨折者行胸壁固定：从研究对象的护理情况反映出多根多处肋骨骨折可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环障碍，其死亡率可达43%-50%。因此，对浮动胸壁有效固定，解除胸内受压，尽快纠正反常呼吸，积极维护呼吸功能，保持气道通畅，尽快使肺复张，实为重要救治措施，伴有血气胸患者行胸腔闭式引流术或剖胸探查止血、修补支气管裂口。
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3.2.8 适当增加胶体液输入，避免加重肺水肿。对创伤性湿肺病人补给液体量要进行控制，宜少忌多，一般输液量每天不超过1000～1500ml。输液应以胶体液为主，如鲜全血，血浆，清蛋白，新限制钠盐，提高胶体渗透压，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收。
3.2.9 加强基础护理,预防各种并发症：皮肤护理坚持每2小时翻身一次，保持皮肤的清洁干燥，防止壓疮发生有力于疾病的治疗。口腔护理复方氯已定溶液棉球每日两次。尿道口护理保持会阴部及尿道口清洁。早预防性用抑制胃酸的药物，以减少应激性溃疡的发生。
综上所述，创伤性湿肺是一种常见的、严重的胸部创伤，在治疗和护理上主要及早诊断，积极改善呼吸，抗制感染，减轻肺水肿，合理应用激素及利尿剂，及时治疗合并伤，必要时使用呼吸机辅助呼吸等综合治疗措施，贯彻针对性护理措施，实践检验我们的针对性护理措施治疗效果好，治愈率较高。
参考文献：
[1] 李兰贵.创伤性湿肺的X线诊断[J].中华放射学杂志，1981，15(4)∶261～263.
[2] 张宝田.王东.张靖等 创伤性湿肺的X线分析[J]实用放射学杂志，1994，10(4)∶250～251.
作者简介：
王晶莉 1978年2月 学历：本科 职称：主管护师 工作单位：黑龙江省医院骨胸外科, http://www.100md.com(王晶莉 度世艳 王希平 谷立天)
【关键词】创伤性湿肺；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0187-01
创伤性湿肺多为迅猛的钝器伤所致，例如撞击、车祸和坠落及挤压等严重胸外伤时，胸腔骤然缩小，胸腔内压力突然增高，由于外力消除后胸廓回到原来位置，胸腔内产生瞬间负压，使原来损伤区域进一步加重，末稍细小气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血。肺间质大量渗出液潴留，末梢小支气管和肺泡发生支气管堵塞，进一步增加呼吸道阻力，引起通气功能障碍，造成缺氧，使肺组织毛细血管通透性增加，更多液体进入肺部，形成换气功能障碍，肺泡气体交换发生障碍。另外胸廓稳定性破坏，胸壁剧烈疼痛，胸部肌肉痉挛，反常呼吸等因素均加重机体缺氧，此时肺静脉氧分压下降，出现呼吸困难，二氧化碳分压增高，发绀、咯血或粉红色泡沫痰、血压下降等表现，患者烦躁不安，护士应给予严密的监护及护理，我科自2010年4月-2011年3月共收治了14例创伤性湿肺患者，现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组共14例患者,其中女性5例,男性9例,年龄33-56岁,平均年龄为45岁。其中车祸10例,砸伤3例,高处坠落1例。本组患者均有呼吸困难、咳血性泡沫痰、发绀、胸闷、胸痛、气促、血压下降等呼吸、循环功能衰竭的症状.
