肠瘘外科治疗方法探讨
【摘 要】目的：对腹部手术后肠瘘的发生原因、发展过程、治疗方法及其疗效进行研究，探讨其合理的治疗方法。方法：调查了2003年6月至2011年6月间与肠道有关的腹部手术1268例，共有30例发生肠瘘。对肠瘘者的一般情況、疾病诊断、手术经过、肠瘘发生的时间、诊断依据(症状、体征及有关检查)、治疗方法和疗效进行了回顾研究。结果：本组与肠道有关的腹部手术肠瘘发生率为4.23%。高位肠瘘10例，6例早期修补术仅1例成功，4例保守治疗，3例治愈。低位肠瘘20例，其中12例行肠造口粪便转流术8例获愈，另8例保守治疗7例成功，1例死亡。结论：肠外瘘大多宜保守治疗，早期修补手术不易成功；有弥漫性腹膜炎者，及时行冲洗引流、粪例转流手术可以降低死亡率。
【关键词】肠瘘；外科治疗
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0365-02
肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，在外科临床上仍然是较为棘手的问题。如果处理不当，不仅增加病人痛苦、延长住院时间，还有相当高的病死率[1]。本文对近几年肠瘘治疗经验进行总结。报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
2003年6月至2011年6月间，我科共行肠道有关的腹部手术1268例中30例发生肠瘘，发生率为4.23%。男18例，女12例。年龄22-85岁，平均年龄60.2岁。结、直肠癌13例，粘连性肠梗阻手术6例，晚期胃癌联合多脏器切除术5例，外伤性肠破裂、肠切除、肠吻合术后4例，crohn病肠切除术后2例，肠瘘发生于手术后4-12天，平均6.5天。发生于术后7天以前者占63.33%(19/30)。
1.2 治疗方法与疗效
确诊为肠瘘者即予禁食、补液、抗炎 ，或给予胃肠减压等治疗。30例肠瘘中，10例高位肠瘘(小肠瘘)，其中6例再次行修补或再吻合手术，5例再次发生肠瘘，仅1例吻合口切除再吻合成功。另4例保守治疗，3例获愈，1例二期手术治愈。20例低位肠瘘，其中12例行近端结肠造口术，8例治愈。另8例保守治疗，有7例治愈。
, 百拇医药
2 讨论
尽管近年来外科手术在技巧或器械上都有了很大的改进，肠瘘仍然是腹部外科常见的并发症，给病人带来了巨大的痛苦和经济损失，甚至会引起死亡。肠瘘导致死亡多因继发严重感染、全身脓毒症、严重的水电解质平衡失调及多脏器功能衰竭。
2.1 肠瘘的好发因素
肠瘘多继发于腹部外科手术后，据黎介寿[2]400例统计，继发于手术后占81.2%，而外伤、炎症性疾病者占18.7%。本组病例均发生于手术后，其中大部分为吻合口漏(占67.68%)。有报道低位前切除术后吻合口漏达4%-20%[3]，如此大的差异被归因于个体特征、吻合器械不同、吻合口缺陷的常规检测和修复、盆腔引流、保护性造口、肠道准备、术前放射治疗、伴发慢性疾病及手术医生的技术和经验等诸多因素。非吻合口肠瘘常见于残端瘘或肠壁因手术操作、炎症侵蚀、肿瘤浸润及盆腔放射治疗后肠损伤而致穿孔者。本组资料提示晚期癌肿联合脏器切除、粘连性肠梗阻手术等是肠瘘好发之主要因素。
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2.2 肠瘘的预防措施
已知影响吻合口愈合的因素有甾体类药物的使用、术前贫血(Hb<110g/L)、以往盆腔放疗和体重减轻(>患病前体重的10%)，伴发的疾病如糖尿病、肥胖症(超过标准体重的20%)、冠心病、心肌梗死史、心血管疾病、心律失常、传导性疾病等在入院时需要药物治疗者[3]。Golub等[4]研究发现肠瘘的预见因素有6种，包括慢性阻塞性肺病、肠梗阻、营养不良、皮质类固醇的使用以及围手术期输血。作者认为术前全面的检查；针对肠瘘的好发因素和影响吻合口愈合的因素，进行充分的术前准备及合理的用药及术中精心操作是预防的关键。术后的严密观察、预防感染、通畅引流、营养支持是预防肠瘘的重要措施。
2.3 引流对肠瘘的影响
根据对术后发生肠瘘危险性的估计，选择引流管的类型、数量、放置的部位及所需放置时间。根据我们的体会，“双管引流”不仅在引流不畅时渗出液可从两管之间流出；在引流部位出现感染时，可从其中一根滴注抗生素溶液而从另一根管吸出。引流管不要紧贴吻合口部位，为防止吻合口漏，一般在术后肛门排气、排便后，无腹痛、腹胀、发热等不适，则可拔管。一般需7-8天，本组资料表明大部分肠瘘发生在术后1周以内。过早拔除引流管会给肠瘘的诊断和治疗带来困难。正因为我们使用了“双管引流”使肠瘘得以及时发现、诊断和治疗。也因为“双管引流”的通畅引流减少了弥漫性腹膜炎的发生，利于局部感染的控制，使肠瘘的保守治疗易于成功。
