从瘀血辩证治疗子宫内膜异位症的体会
【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0362-01
子宫内膜异位症在祖国医学历代文献中虽无专篇论述，但在痛经、症瘕、不孕以及月经失调等病篇多有涉及。我结合临床实践的粗浅体会，对其病机证治作一初探。
女性正常月经是天癸、脏腑、经络、气血作用于胞宫的产物，是胞宫藏泻功能的生理表现。平时期藏而不泻，月经期泻而不藏，定时将经血排出体外。若妇女经期、产后失于调摄，或伤于多产、房劳、堕胎，或因某些先天缺陷，或医者手术不慎等因素均可邪乘虚而入，导致冲任损伤及胞宫的藏泻功能异常。月经期经血虽有所泻，但不循道而行，部分经血不能正常排出体外而逆行，以致离经之血蓄积盆腔而成瘀血，血瘀日久又可致症瘕包块，而积瘀日久更伤肾气，肾亏冲任不足，胞宫盈溢失司，则月经失调。现代医学认为子宫内膜异位症病因与经血倒流、手术操作等致内膜种植或激素影响下体腔上皮化生有关。其病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素的变化周期性的增生、脱落、出血，出血部位周围组织纤维化，以致病变区形成紫褐色斑点、小泡，进而形成大小不等的蓝紫色实质性结节或包块。这一观点与上述中医病因病机颇为相似，异位内膜的出血即相当于中医所谓的“经血逆行”、“离经之血”。
, http://www.100md.com
瘀血为本病主要致病因素而导致各种临床表现，如经前或经期少腹胀痛或刺痛，疼痛拒按，有时放射至腰骶部、会阴部及大腿内侧，经后疼痛逐渐消失，疼痛为继发性且进行性加重；月经量多或经期延长或经水淋漓不断，或突然崩漏，经血紫暗有块；或房事疼痛；或不孕。症状典型者妇科检查表现为子宫后倾固定，常大或稍大，子宫一侧或双侧附近处扪及囊性包块，轻压痛，活动差，骶韧带、子宫后壁或子宫直肠窝有大小不等的结节，触痛明显。以上症候均由“离经之血”蓄积体内逐渐形成瘀血所致。
临床辨证时在抓住瘀血这一关键的病理基础上，从整体出发，分清寒热虚实，特别是针对临床主要的症状表现，结合适当的辨病与辩证相结合，或补肾、活血化瘀以调经，或补肾活血促排卵助孕，或活血化瘀散结消癥。初步分六型：(一)气滞血瘀型，治当理气活血，逐瘀止痛。可予膈下逐瘀汤加减。(二)寒凝血瘀型，治当温经散寒，活血祛瘀止痛。可予少腹逐瘀汤加减。(三)气虚血瘀型，治当益气活血，祛瘀止痛。予举元煎合失笑散加减。(四)瘀热互结型，治当清热，活血化瘀止痛。予清热调血汤加减。(五)肾虚血瘀型，治当补肾养血，活血化瘀。方用补肾活血方。
, 百拇医药
临床施治，除按上述证型辨证外，还当根据急则治标、缓则治本的原则，分平时期和月经期，平时期辨治求本，月经期在辨证基础上根据患者主要症状加减用药，痛经剧烈者可结合西药对症处理，出血多者重度贫血必要时予输血治疗。
病案举例：患者宋**，女，28岁，已婚。2009年06月20日初诊。患者既往无痛经史，25岁结婚后不久继发性痛经，且进行性加重。疼痛时间以经前至经行中期为甚，伴肛门坠痛难忍，剧痛时呕吐、出冷汗，服止痛药效果不佳，月经周期尚规则，从2009年年初起月经量开始增多，经期延长，血块多，块下痛减，大便溏薄，有时一日2-3次，婚后近三年正常性生活未孕，情绪不佳，烦躁易怒，善太息。曾在外院几家医院检查，均诊断为“子宫内膜异位症”，无明显疗效。2009年06月20日来我院检查，妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，白带较多，质稠，无异味，子宫后位，活动受限，稍大，质中，后穹窿可扪及数枚硬结，触痛明显，双侧附近区未见明显异常。舌淡黯，舌边有小瘀点，苔薄白，脉弦细数。
, 百拇医药 西医诊断：子宫内膜异位症。
[辨证] 血瘀、气滞之痛经
[治法] 活血化瘀 行气止痛
[方药] 失笑散加味。五灵脂10g 蒲黄6g 大蓟15g 茜草根10g 九香虫10g乌药12g 木香后下6g 益母草25g 艾叶炭10g 予经前5天煎服，日一剂。