2 创伤性湿肺的发生机制
2.1肺循环障碍
本组研究对象都有肺循环障碍的征状。经分析肺循环障碍 是湿肺形成的根本原因。强大的外力使悬于胸腔的肺与胸壁相撞，致肺毛细血管广泛受损；加之缺氧，可直接或间接影响肺循环致部分肺组织血流淤积和毛细血管通透性增加，使体液渗入间质及肺泡，既减少功能残气量，又阻止肺泡血氧交换加重缺氧，进而形成恶性循环。
2.2 气道内和胸内压力改变
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在胸部突然遭受撞击、挤压等外力作用后，因胸廓缩小，胸膜腔内压增高可压迫肺脏引起肺实质损伤；而当压力消除，变形的胸廓再次弹回所造成的胸内负压又可引起剪力性肺撕裂伤，致肺组织内毛细血管破裂，肺泡和间质出血、水肿。
2.3 小支气管受阻
胸部创伤后所引起的支气管痉挛以及气道分泌物与积血的增加，均可使支气管受阻，引起缺氧及肺泡毛细血管通透性改变而对肺通气功能产生不利影响，加重创伤性湿肺的症状。
3 针对性护理
由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。本组研究对象轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。而严重患者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上
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3.1 一轻型创伤性湿肺： 无需特殊治疗，行抗炎及对症治疗，数天内可吸收。
3.2 重型创伤性湿肺： 是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤，对于严重创伤性湿肺患者，应积极采取各种有效的治疗措施：
3.2.1 吸氧：可使用鼻导管或面罩，取半卧位，这一措施可以有效的提高血氧浓度，减轻肺水肿及支气管痉挛，改善低氧血症，改善通气及气体交换。
3.2.2 监护测量体温、脉搏、呼吸、血压：密切观察血压、血氧饱和度、心率的变化，评估呼吸的频率、深度，注意口唇及肢端有无发绀。迅速建立静脉通道，分析各种可能引起心率加快的原因。
3.2.3 保持呼吸道畅通：听诊双肺呼吸音,评估有无痰液,如果有则应及时清除痰液及口鼻腔分泌物。鼓励患者主动的咳嗽排痰，不能有效排痰者，可纤维支气管镜或鼻导管吸痰，吸痰过程中注意患者的面色、口唇、生命体征的变化，评估痰液的量、颜色及性质。吸痰时注意无菌操作，痰液粘稠时注入生理盐水3-5ml 效果不佳时气管插管或气管切开，更有利于清除气管、支气管内分泌物。呼吸功能不全者，尤其对严重的创伤性湿肺伴有低氧及高CO2血症者，应即进行人工呼吸机辅助呼吸，常用呼气末正压通气方式(PEEP)5-10cmH2O，能有效改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性，保证充分的供氧及换气，同时能克服胸壁软化，对浮动的胸壁有固定作用，增加潮气量，可有效防止胸腔缩小及胸廓畸形。
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3.2.4 中心静脉压的监测：中心静脉压的监测可反映右心房的压力,是判断血容量是否充足的指标之一。测量时应正确定位，零点位置在腋中线与第四肋的交界处，正常值5-12cmH2O。保持导管通畅，避免中心静脉测压导管输血或其他药物如:高钾液、扩管药及升压药等，力求数据准确。
3.2.5 充分有效镇痛：剧烈的疼痛使患者抑制呼吸及咳嗽， 分泌物蓄积，致通气不足，会进一步加重肺水肿，继之发展为低氧血症，高碳酸血症，导致患者出现呼吸困难，特别是伴有慢性阻塞性肺疾病时，可迅速发展成ARDS，可口服止痛药或利多卡因及强的松龙行肋间神经阻滞麻醉止痛。镇痛有利于呼吸及咳嗽排痰。
3.2.6 合理使用激素和利尿药：监测每小时尿量，尿量的观察是最简单而有意义的指标，根据中心静脉压和血压情况使用利尿剂，常用药物为速尿。正常的排尿有力与内环境的稳定，促进患者康复。
3.2.7 肋骨骨折者行胸壁固定：从研究对象的护理情况反映出多根多处肋骨骨折可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环障碍，其死亡率可达43%-50%。因此，对浮动胸壁有效固定，解除胸内受压，尽快纠正反常呼吸，积极维护呼吸功能，保持气道通畅，尽快使肺复张，实为重要救治措施，伴有血气胸患者行胸腔闭式引流术或剖胸探查止血、修补支气管裂口。
, 百拇医药
3.2.8 适当增加胶体液输入，避免加重肺水肿。对创伤性湿肺病人补给液体量要进行控制，宜少忌多，一般输液量每天不超过1000～1500ml。输液应以胶体液为主，如鲜全血，血浆，清蛋白，新限制钠盐，提高胶体渗透压，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收。
3.2.9 加强基础护理,预防各种并发症：皮肤护理坚持每2小时翻身一次，保持皮肤的清洁干燥，防止壓疮发生有力于疾病的治疗。口腔护理复方氯已定溶液棉球每日两次。尿道口护理保持会阴部及尿道口清洁。早预防性用抑制胃酸的药物，以减少应激性溃疡的发生。
综上所述，创伤性湿肺是一种常见的、严重的胸部创伤，在治疗和护理上主要及早诊断，积极改善呼吸，抗制感染，减轻肺水肿，合理应用激素及利尿剂，及时治疗合并伤，必要时使用呼吸机辅助呼吸等综合治疗措施，贯彻针对性护理措施，实践检验我们的针对性护理措施治疗效果好，治愈率较高。
参考文献：
[1] 李兰贵.创伤性湿肺的X线诊断[J].中华放射学杂志，1981，15(4)∶261～263.
[2] 张宝田.王东.张靖等 创伤性湿肺的X线分析[J]实用放射学杂志，1994，10(4)∶250～251.
作者简介：
王晶莉 1978年2月 学历：本科 职称：主管护师 工作单位：黑龙江省医院骨胸外科, http://www.100md.com(王晶莉 度世艳 王希平 谷立天)