肿瘤溶解综合征1例并文献复习(1)
【摘 要】肿瘤溶解综合征(Tumor Lysis Syndrome,TLS)是肿瘤细胞大量溶解细胞内容物快速释放入血引起的一系列严重的代谢紊乱和临床症候群。主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症，并常常引起急性肾功能不全、心律失常、癫痫甚至猝死等。现将1例误诊为“盆腔包块”收住我院妇科的青年女性淋巴瘤患者发生T L S 报道如下。
【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0030-02
1 病例
女性，36岁，1-0-0-1，因“腹胀20余天，发现“盆腔包块”10余天”入院。入院前，患者曾于多家医院就诊，血清CA125 391.2u/ml。妇科B超示：盆腔内混合性占位，大小约55*97*93 mm。发病初患者肾功能电解质检查均正常，10余天前尿量无诱因下明显减少，检查尿酸、肌酐、尿素氮进行性升高，给予碱化尿液、别嘌呤醇、利尿对症治疗，给予血液透析。效果不佳，腹胀加重遂转入我院。
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患者平素体健，月经规则。入院查体：心率 120次/分，体温正常，呼吸血压平稳，半卧位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大；心肺听诊正常；腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。妇科检查：子宫体触诊不满意，子宫后方及右侧附件区触及一大小约9cm不规则质硬包块，边界不清。辅助检查：生化检查：总蛋白 46.6g/L，白蛋白 26.6g/L，肌酐 670μmol/L，尿素氮 16.2mmol/L，血尿酸 928μmol/L，血钾 5.95mmol/L，血钙1.84 mmol/L，血磷 1.62 mmol/L。血清CA125 248.4u/ml。全腹CT示下腹部肠管肠壁增厚，肠系膜增厚粘连，大网膜、腹膜增厚明显，腹盆腔积液；两侧腹膜结节样增厚；两侧附件显示欠清。肺部CT、胃镜、肠镜检查均正常。腹水 CA125>1000.0u/ml。腹水细胞学检查找到大量异型的淋巴样细胞，肿瘤难以除外。
入院后给予对症治疗，每日血液透析，但患者肌酐、尿素氮、血尿酸、血钾仍明显高于正常值。患者少尿或无尿，每日穿刺腹水缓解腹胀。为明确包块病理性质，制定进一步治疗方案，遂行“腹腔镜探查+大网膜活检术”，术中见大网膜、肠系膜、肠管、盆腹膜广泛增厚、肿胀，似脑回样改变，子宫双附件显示不清。盆腔包块实为增厚肿胀的大网膜。等待冰冻过程中，患者突然出现血压下降、心律失常、心跳骤停。抢救失败，患者死亡。血气分析示高血钾(9.6 mmol/L)、代谢性酸中毒。术中冰冻示小细胞恶性肿瘤，淋巴瘤待排。常规病理报告示大网膜小细胞恶性肿瘤，Burkitt淋巴瘤首先考虑。
, 百拇医药
2 讨论
本病例起病急，进展快，短时间内出现尿少、无尿、肾功能损害，伴有高尿酸血症、高钾血症、高磷血症及低钙血症，手术中猝死，最终病理诊断为大网膜小细胞恶性肿瘤，Burkitt淋巴瘤首先考虑。通过查阅文献，该病例符合TLS的诊断。TLS在1929年首先由一些学者在慢性白血病患者以及急性白血病伴高尿酸血症和肾衰患者中报道[1]。临床表现为恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰痛、水肿、无尿，严重者昏睡、晕厥、癫痫发作、手足抽搐、心律紊乱、心跳骤停、呼吸衰竭，甚至猝死[2]。T L S是肿瘤治疗过程中出现的一类严重并发症，临床表现轻重不一，易被臨床忽视；虽发生率低，但死亡率高。
2.1 TLS的诊断标准
目前多数学者采用Cairo和Bishop制定的TLS诊断标准[2]。将TLS分为实验室TLS(LTLS)和临床TLS(CTLS)。LTLS是指治疗开始3天前或7天后以下因素≥2个异常：①尿酸≥476μmol/L(或8mg/dl)或增高25%；②钾≥6.0mmol/L(或6mg/L)或增高25%；③磷 儿童≥2.1mmol/L 或成人≥1.45mmol/L或增高25%；④钙≤1.75mmol/L或降低25%。CTLS则定义为LTLS合并下列临床症状至少一项：肾功能损伤、心律失常、猝死、癫痫发作。而另有学者认为血肌酐存在个体差异，以肾小球滤过率作为诊断标准，更能反映肾功能的真实情况[3]。该患者入院时即存在肾功能衰竭，生化检查提示高尿酸(928μmol/L)、高血钾(5.95mmol/L)、高血磷(1.62 mmol/L)、低血钙(1.84 mmol/L)，根据上述诊断标准，该患者诊断为临床TLS(CTLS)。
