局麻行老年患者腹股沟嵌顿性疝手术分析
【摘 要】目的：探讨局麻下行无张力疝修补术治疗老年性腹股沟嵌顿性疝的治疗效果。方法：对24例老年性腹股沟嵌顿性疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果：24例患者手术全部成功，切口无明显疼痛，术后下床活动时间2-12h,1周恢复正常活动。并发症：阴囊积液1例。随访1-30个月无复发病例。结论：局麻治疗老年性腹股沟嵌顿疝是一种安全、有效的术式
【关键词】老年患者；腹股沟嵌顿性疝；局麻
【中图分类号】R656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0385-02
腹股沟嵌顿性疝是普外科常见急症之一，若不能及时得到诊治，可导致肠梗阻、肠坏死、甚至危及生命。老年患者腹股沟疝的比例远高于年轻人，且部分患者同时合并慢性支气管炎、肺部感染、心血管疾病，前列腺增生等一旦发生嵌顿性疝给围手术期处理带来带来一定的困难。麻醉风险及术后并发症严重危及患者生命。本文回顾24例我科采用在局麻下行腹股沟嵌顿性疝手术修复，现报道如下
, http://www.100md.com
1 资料与方法
男20例，女4例;年龄60-84岁17例，初次手术22例，复发疝再次手术2例;斜疝20例，股疝4例,合并肺部感染20例，并合并前列腺肥大10例，合并心脑血管病3例，并3月前患心肌梗塞，发现嵌顿至就诊时间<12h。嵌顿疝内容物为小肠20例，大网膜4例；其中2例小肠坏死行肠切除术，1例行大网膜切除术
1.1 麻醉方式
因患者患慢性支气管炎合并肺部感染，麻醉风险大，选用局麻，药物为2%利多卡因20mL+生理盐水20mL，在腹股沟区做一菱形区域阻滞法:距髂前上棘内上方两横指处做一皮丘,在皮丘与髂骨内侧面间的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌层内注射局麻药物。在腹外斜肌腱膜下,精索内外侧各注入5mL。在耻骨结节上缘另做一皮丘,于精索内外侧垂直刺入,直达耻骨各注射5mL,在上述二皮丘间的腹股沟区做皮下菱形浸润。切开腹外斜肌腱后，阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经。游离精索，找到疝囊，并局部浸润麻醉疝囊腹膜，注射麻醉药后及时压迫注射区域3-5min，防止形成局部血肿。术中监测心率、血压、血氧饱和度
, 百拇医药
1.2 手术方法
切口选择为内环体表投影点到耻骨结节连线,找到疝囊后切开,注意切开时勿损伤疝内容物。仔细探查疝内容物,必要时剪开松解内环口,判断嵌顿肠管的活力,若嵌顿肠管已穿孔坏疽或疝内容物有明显感染征象则放弃本术式。内容物回纳人腹腔后分离疝囊与精索粘连，游离出精索。疝囊若较大则将其横断,近侧疝囊高位游离直至显露内环口,疝囊不必高位结扎,以利内翻容纳充填物
2 结果
23例在局麻下完成。1例因术中见肠坏死，需行部分小肠切除，改为静脉全麻，手术操作中无疼痛感20例,轻微疼痛感4例。术后住院1-4d,平均3d,术后无1例出现尿潴留、补片感染、疼痛等并发症发生,阴囊血肿1例。随访1-30个月,无复发病例
3 讨论
3.1 老年腹股沟疝的特点
, 百拇医药
腹股沟疝是一种常见病、多发病,特别在老年人发病率高。老年腹股沟疝有以下特点:由于腹股沟区退行性变,导致腹肌及腹横筋膜萎缩和松驰,且常伴有腹内压增高的疾病,如慢性咳嗽、前列腺增生、慢性便秘等[1],因此老年人易发生腹外疝。(虽以腹股沟斜疝多见,但直疝发生率相对较高,且有腹股沟直疝、斜疝并存(即马鞍疝)的可能,也多伴有腹横筋膜的薄弱,而且容易出现双侧同时或相继发病。腹股沟疝在无嵌顿的情况下多无明显不适,因此病程较长,达数年甚至数十年,容易出现巨型疝,本组12例合并心、脑、肺等重要脏器疾病,给手术带来一定的风险,因此术前全面评价重要器官的功能状态,并作必要的纠正以及术后加强监护非常重要
3.2 老年腹股沟疝手术的麻醉选择
