肿瘤溶解综合征1例并文献复习(2)
2.4 TLS的预防及治疗
由于TLS病死率较高，尽早发现、尽早治疗，会改善治疗的结果。根据临床经验推荐，对于高危的TLS患者，血清LDH、尿酸、血钠、钾、钙、磷、血肌酐、尿素氮需在化疗前3d 12h监测1次，以后每日监测1次。对于已发生TLS的患者，在发生TLS的第1个24h内需每6h监测1次生命体征(心率、血压、呼吸频率、尿量)、血电解质水平(钠、钾、钙、磷)、肾功能、血尿酸水平[8]。
常见的预防和治疗手段包括水化、碱化、降低尿酸、纠正电解质紊乱和血透等。
2.4.1 水化和碱化尿液 水化是预防和治疗TLS最基本的措施。水化能增加肾脏血流和肾小球滤过分数，通过肾小管清除析出的磷酸盐和尿酸盐。为减少TLS的发生，推荐在初始治疗前24-48h开始水化，一般每日输液量为3L/m2，维持尿量≥100mL/ m2/h；无尿路梗阻或血容量不足症状时，可使用利尿药。是否需要应用碳酸氢钠碱化尿液，目前多数学者认为除非有其他临床情况需要碱化尿液，不推荐使用碳酸氢钠预防和治疗TLS[2,9]，以免加重肾功能衰竭。相对而言，增加尿量对预防尿酸性肾病更安全有效[9]。
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2.4.2 降低尿酸 文献报道TLS发生的一个主要原因是尿酸阻塞性肾病，因此减低尿酸产生是一个重要的治疗措施。尿酸是嘌呤分解代谢的最终产物，大量肿瘤细胞坏死后释放核酸，增加嘌呤分解代谢和血清尿酸水平，尿酸盐结晶沉积于肾脏远端小管，最终导致少尿和无尿。目前用于减低尿酸水平的药物主要有别嘌呤醇和拉布立酶(重组尿酸氧化酶)。
别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂，可抑制黄嘌呤和次黄嘌呤向尿酸转化[2,9]。但应用别嘌呤醇治疗TLS有其局限性。别嘌呤醇可以减少尿酸生成，但对已经生成的尿酸无作用；而且别嘌呤醇阻断核酸代谢后可造成黄嘌呤和次黄嘌呤堆积，因黄嘌呤在尿液中的溶解度低于尿酸，黄嘌呤结晶在肾小管沉积可导致急性梗阻性尿路病。
拉布立酶为一种重组尿酸氧化酶，能把尿酸氧化成水溶性代谢物质尿囊素，随尿液排出体外，降低尿酸水平，从而改善肾功能、减少透析，降低死亡率[10]。多项研究表明，与别嘌呤醇相比，单药拉布立酶对高尿酸血症的治疗效果更明显，起效更迅速，同时可避免别嘌呤醇治疗后黄嘌呤、次黄嘌呤堆积致尿路梗阻的危险。对于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、高铁血红蛋白血症患者，或患有其他可引起溶血性贫血的代谢性疾病的患者，应禁忌服用拉布立酶，可口服别嘌呤醇。
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2.4.3 纠正电解质紊乱
高钾血症 高钾血症可导致心跳骤停、猝死，必须尽早处理。应用10%葡萄糖酸钙，高渗葡萄糖联合胰岛素，髓袢利尿剂，阳离子交换树脂均可降低血钾水平，但起效慢。
高磷血症和低钙血症 轻度的高磷血症、低钙血症一般无需特殊处理。应用氢氧化铝，高渗葡萄糖联合胰岛素对高磷血症有疗效。低钙血症有症状者才应补充钙剂，以防组织中钙盐沉积。
2.4.4 血液透析 如能及时发现和及早处理TLS，大部分患者不需要血液透析。但若出现严重的并发症，如严重的电解质紊乱、急性肾功能衰竭、尿毒症等，需要血液透析治疗。通过血液透析迅速改善代谢紊乱和容量负荷，控制尿毒症，改善肾脏功能，建议多次或每日进行血液透析治疗。
2.5 TLS的死因
多数患者死于高钾血症、高尿酸血症伴酸中毒、肾功能衰竭，亦有因高血钾致心脏骤停死亡，因心包积液心衰死亡，及死于脑出血、呼吸衰竭等。
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综上所述，在临床中，TLS是易被忽视的临床症候群，应提高对TLS的认识，对发生TLS的高危因素及临床表现保持警觉，做到早期诊断、及时采取有效的治疗措施，防止出现危及生命的并发症。如治疗及时正确，大多数病人可获得治愈。对于病情复杂的病例，多与相关科室交流沟通，尽量避免误诊、漏诊。
参考文献：
[1] Merril and Jackson.The renal complications of leukemia.New England Journal of Medicine 1943, 228:27.
