妇科腹腔内出血患者58例的诊治分析
【摘 要】目的： 总结妇科疾病腹腔内出血的临床特征，提升腹腔内出血诊断水平，降低误诊率。方法：对2010.9-2011.12期间我院接诊的58例妇科疾病导致腹腔内出血的资料进行回顾性分析。结果：异位妊娠46例，占79.3%，平均出血量为900ml。黄体破裂9例，占15.5%，平均出血量为500ml，卵巢巧克力囊肿破裂3例，占5.2%，平均出血量为620ml。入院时有37例患者休克，因抢救及时无1例死亡。结论：腹腔内出血是妇科急腹症之一，重着可能危及生命，完善HCG检查和B超等医技检查对术前诊断有很大帮助，该病发病较急，但若处理及时得当，能够治愈。
【关键词】腹腔内出血；异位妊娠；卵巢破裂；手术治疗
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0350-01
腹腔内出血是常见的妇科急腹症之一[1]，常见原因有异位妊娠和卵巢破裂[2]，出血量大时容易造成患者休克甚至死亡，所以明确妇科腹腔出血的临床症状，提高B超等医技检查水平对术前诊断非常重要[3～5]。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共58例，年龄18～46岁，平均年龄31岁，其中异位妊娠46例，占79.3%，黄体破裂9例，占15.5%，卵巢巧克力囊肿破裂3例，占5.2%。所有患者均有急腹症病史，以异位妊娠最为显著，多数患者下腹部有撕裂样痛，其次是黄体破裂和卵巢巧克力囊肿破裂。异位妊娠中的输卵管妊娠患者95%有30d—100d停经史，黄体破裂有20%有停经。多数患者有发热症状，异位妊娠病人疼痛剧烈且出血量大，入院时多为休克状态。全部患者都有下腹部反跳痛和压痛症状。所有患者已婚48例，有生育史的39例；未婚有性生活的10例。性生活后发病患者4例(均为卵巢巧克力囊肿破裂)。
1.2 临床表现
58例患者均有下腹部疼痛病史，其中以输卵管异位妊娠破裂的疼痛程度最重；黄体破裂的临床特征与输卵管妊娠破裂很类似。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛较前者轻，但伴有明显腹膜刺激症状。异位妊娠患者均属生育年龄的妇女，有停经史。46位异位妊娠患者，面色苍白35例(76.1%)，脉搏增快11例(23.9%)，血压下降10例(21.7%)，休克40例(87%)；
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1.3 辅助检查资料
异位妊娠46例中均进行了B超检查，所有患者的子宫略大于正常，其中80%患者发现盆腔有液性暗区。卵巢破裂12例中有10例卵巢巧克力囊肿破裂附件区均触及不规则大小的包块，其中6例患者子宫活动度差，4例患者做阴道后穹隆穿刺，均未能抽出暗红色不凝血。因为大多数患者均为急诊入院，生育年龄的患者均做了尿HCG试验，异位妊娠患者均为阳性反应，其余患者均为阴性。
1.4 治疗方法
58例患者均行急诊剖探查术。采用手术治疗，视病变性质、程度和病变部位，分布采取了不同的手术方法。
2 结果
异位妊娠46例中，输卵管妊娠破裂37例、输卵管妊娠流产9例，40例行患侧输卵管切除术；6例行开窗手术。内出血在300ml～3200ml之间，平均输血量1000ml。术前诊断符合率为95.6%，46例均治愈出院，术前误诊2例。9例黄体破裂行破裂修补术，内出血在200～1600ml，平均输血200ml，均治愈出院，无术前误诊。3例剖腹探查中1例行附件切除术，2例行剥离术。出血在200～1200ml间,平均输血100ml，术前误诊0例。
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3 讨论
3.1 异位妊娠的诊治
异位妊娠导致腹腔内出血所占比例较大，其中异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的90%以上，主要原因有输卵管管腔的炎症引起管腔不畅、输卵管手术史、输卵管发育不良及避孕失败等，导致孕卵不能正常着床发育。近年来，由于剖宫助产等辅助生育技术的发展，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势。根据患者停经史、阴道出血常呈点滴状、下腹撕裂状痛及休克史，结合妇科检查，子宫较正常略大，出血多者有漂浮感。腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，HCG呈阳性。辅助B超检查子宫内无胚囊，附件区有液性暗区并呈不规则包块，常伴有盆腔积液，诊断即可确立。本组46例经手术有2例误诊，在剖腹探查均治愈出院。我院近年来引进了彩超和血HCG后，异位妊娠的误诊率大大降低。血HCG相比传统的尿HCG检查更加准确，误差更小，对正确判断异位妊娠起到了极大的促进作用。由于很多技术在基层医院未能应用，所以仍需根据临床资料来进行诊断。因此在接诊育龄妇女时应该详细进行血、尿HCG检查和B超等检查，清宫术和人工流产前应仔细询问病史，并做相关术后病理检查。