二诊：9月15日，近两月服药上药数剂，痛经稍减。Lmp:2010-09-01至09-09，經后仍有少量血性分泌物，纳差。治依前法加强活血化瘀之力。
处方：五灵脂10g 蒲黄6g 九香虫10g 橘核15g 生地25g 白芍20g 炙甘草9g 田七末3g(冲服)。每日一剂，煎服。
三诊：9月26日，服上药10余剂后，痛经明显减轻，舌淡略黯，脉弦细。上方去生地、九香虫，加乌药12g 续断15g 何首乌25g 党参15g 调理气血。
, 百拇医药
四诊：10月30日，末次月经10月24日，现行经第5天，腹痛腰酸大减，经量亦减，无明显血块，舌淡黯，苔少，脉弦细略数。拟下方予服。
方一：五灵脂10g 蒲黄6g 益母草30g 九香虫10g 鸡血藤25g 山楂20g 续断15g 桑寄生25g 白芍15g 炙甘草9g 田七末8g(冲服)。嘱在月经前2-3天和经期服用，水煎服，日一剂。
方二：熟地20g 当归20g 九香虫10g 白芍15g 炙甘草9g 柴胡6g 乌药12g 橘核15g 木香后下6g。嘱在平时服，此方以调理气血为主，佐以缓急止痛之品，使气血畅行不致瘀阻积痛。
五诊：2010年8月7日，患者依上方按月调治半年，诸症大减，末次月经7月30日，5天净，经期无明显腹痛腰酸，经量中等，患者诉口干苦，睡眠欠佳，多梦，舌稍淡黯，少苔，脉弦细数。仍拟二方。
方一：五灵脂10g 蒲黄6g 九香虫12g香附12g 丹参15g 赤芍15g 怀牛膝15g。嘱在经前2-3天和经期服用，日一剂。目的是祛除瘀积，巩固疗效。
, 百拇医药
方二：女贞子20g 墨旱莲15g 丹参15g 生地25g 夜交藤30g 白芍15g 九香虫6g 香附9g。此方平时服。
注：因久用活血化瘀行气辛燥之品，必伤阴血，致口干苦、失眠多梦。故邪去八九后，用二至丸加味以滋养肝肾、补益阴血。
六诊：2010年11月8日，前症悉除，近4月来无痛经，周期规则，量中等，5天净。末次月经10月30日，无不适主诉。妇科检查：子宫后位，常大，后穹窿部未及明显结节，无触痛，双侧附近无异常。之后嘱患者基础体温测定，监测排卵期，予寿胎丸加减助孕治疗，末次月经2011年02月10日，一个月后月经未至，基础体温不降，查尿TT(+)，成功受孕。在我院做围产期保健定期产检，2011年11月08日顺产一子，母子平安。产后4月月经转，无痛经，经量正常，5天净。追踪至今，无复发。
按：子宫内膜异位症系因气滞血瘀阻滞胞中，恶血久积而致痛；气滞血瘀则冲任失调，故而月经过多；积瘀日久可渐成癥。治以失笑散、田七、益母草等活血化瘀止痛为主药，通则不痛；佐以九香虫、乌药、木香等行气止痛，“气为血帅”，“气行则血行”，故活血药常与行气药并用。又因血具有“寒则涩而不流，温则消而去之”的特点，结合患者体质，在选用的行气药中，九香虫、乌药还有温肾的作用，有利于气血温运通达。木香善调肠胃气滞，兼治肛门坠痛，便溏不爽，同时常配伍张仲景之芍药甘草汤以缓急止痛。待瘀消痛止后，以扶脾养血而善其后，使气调血旺而无留瘀之弊，故为成功助孕打下良好基础。
, 百拇医药
从现代医学的病理角度来看，异位的子宫内膜在卵巢内分泌的影响下，也发生充血、渗血、出血及剥脱等月经样变化，这些变化，对周围组织相当于异物刺激，能引起纤维性反应。现代药理研究表明，活血化瘀药物可以通过改善微循环从而使增生或变性的结缔组织复原，并有调整某些内分泌功能的作用。
治疗子宫内膜异位症，首先抓住其“瘀”的本质，活血化瘀为主，辅以散结消癥、补肾益精等治法进行治疗，在治疗痛经、不孕、月经失调等方面不断取得进步。目前，子宫内膜异位症所引起的不孕和症瘕仍是两个待攻克的难关。虽然在不孕症方面已取得了一定的成绩，但由于子宫内膜异位症所造成的不孕牵涉到机械性不孕、内分泌紊乱、免疫性不孕等多方面问题，治疗上就非常棘手，因此仍待更深入地研究，发挥中医药特长，提高妊娠率。望医者齐心协力，仁心仁术，共克难题。, 百拇医药(梁晓明)
子宫内膜异位症在祖国医学历代文献中虽无专篇论述，但在痛经、症瘕、不孕以及月经失调等病篇多有涉及。我结合临床实践的粗浅体会，对其病机证治作一初探。