[2] Cairo MS, Bishop M.Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification.Br J Haematol.2004, 127(1):3-11.
, 百拇医药
[3] Tosi P, Barosi G, Lazzaro C,et al.Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome. Haematologica.2008, 93(12):1877-1885.
[4]Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, et al. Acute tumor lysis syndrome. A review of 37 patients with Burkitt''s lymphoma.Am J Med. 1980, 68(4):486-491.
[5] Baeksgaard L, S?rensen JB.Acute tumor lysis syndrome in solid tumors--a case report and review of the literature.Cancer Chemother Pharmacol. 2003, 51(3):187-192.
, 百拇医药
[6] Abu-Alfa AK, Younes A.Tumor lysis syndrome and acute kidney injury: evaluation, prevention, and management. Am J Kidney Dis. 2010, 55(5 Suppl 3):S1-13; quiz S14-9.
[7] Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood. 2001, 97(10):2998-3003.
[8] Malaguarnera G, Giordano M, Malaguarnera M. Rasburicase for the treatment of tumor lysis in hematological malignancies. Expert Rev Hematol. 2012, 5(1):27-38.
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[9] Coiffier B，Altman A，Pui CH，et a1.Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome：an evidence—based review[J].J Clin Oncol, 2008, 26(16)：2767-2778.
[10] Bose P, Qubaiah O. A review of tumour lysis syndrome with targeted therapies and the role of rasburicase. J Clin Pharm Ther. 2011, 36(3):299-326.
作者簡介：
贺伟华 (1982-2)，浙江大学医学院妇产科专业，硕士，住院医师，妇科肿瘤方向。
通讯作者：
周新惠, http://www.100md.com(贺伟华 周新惠)
由于TLS病死率较高，尽早发现、尽早治疗，会改善治疗的结果。根据临床经验推荐，对于高危的TLS患者，血清LDH、尿酸、血钠、钾、钙、磷、血肌酐、尿素氮需在化疗前3d 12h监测1次，以后每日监测1次。对于已发生TLS的患者，在发生TLS的第1个24h内需每6h监测1次生命体征(心率、血压、呼吸频率、尿量)、血电解质水平(钠、钾、钙、磷)、肾功能、血尿酸水平[8]。
常见的预防和治疗手段包括水化、碱化、降低尿酸、纠正电解质紊乱和血透等。
2.4.1 水化和碱化尿液 水化是预防和治疗TLS最基本的措施。水化能增加肾脏血流和肾小球滤过分数，通过肾小管清除析出的磷酸盐和尿酸盐。为减少TLS的发生，推荐在初始治疗前24-48h开始水化，一般每日输液量为3L/m2，维持尿量≥100mL/ m2/h；无尿路梗阻或血容量不足症状时，可使用利尿药。是否需要应用碳酸氢钠碱化尿液，目前多数学者认为除非有其他临床情况需要碱化尿液，不推荐使用碳酸氢钠预防和治疗TLS[2,9]，以免加重肾功能衰竭。相对而言，增加尿量对预防尿酸性肾病更安全有效[9]。
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2.4.2 降低尿酸 文献报道TLS发生的一个主要原因是尿酸阻塞性肾病，因此减低尿酸产生是一个重要的治疗措施。尿酸是嘌呤分解代谢的最终产物，大量肿瘤细胞坏死后释放核酸，增加嘌呤分解代谢和血清尿酸水平，尿酸盐结晶沉积于肾脏远端小管，最终导致少尿和无尿。目前用于减低尿酸水平的药物主要有别嘌呤醇和拉布立酶(重组尿酸氧化酶)。
别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂，可抑制黄嘌呤和次黄嘌呤向尿酸转化[2,9]。但应用别嘌呤醇治疗TLS有其局限性。别嘌呤醇可以减少尿酸生成，但对已经生成的尿酸无作用；而且别嘌呤醇阻断核酸代谢后可造成黄嘌呤和次黄嘌呤堆积，因黄嘌呤在尿液中的溶解度低于尿酸，黄嘌呤结晶在肾小管沉积可导致急性梗阻性尿路病。