, 百拇医药
2.4 手术时机和手术方式的选择
一旦确诊为肠瘘，首先给予基本治疗包括加强抗感染、纠正并维持水电解质平衡、静脉内营养支持、保持肠瘘引流通畅。高位肠瘘早期一般不宜行肠瘘修补术，本组共10例，有6例作修补或吻合口切除再吻合术，结果5例失败，瘘口更大、更多，有的炎症反而加重。高位肠瘘经7-10天的保守治疗，病情稳定后，可逐渐给予肠内营养，这时可停止负压吸引以减少肠液丢失。高位肠瘘在维持引流通畅的同时，还要注意瘘口周围皮肤的保护(可用肠造口袋)给予科学的营养支持，近年来提出的“免疫营养”概念，不仅仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重要的是通过其中特异营养素的药理作用达到治疗目的。在对感染、创伤等严重应激病人的临床观察中发现，在高代谢病理过程中或器官功能衰竭时，往往伴有免疫功能低下或障碍，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。
, 百拇医药 经过2-3周的病情稳定期，可开始堵塞疗法(内堵与外塞法)，大多数高位肠瘘可自愈。肠瘘早期不下列情况者需手术：(1)肠瘘引流不畅，弥漫性腹膜炎；(2)出现小肠梗阻；(3)小肠穿孔；(4)腹内脓肿形成；(5)伴腹腔内出血等。低位肠瘘易发生腹内感染，继发肠粘连、肠梗阻及腹内脓肿、败血症，因此保持引流通畅、防止感染是关键。原则上低位肠瘘不采用堵塞疗法。早期手术主要是冲洗引流、肠造口转流粪便。
对于不能自愈的肠瘘：(1)大的唇状肠瘘；(2)远端有梗阻的肠瘘；(3)瘘管周围结缔组织过多，或瘘管内已有内皮生长；(4)腹腔内存在脓腔或异物；(5)有2个以上的多发肠瘘；(6)继发于癌肿、结核Crohn病的肠瘘。根据经验，对上述肠瘘的手术，一般在充分引流肠瘘、控制腹内感染3-6个月后较为适宜。
参考文献：
[1] 吴孟超主编。外科学新理论与新技术。上海：上海科技教育出版社，1996.117.
, 百拇医药
[2] 钱礼主编。现代普通外科。杭州：浙江科学技术出版社，1993.269.
[3] Vignali A,Fazio VW, Lavery IC,et al.Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses:a review of 1014 patients.J Am Coll Surg,2005,185(2):105.
[4] Golub R, Golub RW,Cantu R,et al.A multivariate analysis of fac-tors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg,2004 184(4):364., 百拇医药(林涛)
【关键词】肠瘘；外科治疗
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0365-02
肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，在外科临床上仍然是较为棘手的问题。如果处理不当，不仅增加病人痛苦、延长住院时间，还有相当高的病死率[1]。本文对近几年肠瘘治疗经验进行总结。报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年6月至2011年6月间，我科共行肠道有关的腹部手术1268例中30例发生肠瘘，发生率为4.23%。男18例，女12例。年龄22-85岁，平均年龄60.2岁。结、直肠癌13例，粘连性肠梗阻手术6例，晚期胃癌联合多脏器切除术5例，外伤性肠破裂、肠切除、肠吻合术后4例，crohn病肠切除术后2例，肠瘘发生于手术后4-12天，平均6.5天。发生于术后7天以前者占63.33%(19/30)。
1.2 治疗方法与疗效
确诊为肠瘘者即予禁食、补液、抗炎 ，或给予胃肠减压等治疗。30例肠瘘中，10例高位肠瘘(小肠瘘)，其中6例再次行修补或再吻合手术，5例再次发生肠瘘，仅1例吻合口切除再吻合成功。另4例保守治疗，3例获愈，1例二期手术治愈。20例低位肠瘘，其中12例行近端结肠造口术，8例治愈。另8例保守治疗，有7例治愈。
, 百拇医药
2 讨论
尽管近年来外科手术在技巧或器械上都有了很大的改进，肠瘘仍然是腹部外科常见的并发症，给病人带来了巨大的痛苦和经济损失，甚至会引起死亡。肠瘘导致死亡多因继发严重感染、全身脓毒症、严重的水电解质平衡失调及多脏器功能衰竭。
2.1 肠瘘的好发因素