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2.2 TLS的发病率
不同类型的肿瘤TLS发生率明显不同，与肿瘤的恶性程度、肿瘤负荷及对治疗的敏感性有关。文献报告TLS主要发生于血液系统恶性肿瘤，以Burkitt淋巴瘤最为常见[4]。该患者最后病理诊断为Burkitt淋巴瘤，为发生TLS高危患者。一项包括1791例晚期非霍奇金淋巴瘤患者的研究，TLS 的发生率是 4.4%，其中患有Burkitt淋巴瘤、急性B淋巴细胞白血病的患者TLS发生率(8.4%)更高。TLS也可发生于增殖速度快、对治疗敏感的实体瘤，如小细胞肺癌、乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌、外阴癌、子宫内膜癌、结直肠癌、胃癌、肝细胞癌等[5]。TLS病死率可高达1/3。
2.3 TLS的危险因素
化疗是引起TLS的首要因素。含铂类、足叶乙甙、胞嘧啶阿糖胞苷、紫杉醇的化疗及鞘内注射甲氨蝶呤均可引起TLS。放射治疗、免疫治疗、糖皮质激素、羟基脲、激素、手术治疗及靶向治疗等亦可引起TLS[6]。有研究表明取自发生TLS的Burkitt淋巴瘤患者的细胞系对地塞米松敏感，极小剂量的地塞米松即可诱导细胞系发生凋亡。该患者未接受任何化疗、放疗及免疫治疗，仅在一次血液透析时，血透医师曾使用5mg地塞米松，这可能在一定程度上加速了TLS的发生。此外本病例采用腹腔镜手术，除手术本身刺激外，二氧化碳气腹加剧机体酸中毒，酸碱失衡、电解质紊乱。
那些肿瘤细胞生长增值快、高肿瘤负荷(如>10cm的巨型肿瘤、全身广泛病变、外周血白细胞计数较高>25×109/L、LDH> 2倍正常上限值)、对治疗敏感的患者容易发生TLS。研究表明血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH的下降，也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。在治疗开始及完成前应密切注意患者血清LDH的变化[7]。, 百拇医药(贺伟华 周新惠)
【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0030-02
1 病例
女性，36岁，1-0-0-1，因“腹胀20余天，发现“盆腔包块”10余天”入院。入院前，患者曾于多家医院就诊，血清CA125 391.2u/ml。妇科B超示：盆腔内混合性占位，大小约55*97*93 mm。发病初患者肾功能电解质检查均正常，10余天前尿量无诱因下明显减少，检查尿酸、肌酐、尿素氮进行性升高，给予碱化尿液、别嘌呤醇、利尿对症治疗，给予血液透析。效果不佳，腹胀加重遂转入我院。
, http://www.100md.com
患者平素体健，月经规则。入院查体：心率 120次/分，体温正常，呼吸血压平稳，半卧位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大；心肺听诊正常；腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。妇科检查：子宫体触诊不满意，子宫后方及右侧附件区触及一大小约9cm不规则质硬包块，边界不清。辅助检查：生化检查：总蛋白 46.6g/L，白蛋白 26.6g/L，肌酐 670μmol/L，尿素氮 16.2mmol/L，血尿酸 928μmol/L，血钾 5.95mmol/L，血钙1.84 mmol/L，血磷 1.62 mmol/L。血清CA125 248.4u/ml。全腹CT示下腹部肠管肠壁增厚，肠系膜增厚粘连，大网膜、腹膜增厚明显，腹盆腔积液；两侧腹膜结节样增厚；两侧附件显示欠清。肺部CT、胃镜、肠镜检查均正常。腹水 CA125>1000.0u/ml。腹水细胞学检查找到大量异型的淋巴样细胞，肿瘤难以除外。