拉布立酶为一种重组尿酸氧化酶，能把尿酸氧化成水溶性代谢物质尿囊素，随尿液排出体外，降低尿酸水平，从而改善肾功能、减少透析，降低死亡率[10]。多项研究表明，与别嘌呤醇相比，单药拉布立酶对高尿酸血症的治疗效果更明显，起效更迅速，同时可避免别嘌呤醇治疗后黄嘌呤、次黄嘌呤堆积致尿路梗阻的危险。对于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、高铁血红蛋白血症患者，或患有其他可引起溶血性贫血的代谢性疾病的患者，应禁忌服用拉布立酶，可口服别嘌呤醇。
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2.4.3 纠正电解质紊乱
高钾血症 高钾血症可导致心跳骤停、猝死，必须尽早处理。应用10%葡萄糖酸钙，高渗葡萄糖联合胰岛素，髓袢利尿剂，阳离子交换树脂均可降低血钾水平，但起效慢。
高磷血症和低钙血症 轻度的高磷血症、低钙血症一般无需特殊处理。应用氢氧化铝，高渗葡萄糖联合胰岛素对高磷血症有疗效。低钙血症有症状者才应补充钙剂，以防组织中钙盐沉积。
2.4.4 血液透析 如能及时发现和及早处理TLS，大部分患者不需要血液透析。但若出现严重的并发症，如严重的电解质紊乱、急性肾功能衰竭、尿毒症等，需要血液透析治疗。通过血液透析迅速改善代谢紊乱和容量负荷，控制尿毒症，改善肾脏功能，建议多次或每日进行血液透析治疗。
2.5 TLS的死因
多数患者死于高钾血症、高尿酸血症伴酸中毒、肾功能衰竭，亦有因高血钾致心脏骤停死亡，因心包积液心衰死亡，及死于脑出血、呼吸衰竭等。
, http://www.100md.com
综上所述，在临床中，TLS是易被忽视的临床症候群，应提高对TLS的认识，对发生TLS的高危因素及临床表现保持警觉，做到早期诊断、及时采取有效的治疗措施，防止出现危及生命的并发症。如治疗及时正确，大多数病人可获得治愈。对于病情复杂的病例，多与相关科室交流沟通，尽量避免误诊、漏诊。
参考文献：
[1] Merril and Jackson.The renal complications of leukemia.New England Journal of Medicine 1943, 228:27.
[2] Cairo MS, Bishop M.Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification.Br J Haematol.2004, 127(1):3-11.
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[3] Tosi P, Barosi G, Lazzaro C,et al.Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome. Haematologica.2008, 93(12):1877-1885.
[4]Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, et al. Acute tumor lysis syndrome. A review of 37 patients with Burkitt''s lymphoma.Am J Med. 1980, 68(4):486-491.
[5] Baeksgaard L, S?rensen JB.Acute tumor lysis syndrome in solid tumors--a case report and review of the literature.Cancer Chemother Pharmacol. 2003, 51(3):187-192.
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[6] Abu-Alfa AK, Younes A.Tumor lysis syndrome and acute kidney injury: evaluation, prevention, and management. Am J Kidney Dis. 2010, 55(5 Suppl 3):S1-13; quiz S14-9.
[7] Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood. 2001, 97(10):2998-3003.
[8] Malaguarnera G, Giordano M, Malaguarnera M. Rasburicase for the treatment of tumor lysis in hematological malignancies. Expert Rev Hematol. 2012, 5(1):27-38.
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[9] Coiffier B，Altman A，Pui CH，et a1.Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome：an evidence—based review[J].J Clin Oncol, 2008, 26(16)：2767-2778.
[10] Bose P, Qubaiah O. A review of tumour lysis syndrome with targeted therapies and the role of rasburicase. J Clin Pharm Ther. 2011, 36(3):299-326.
作者簡介：
贺伟华 (1982-2)，浙江大学医学院妇产科专业，硕士，住院医师，妇科肿瘤方向。
通讯作者：
周新惠, http://www.100md.com(贺伟华 周新惠)