肠瘘多继发于腹部外科手术后，据黎介寿[2]400例统计，继发于手术后占81.2%，而外伤、炎症性疾病者占18.7%。本组病例均发生于手术后，其中大部分为吻合口漏(占67.68%)。有报道低位前切除术后吻合口漏达4%-20%[3]，如此大的差异被归因于个体特征、吻合器械不同、吻合口缺陷的常规检测和修复、盆腔引流、保护性造口、肠道准备、术前放射治疗、伴发慢性疾病及手术医生的技术和经验等诸多因素。非吻合口肠瘘常见于残端瘘或肠壁因手术操作、炎症侵蚀、肿瘤浸润及盆腔放射治疗后肠损伤而致穿孔者。本组资料提示晚期癌肿联合脏器切除、粘连性肠梗阻手术等是肠瘘好发之主要因素。
, 百拇医药
2.2 肠瘘的预防措施
已知影响吻合口愈合的因素有甾体类药物的使用、术前贫血(Hb<110g/L)、以往盆腔放疗和体重减轻(>患病前体重的10%)，伴发的疾病如糖尿病、肥胖症(超过标准体重的20%)、冠心病、心肌梗死史、心血管疾病、心律失常、传导性疾病等在入院时需要药物治疗者[3]。Golub等[4]研究发现肠瘘的预见因素有6种，包括慢性阻塞性肺病、肠梗阻、营养不良、皮质类固醇的使用以及围手术期输血。作者认为术前全面的检查；针对肠瘘的好发因素和影响吻合口愈合的因素，进行充分的术前准备及合理的用药及术中精心操作是预防的关键。术后的严密观察、预防感染、通畅引流、营养支持是预防肠瘘的重要措施。
2.3 引流对肠瘘的影响
根据对术后发生肠瘘危险性的估计，选择引流管的类型、数量、放置的部位及所需放置时间。根据我们的体会，“双管引流”不仅在引流不畅时渗出液可从两管之间流出；在引流部位出现感染时，可从其中一根滴注抗生素溶液而从另一根管吸出。引流管不要紧贴吻合口部位，为防止吻合口漏，一般在术后肛门排气、排便后，无腹痛、腹胀、发热等不适，则可拔管。一般需7-8天，本组资料表明大部分肠瘘发生在术后1周以内。过早拔除引流管会给肠瘘的诊断和治疗带来困难。正因为我们使用了“双管引流”使肠瘘得以及时发现、诊断和治疗。也因为“双管引流”的通畅引流减少了弥漫性腹膜炎的发生，利于局部感染的控制，使肠瘘的保守治疗易于成功。
, 百拇医药
2.4 手术时机和手术方式的选择
一旦确诊为肠瘘，首先给予基本治疗包括加强抗感染、纠正并维持水电解质平衡、静脉内营养支持、保持肠瘘引流通畅。高位肠瘘早期一般不宜行肠瘘修补术，本组共10例，有6例作修补或吻合口切除再吻合术，结果5例失败，瘘口更大、更多，有的炎症反而加重。高位肠瘘经7-10天的保守治疗，病情稳定后，可逐渐给予肠内营养，这时可停止负压吸引以减少肠液丢失。高位肠瘘在维持引流通畅的同时，还要注意瘘口周围皮肤的保护(可用肠造口袋)给予科学的营养支持，近年来提出的“免疫营养”概念，不仅仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重要的是通过其中特异营养素的药理作用达到治疗目的。在对感染、创伤等严重应激病人的临床观察中发现，在高代谢病理过程中或器官功能衰竭时，往往伴有免疫功能低下或障碍，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。
, 百拇医药 经过2-3周的病情稳定期，可开始堵塞疗法(内堵与外塞法)，大多数高位肠瘘可自愈。肠瘘早期不下列情况者需手术：(1)肠瘘引流不畅，弥漫性腹膜炎；(2)出现小肠梗阻；(3)小肠穿孔；(4)腹内脓肿形成；(5)伴腹腔内出血等。低位肠瘘易发生腹内感染，继发肠粘连、肠梗阻及腹内脓肿、败血症，因此保持引流通畅、防止感染是关键。原则上低位肠瘘不采用堵塞疗法。早期手术主要是冲洗引流、肠造口转流粪便。
对于不能自愈的肠瘘：(1)大的唇状肠瘘；(2)远端有梗阻的肠瘘；(3)瘘管周围结缔组织过多，或瘘管内已有内皮生长；(4)腹腔内存在脓腔或异物；(5)有2个以上的多发肠瘘；(6)继发于癌肿、结核Crohn病的肠瘘。根据经验，对上述肠瘘的手术，一般在充分引流肠瘘、控制腹内感染3-6个月后较为适宜。
参考文献：
[1] 吴孟超主编。外科学新理论与新技术。上海：上海科技教育出版社，1996.117.
, 百拇医药
[2] 钱礼主编。现代普通外科。杭州：浙江科学技术出版社，1993.269.
[3] Vignali A,Fazio VW, Lavery IC,et al.Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses:a review of 1014 patients.J Am Coll Surg,2005,185(2):105.
[4] Golub R, Golub RW,Cantu R,et al.A multivariate analysis of fac-tors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg,2004 184(4):364., 百拇医药(林涛)