对于老年疝患者,局麻比较适合,本组采用局麻,可缩短卧床时间,减少呼吸系统、泌尿系统和心血管系统并发症的发生[2-4],有利于患者尽早恢复正常活动，本组局麻术后需留置导尿病例明显少于全麻和连硬外麻患者。在部分双侧和复发性腹股沟疝以及疝嵌顿的急诊老年患者,特别是行后路径腹膜前修补的病人,应选用腰麻或全麻,對行腹腔镜手术的患者应采用静脉全麻。国内很多医院仍采用硬膜外麻醉,优点是麻醉完全,无局部组织水肿、解剖清晰;缺点是对病人的血流动力学有影响,术后易发生尿潴留,康复时间延长。其实,几乎所有的可回纳腹股沟疝均可以在局部麻醉下完成,局部麻醉具有安全、快捷、简单、经济、有效、术后康复快等诸多优点,尤其适用于有严重合并病或高龄病人;缺点是如对这一技术掌握得不够好,麻醉则不够完全[5]
, 百拇医药
3.3 老年腹股沟疝的围手术期处理
老年患者术后最需注意的是疼痛、心衰和感染,尤其肺部感染是老年病人术后最大的威胁,不仅易引起疝的复发,而且可能导致死亡。故对老年病人术后应鼓励早期下床活动,加强深呼吸锻炼及拍背排痰,并应用2-3d的抗生素治疗。本组最常见的术后并发症为术后伤口痛,多比较轻微,口服消炎镇痛药多能缓解。在手术治疗高风险高龄有症状疝患者时,一线外科医师常陷入两难境地。以笔者等的经验来看,无张力疝修补术治疗老年腹股沟是安全、可靠和有效的,具有抗压力强、手术操作简单、术中损伤小、愈合时间短、术后无张力、伤口疼痛轻微及复发率低的优点,有取代传统术式之趋势,尤其是对中老年病人和复发病例值得推广,且强烈建议应用局麻
参考文献：
[1] 章立，杨斌，陈双.降钙素基因相关多肽与先天性腹股沟斜疝发病因素的研究进展[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3(1)：83-87.
, 百拇医药
[2] 姚京,李基业,刘飞德.腹股沟疝无张力修补术硬膜外麻醉与局部麻醉的比较[J].中国民康医学,2007,19(01):9-11.
[3]黄建,刘永强,谢伟.局麻和硬膜外麻醉下腹股沟疝无张力修补手术的比较分析[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(03):312-315.
[4] 袁联文,刘栋才,舒国顺,周家鹏,高竹林,周建平.223例老年腹股沟疝无张力修补术的临床经验[J].ChineseJournalofModernOperativeSur gery, 2007,05(03):352-354.
[5] 周建平.对成人腹股沟疝无张力修补的基本认识[J].腹部外科,2009,22(3)135-136., 百拇医药(谢彪 谭永华 张凯)
【关键词】老年患者；腹股沟嵌顿性疝；局麻
【中图分类号】R656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0385-02
腹股沟嵌顿性疝是普外科常见急症之一，若不能及时得到诊治，可导致肠梗阻、肠坏死、甚至危及生命。老年患者腹股沟疝的比例远高于年轻人，且部分患者同时合并慢性支气管炎、肺部感染、心血管疾病，前列腺增生等一旦发生嵌顿性疝给围手术期处理带来带来一定的困难。麻醉风险及术后并发症严重危及患者生命。本文回顾24例我科采用在局麻下行腹股沟嵌顿性疝手术修复，现报道如下
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1 资料与方法
男20例，女4例;年龄60-84岁17例，初次手术22例，复发疝再次手术2例;斜疝20例，股疝4例,合并肺部感染20例，并合并前列腺肥大10例，合并心脑血管病3例，并3月前患心肌梗塞，发现嵌顿至就诊时间<12h。嵌顿疝内容物为小肠20例，大网膜4例；其中2例小肠坏死行肠切除术，1例行大网膜切除术
1.1 麻醉方式
因患者患慢性支气管炎合并肺部感染，麻醉风险大，选用局麻，药物为2%利多卡因20mL+生理盐水20mL，在腹股沟区做一菱形区域阻滞法:距髂前上棘内上方两横指处做一皮丘,在皮丘与髂骨内侧面间的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌层内注射局麻药物。在腹外斜肌腱膜下,精索内外侧各注入5mL。在耻骨结节上缘另做一皮丘,于精索内外侧垂直刺入,直达耻骨各注射5mL,在上述二皮丘间的腹股沟区做皮下菱形浸润。切开腹外斜肌腱后，阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经。游离精索，找到疝囊，并局部浸润麻醉疝囊腹膜，注射麻醉药后及时压迫注射区域3-5min，防止形成局部血肿。术中监测心率、血压、血氧饱和度
, 百拇医药
1.2 手术方法