入院后给予对症治疗，每日血液透析，但患者肌酐、尿素氮、血尿酸、血钾仍明显高于正常值。患者少尿或无尿，每日穿刺腹水缓解腹胀。为明确包块病理性质，制定进一步治疗方案，遂行“腹腔镜探查+大网膜活检术”，术中见大网膜、肠系膜、肠管、盆腹膜广泛增厚、肿胀，似脑回样改变，子宫双附件显示不清。盆腔包块实为增厚肿胀的大网膜。等待冰冻过程中，患者突然出现血压下降、心律失常、心跳骤停。抢救失败，患者死亡。血气分析示高血钾(9.6 mmol/L)、代谢性酸中毒。术中冰冻示小细胞恶性肿瘤，淋巴瘤待排。常规病理报告示大网膜小细胞恶性肿瘤，Burkitt淋巴瘤首先考虑。
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2 讨论
本病例起病急，进展快，短时间内出现尿少、无尿、肾功能损害，伴有高尿酸血症、高钾血症、高磷血症及低钙血症，手术中猝死，最终病理诊断为大网膜小细胞恶性肿瘤，Burkitt淋巴瘤首先考虑。通过查阅文献，该病例符合TLS的诊断。TLS在1929年首先由一些学者在慢性白血病患者以及急性白血病伴高尿酸血症和肾衰患者中报道[1]。临床表现为恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰痛、水肿、无尿，严重者昏睡、晕厥、癫痫发作、手足抽搐、心律紊乱、心跳骤停、呼吸衰竭，甚至猝死[2]。T L S是肿瘤治疗过程中出现的一类严重并发症，临床表现轻重不一，易被臨床忽视；虽发生率低，但死亡率高。
2.1 TLS的诊断标准
目前多数学者采用Cairo和Bishop制定的TLS诊断标准[2]。将TLS分为实验室TLS(LTLS)和临床TLS(CTLS)。LTLS是指治疗开始3天前或7天后以下因素≥2个异常：①尿酸≥476μmol/L(或8mg/dl)或增高25%；②钾≥6.0mmol/L(或6mg/L)或增高25%；③磷 儿童≥2.1mmol/L 或成人≥1.45mmol/L或增高25%；④钙≤1.75mmol/L或降低25%。CTLS则定义为LTLS合并下列临床症状至少一项：肾功能损伤、心律失常、猝死、癫痫发作。而另有学者认为血肌酐存在个体差异，以肾小球滤过率作为诊断标准，更能反映肾功能的真实情况[3]。该患者入院时即存在肾功能衰竭，生化检查提示高尿酸(928μmol/L)、高血钾(5.95mmol/L)、高血磷(1.62 mmol/L)、低血钙(1.84 mmol/L)，根据上述诊断标准，该患者诊断为临床TLS(CTLS)。
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2.2 TLS的发病率
不同类型的肿瘤TLS发生率明显不同，与肿瘤的恶性程度、肿瘤负荷及对治疗的敏感性有关。文献报告TLS主要发生于血液系统恶性肿瘤，以Burkitt淋巴瘤最为常见[4]。该患者最后病理诊断为Burkitt淋巴瘤，为发生TLS高危患者。一项包括1791例晚期非霍奇金淋巴瘤患者的研究，TLS 的发生率是 4.4%，其中患有Burkitt淋巴瘤、急性B淋巴细胞白血病的患者TLS发生率(8.4%)更高。TLS也可发生于增殖速度快、对治疗敏感的实体瘤，如小细胞肺癌、乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌、外阴癌、子宫内膜癌、结直肠癌、胃癌、肝细胞癌等[5]。TLS病死率可高达1/3。
2.3 TLS的危险因素
化疗是引起TLS的首要因素。含铂类、足叶乙甙、胞嘧啶阿糖胞苷、紫杉醇的化疗及鞘内注射甲氨蝶呤均可引起TLS。放射治疗、免疫治疗、糖皮质激素、羟基脲、激素、手术治疗及靶向治疗等亦可引起TLS[6]。有研究表明取自发生TLS的Burkitt淋巴瘤患者的细胞系对地塞米松敏感，极小剂量的地塞米松即可诱导细胞系发生凋亡。该患者未接受任何化疗、放疗及免疫治疗，仅在一次血液透析时，血透医师曾使用5mg地塞米松，这可能在一定程度上加速了TLS的发生。此外本病例采用腹腔镜手术，除手术本身刺激外，二氧化碳气腹加剧机体酸中毒，酸碱失衡、电解质紊乱。
那些肿瘤细胞生长增值快、高肿瘤负荷(如>10cm的巨型肿瘤、全身广泛病变、外周血白细胞计数较高>25×109/L、LDH> 2倍正常上限值)、对治疗敏感的患者容易发生TLS。研究表明血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH的下降，也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。在治疗开始及完成前应密切注意患者血清LDH的变化[7]。, 百拇医药(贺伟华 周新惠)