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目前存在的问题有:对于异位妊娠的早期诊断,输卵管妊娠发生破裂或流产后,诊断并不困难,若一旦发生,对病人的健康影响较大,严重的甚至危及患者生命,本组异位妊娠腹腔内出血300ml～3200ml,平均出血量也在1000ml，休克比例高达80.4%。要避免异位妊娠的误诊,关键在诊断育龄女性时，若有停经史、阴道流血或月经紊乱、腹痛等症状时,应首先考虑到异位妊娠的可能,并作相应的检查来确诊。此外，应加强对育龄妇女的健康教育，引导科学避孕，减少剖宫产率及人工流产次数从而降低异位妊娠的发病机率。
3.2 卵巢破裂的诊治
卵巢破裂包括黄体破裂、卵泡巧克力囊肿破裂，其中黄体破裂占80%，是黄体囊肿破裂造成血管断裂出血；卵泡破裂多发期为排卵期前后，即月经期间；黄体破裂多發生在经前7～10天，也有少数患者发生在经前2～3天。卵巢破裂通常无停经史，因此对于月经不规则及月经周期延长者极容易误诊为异位妊娠，因而误诊率比较高。为了降低误诊率，临床医生应详细询问病史，综合考了血、尿HCG检查以及B超检查结果，应该能对卵巢破裂做出正确诊断。黄体破裂由于其临床特征无典型性，目前缺乏有效手段检查，有可能误诊为出血性输卵管炎等疾病。本组卵巢破裂患者的主要临床特征为下腹疼痛，50%患者在性生活后，尿HCG呈阴性，B超检查有盆腔积液或伴有附件区不均质回声。
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参考文献：
[1] 施亚.妇科腹腔内出血165例分析[J].现代中西医结合杂志.2006,15(23):3259-3260.
[2] 柯翠平，付国勤，马贵才.妇科腹腔内出血217例分析[J].中国基层医药志.2005，15(7):922-923.
[3] 姚远，胡丽娜.异位妊娠发病率及误诊的主要原因[J].实用妇产科杂志.2005,21(6):321-322.
[4] 徐永城,郑开颜.王振原,4例宫外孕死亡法医学分析[J].法医学杂志.2007,23(3):223-224.
[5] 林美华.出血性输卵管炎33例临床分析,中国实用妇科与产科杂志[J].2001,(5)5:239., http://www.100md.com(游书琼)
【关键词】腹腔内出血；异位妊娠；卵巢破裂；手术治疗
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0350-01
腹腔内出血是常见的妇科急腹症之一[1]，常见原因有异位妊娠和卵巢破裂[2]，出血量大时容易造成患者休克甚至死亡，所以明确妇科腹腔出血的临床症状，提高B超等医技检查水平对术前诊断非常重要[3～5]。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共58例，年龄18～46岁，平均年龄31岁，其中异位妊娠46例，占79.3%，黄体破裂9例，占15.5%，卵巢巧克力囊肿破裂3例，占5.2%。所有患者均有急腹症病史，以异位妊娠最为显著，多数患者下腹部有撕裂样痛，其次是黄体破裂和卵巢巧克力囊肿破裂。异位妊娠中的输卵管妊娠患者95%有30d—100d停经史，黄体破裂有20%有停经。多数患者有发热症状，异位妊娠病人疼痛剧烈且出血量大，入院时多为休克状态。全部患者都有下腹部反跳痛和压痛症状。所有患者已婚48例，有生育史的39例；未婚有性生活的10例。性生活后发病患者4例(均为卵巢巧克力囊肿破裂)。
1.2 临床表现
58例患者均有下腹部疼痛病史，其中以输卵管异位妊娠破裂的疼痛程度最重；黄体破裂的临床特征与输卵管妊娠破裂很类似。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛较前者轻，但伴有明显腹膜刺激症状。异位妊娠患者均属生育年龄的妇女，有停经史。46位异位妊娠患者，面色苍白35例(76.1%)，脉搏增快11例(23.9%)，血压下降10例(21.7%)，休克40例(87%)；
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1.3 辅助检查资料