切口选择为内环体表投影点到耻骨结节连线,找到疝囊后切开,注意切开时勿损伤疝内容物。仔细探查疝内容物,必要时剪开松解内环口,判断嵌顿肠管的活力,若嵌顿肠管已穿孔坏疽或疝内容物有明显感染征象则放弃本术式。内容物回纳人腹腔后分离疝囊与精索粘连，游离出精索。疝囊若较大则将其横断,近侧疝囊高位游离直至显露内环口,疝囊不必高位结扎,以利内翻容纳充填物
2 结果
23例在局麻下完成。1例因术中见肠坏死，需行部分小肠切除，改为静脉全麻，手术操作中无疼痛感20例,轻微疼痛感4例。术后住院1-4d,平均3d,术后无1例出现尿潴留、补片感染、疼痛等并发症发生,阴囊血肿1例。随访1-30个月,无复发病例
3 讨论
3.1 老年腹股沟疝的特点
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腹股沟疝是一种常见病、多发病,特别在老年人发病率高。老年腹股沟疝有以下特点:由于腹股沟区退行性变,导致腹肌及腹横筋膜萎缩和松驰,且常伴有腹内压增高的疾病,如慢性咳嗽、前列腺增生、慢性便秘等[1],因此老年人易发生腹外疝。(虽以腹股沟斜疝多见,但直疝发生率相对较高,且有腹股沟直疝、斜疝并存(即马鞍疝)的可能,也多伴有腹横筋膜的薄弱,而且容易出现双侧同时或相继发病。腹股沟疝在无嵌顿的情况下多无明显不适,因此病程较长,达数年甚至数十年,容易出现巨型疝,本组12例合并心、脑、肺等重要脏器疾病,给手术带来一定的风险,因此术前全面评价重要器官的功能状态,并作必要的纠正以及术后加强监护非常重要
3.2 老年腹股沟疝手术的麻醉选择
对于老年疝患者,局麻比较适合,本组采用局麻,可缩短卧床时间,减少呼吸系统、泌尿系统和心血管系统并发症的发生[2-4],有利于患者尽早恢复正常活动，本组局麻术后需留置导尿病例明显少于全麻和连硬外麻患者。在部分双侧和复发性腹股沟疝以及疝嵌顿的急诊老年患者,特别是行后路径腹膜前修补的病人,应选用腰麻或全麻,對行腹腔镜手术的患者应采用静脉全麻。国内很多医院仍采用硬膜外麻醉,优点是麻醉完全,无局部组织水肿、解剖清晰;缺点是对病人的血流动力学有影响,术后易发生尿潴留,康复时间延长。其实,几乎所有的可回纳腹股沟疝均可以在局部麻醉下完成,局部麻醉具有安全、快捷、简单、经济、有效、术后康复快等诸多优点,尤其适用于有严重合并病或高龄病人;缺点是如对这一技术掌握得不够好,麻醉则不够完全[5]
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3.3 老年腹股沟疝的围手术期处理
老年患者术后最需注意的是疼痛、心衰和感染,尤其肺部感染是老年病人术后最大的威胁,不仅易引起疝的复发,而且可能导致死亡。故对老年病人术后应鼓励早期下床活动,加强深呼吸锻炼及拍背排痰,并应用2-3d的抗生素治疗。本组最常见的术后并发症为术后伤口痛,多比较轻微,口服消炎镇痛药多能缓解。在手术治疗高风险高龄有症状疝患者时,一线外科医师常陷入两难境地。以笔者等的经验来看,无张力疝修补术治疗老年腹股沟是安全、可靠和有效的,具有抗压力强、手术操作简单、术中损伤小、愈合时间短、术后无张力、伤口疼痛轻微及复发率低的优点,有取代传统术式之趋势,尤其是对中老年病人和复发病例值得推广,且强烈建议应用局麻
参考文献：
[1] 章立，杨斌，陈双.降钙素基因相关多肽与先天性腹股沟斜疝发病因素的研究进展[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3(1)：83-87.
, 百拇医药
[2] 姚京,李基业,刘飞德.腹股沟疝无张力修补术硬膜外麻醉与局部麻醉的比较[J].中国民康医学,2007,19(01):9-11.
[3]黄建,刘永强,谢伟.局麻和硬膜外麻醉下腹股沟疝无张力修补手术的比较分析[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(03):312-315.
[4] 袁联文,刘栋才,舒国顺,周家鹏,高竹林,周建平.223例老年腹股沟疝无张力修补术的临床经验[J].ChineseJournalofModernOperativeSur gery, 2007,05(03):352-354.
[5] 周建平.对成人腹股沟疝无张力修补的基本认识[J].腹部外科,2009,22(3)135-136., 百拇医药(谢彪 谭永华 张凯)