女性正常月经是天癸、脏腑、经络、气血作用于胞宫的产物，是胞宫藏泻功能的生理表现。平时期藏而不泻，月经期泻而不藏，定时将经血排出体外。若妇女经期、产后失于调摄，或伤于多产、房劳、堕胎，或因某些先天缺陷，或医者手术不慎等因素均可邪乘虚而入，导致冲任损伤及胞宫的藏泻功能异常。月经期经血虽有所泻，但不循道而行，部分经血不能正常排出体外而逆行，以致离经之血蓄积盆腔而成瘀血，血瘀日久又可致症瘕包块，而积瘀日久更伤肾气，肾亏冲任不足，胞宫盈溢失司，则月经失调。现代医学认为子宫内膜异位症病因与经血倒流、手术操作等致内膜种植或激素影响下体腔上皮化生有关。其病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素的变化周期性的增生、脱落、出血，出血部位周围组织纤维化，以致病变区形成紫褐色斑点、小泡，进而形成大小不等的蓝紫色实质性结节或包块。这一观点与上述中医病因病机颇为相似，异位内膜的出血即相当于中医所谓的“经血逆行”、“离经之血”。
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瘀血为本病主要致病因素而导致各种临床表现，如经前或经期少腹胀痛或刺痛，疼痛拒按，有时放射至腰骶部、会阴部及大腿内侧，经后疼痛逐渐消失，疼痛为继发性且进行性加重；月经量多或经期延长或经水淋漓不断，或突然崩漏，经血紫暗有块；或房事疼痛；或不孕。症状典型者妇科检查表现为子宫后倾固定，常大或稍大，子宫一侧或双侧附近处扪及囊性包块，轻压痛，活动差，骶韧带、子宫后壁或子宫直肠窝有大小不等的结节，触痛明显。以上症候均由“离经之血”蓄积体内逐渐形成瘀血所致。
临床辨证时在抓住瘀血这一关键的病理基础上，从整体出发，分清寒热虚实，特别是针对临床主要的症状表现，结合适当的辨病与辩证相结合，或补肾、活血化瘀以调经，或补肾活血促排卵助孕，或活血化瘀散结消癥。初步分六型：(一)气滞血瘀型，治当理气活血，逐瘀止痛。可予膈下逐瘀汤加减。(二)寒凝血瘀型，治当温经散寒，活血祛瘀止痛。可予少腹逐瘀汤加减。(三)气虚血瘀型，治当益气活血，祛瘀止痛。予举元煎合失笑散加减。(四)瘀热互结型，治当清热，活血化瘀止痛。予清热调血汤加减。(五)肾虚血瘀型，治当补肾养血，活血化瘀。方用补肾活血方。
, 百拇医药
临床施治，除按上述证型辨证外，还当根据急则治标、缓则治本的原则，分平时期和月经期，平时期辨治求本，月经期在辨证基础上根据患者主要症状加减用药，痛经剧烈者可结合西药对症处理，出血多者重度贫血必要时予输血治疗。
病案举例：患者宋**，女，28岁，已婚。2009年06月20日初诊。患者既往无痛经史，25岁结婚后不久继发性痛经，且进行性加重。疼痛时间以经前至经行中期为甚，伴肛门坠痛难忍，剧痛时呕吐、出冷汗，服止痛药效果不佳，月经周期尚规则，从2009年年初起月经量开始增多，经期延长，血块多，块下痛减，大便溏薄，有时一日2-3次，婚后近三年正常性生活未孕，情绪不佳，烦躁易怒，善太息。曾在外院几家医院检查，均诊断为“子宫内膜异位症”，无明显疗效。2009年06月20日来我院检查，妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，白带较多，质稠，无异味，子宫后位，活动受限，稍大，质中，后穹窿可扪及数枚硬结，触痛明显，双侧附近区未见明显异常。舌淡黯，舌边有小瘀点，苔薄白，脉弦细数。
, 百拇医药 西医诊断：子宫内膜异位症。
[辨证] 血瘀、气滞之痛经
[治法] 活血化瘀 行气止痛
[方药] 失笑散加味。五灵脂10g 蒲黄6g 大蓟15g 茜草根10g 九香虫10g乌药12g 木香后下6g 益母草25g 艾叶炭10g 予经前5天煎服，日一剂。
二诊：9月15日，近两月服药上药数剂，痛经稍减。Lmp:2010-09-01至09-09，經后仍有少量血性分泌物，纳差。治依前法加强活血化瘀之力。
处方：五灵脂10g 蒲黄6g 九香虫10g 橘核15g 生地25g 白芍20g 炙甘草9g 田七末3g(冲服)。每日一剂，煎服。