异位妊娠46例中均进行了B超检查，所有患者的子宫略大于正常，其中80%患者发现盆腔有液性暗区。卵巢破裂12例中有10例卵巢巧克力囊肿破裂附件区均触及不规则大小的包块，其中6例患者子宫活动度差，4例患者做阴道后穹隆穿刺，均未能抽出暗红色不凝血。因为大多数患者均为急诊入院，生育年龄的患者均做了尿HCG试验，异位妊娠患者均为阳性反应，其余患者均为阴性。
1.4 治疗方法
58例患者均行急诊剖探查术。采用手术治疗，视病变性质、程度和病变部位，分布采取了不同的手术方法。
2 结果
异位妊娠46例中，输卵管妊娠破裂37例、输卵管妊娠流产9例，40例行患侧输卵管切除术；6例行开窗手术。内出血在300ml～3200ml之间，平均输血量1000ml。术前诊断符合率为95.6%，46例均治愈出院，术前误诊2例。9例黄体破裂行破裂修补术，内出血在200～1600ml，平均输血200ml，均治愈出院，无术前误诊。3例剖腹探查中1例行附件切除术，2例行剥离术。出血在200～1200ml间,平均输血100ml，术前误诊0例。
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3 讨论
3.1 异位妊娠的诊治
异位妊娠导致腹腔内出血所占比例较大，其中异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的90%以上，主要原因有输卵管管腔的炎症引起管腔不畅、输卵管手术史、输卵管发育不良及避孕失败等，导致孕卵不能正常着床发育。近年来，由于剖宫助产等辅助生育技术的发展，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势。根据患者停经史、阴道出血常呈点滴状、下腹撕裂状痛及休克史，结合妇科检查，子宫较正常略大，出血多者有漂浮感。腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，HCG呈阳性。辅助B超检查子宫内无胚囊，附件区有液性暗区并呈不规则包块，常伴有盆腔积液，诊断即可确立。本组46例经手术有2例误诊，在剖腹探查均治愈出院。我院近年来引进了彩超和血HCG后，异位妊娠的误诊率大大降低。血HCG相比传统的尿HCG检查更加准确，误差更小，对正确判断异位妊娠起到了极大的促进作用。由于很多技术在基层医院未能应用，所以仍需根据临床资料来进行诊断。因此在接诊育龄妇女时应该详细进行血、尿HCG检查和B超等检查，清宫术和人工流产前应仔细询问病史，并做相关术后病理检查。
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目前存在的问题有:对于异位妊娠的早期诊断,输卵管妊娠发生破裂或流产后,诊断并不困难,若一旦发生,对病人的健康影响较大,严重的甚至危及患者生命,本组异位妊娠腹腔内出血300ml～3200ml,平均出血量也在1000ml，休克比例高达80.4%。要避免异位妊娠的误诊,关键在诊断育龄女性时，若有停经史、阴道流血或月经紊乱、腹痛等症状时,应首先考虑到异位妊娠的可能,并作相应的检查来确诊。此外，应加强对育龄妇女的健康教育，引导科学避孕，减少剖宫产率及人工流产次数从而降低异位妊娠的发病机率。
3.2 卵巢破裂的诊治
卵巢破裂包括黄体破裂、卵泡巧克力囊肿破裂，其中黄体破裂占80%，是黄体囊肿破裂造成血管断裂出血；卵泡破裂多发期为排卵期前后，即月经期间；黄体破裂多發生在经前7～10天，也有少数患者发生在经前2～3天。卵巢破裂通常无停经史，因此对于月经不规则及月经周期延长者极容易误诊为异位妊娠，因而误诊率比较高。为了降低误诊率，临床医生应详细询问病史，综合考了血、尿HCG检查以及B超检查结果，应该能对卵巢破裂做出正确诊断。黄体破裂由于其临床特征无典型性，目前缺乏有效手段检查，有可能误诊为出血性输卵管炎等疾病。本组卵巢破裂患者的主要临床特征为下腹疼痛，50%患者在性生活后，尿HCG呈阴性，B超检查有盆腔积液或伴有附件区不均质回声。
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参考文献：
[1] 施亚.妇科腹腔内出血165例分析[J].现代中西医结合杂志.2006,15(23):3259-3260.
[2] 柯翠平，付国勤，马贵才.妇科腹腔内出血217例分析[J].中国基层医药志.2005，15(7):922-923.
[3] 姚远，胡丽娜.异位妊娠发病率及误诊的主要原因[J].实用妇产科杂志.2005,21(6):321-322.
[4] 徐永城,郑开颜.王振原,4例宫外孕死亡法医学分析[J].法医学杂志.2007,23(3):223-224.
[5] 林美华.出血性输卵管炎33例临床分析,中国实用妇科与产科杂志[J].2001,(5)5:239., http://www.100md.com(游书琼)