三诊：9月26日，服上药10余剂后，痛经明显减轻，舌淡略黯，脉弦细。上方去生地、九香虫，加乌药12g 续断15g 何首乌25g 党参15g 调理气血。
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四诊：10月30日，末次月经10月24日，现行经第5天，腹痛腰酸大减，经量亦减，无明显血块，舌淡黯，苔少，脉弦细略数。拟下方予服。
方一：五灵脂10g 蒲黄6g 益母草30g 九香虫10g 鸡血藤25g 山楂20g 续断15g 桑寄生25g 白芍15g 炙甘草9g 田七末8g(冲服)。嘱在月经前2-3天和经期服用，水煎服，日一剂。
方二：熟地20g 当归20g 九香虫10g 白芍15g 炙甘草9g 柴胡6g 乌药12g 橘核15g 木香后下6g。嘱在平时服，此方以调理气血为主，佐以缓急止痛之品，使气血畅行不致瘀阻积痛。
五诊：2010年8月7日，患者依上方按月调治半年，诸症大减，末次月经7月30日，5天净，经期无明显腹痛腰酸，经量中等，患者诉口干苦，睡眠欠佳，多梦，舌稍淡黯，少苔，脉弦细数。仍拟二方。
方一：五灵脂10g 蒲黄6g 九香虫12g香附12g 丹参15g 赤芍15g 怀牛膝15g。嘱在经前2-3天和经期服用，日一剂。目的是祛除瘀积，巩固疗效。
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方二：女贞子20g 墨旱莲15g 丹参15g 生地25g 夜交藤30g 白芍15g 九香虫6g 香附9g。此方平时服。
注：因久用活血化瘀行气辛燥之品，必伤阴血，致口干苦、失眠多梦。故邪去八九后，用二至丸加味以滋养肝肾、补益阴血。
六诊：2010年11月8日，前症悉除，近4月来无痛经，周期规则，量中等，5天净。末次月经10月30日，无不适主诉。妇科检查：子宫后位，常大，后穹窿部未及明显结节，无触痛，双侧附近无异常。之后嘱患者基础体温测定，监测排卵期，予寿胎丸加减助孕治疗，末次月经2011年02月10日，一个月后月经未至，基础体温不降，查尿TT(+)，成功受孕。在我院做围产期保健定期产检，2011年11月08日顺产一子，母子平安。产后4月月经转，无痛经，经量正常，5天净。追踪至今，无复发。
按：子宫内膜异位症系因气滞血瘀阻滞胞中，恶血久积而致痛；气滞血瘀则冲任失调，故而月经过多；积瘀日久可渐成癥。治以失笑散、田七、益母草等活血化瘀止痛为主药，通则不痛；佐以九香虫、乌药、木香等行气止痛，“气为血帅”，“气行则血行”，故活血药常与行气药并用。又因血具有“寒则涩而不流，温则消而去之”的特点，结合患者体质，在选用的行气药中，九香虫、乌药还有温肾的作用，有利于气血温运通达。木香善调肠胃气滞，兼治肛门坠痛，便溏不爽，同时常配伍张仲景之芍药甘草汤以缓急止痛。待瘀消痛止后，以扶脾养血而善其后，使气调血旺而无留瘀之弊，故为成功助孕打下良好基础。
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从现代医学的病理角度来看，异位的子宫内膜在卵巢内分泌的影响下，也发生充血、渗血、出血及剥脱等月经样变化，这些变化，对周围组织相当于异物刺激，能引起纤维性反应。现代药理研究表明，活血化瘀药物可以通过改善微循环从而使增生或变性的结缔组织复原，并有调整某些内分泌功能的作用。
治疗子宫内膜异位症，首先抓住其“瘀”的本质，活血化瘀为主，辅以散结消癥、补肾益精等治法进行治疗，在治疗痛经、不孕、月经失调等方面不断取得进步。目前，子宫内膜异位症所引起的不孕和症瘕仍是两个待攻克的难关。虽然在不孕症方面已取得了一定的成绩，但由于子宫内膜异位症所造成的不孕牵涉到机械性不孕、内分泌紊乱、免疫性不孕等多方面问题，治疗上就非常棘手，因此仍待更深入地研究，发挥中医药特长，提高妊娠率。望医者齐心协力，仁心仁术，共克难题。, 百拇医药(梁晓明)
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