浅谈十二指肠损伤30例临床诊治与分析体会
【关键词】十二指肠损伤；临床诊治；分析体会
【中图分类号】R632.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0393-02
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重内伤，约占腹腔脏器损伤的3%～5%。因其独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25—30%，且处理困难、复杂，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右。根据我院2011年8月至2012年7月共收治的30例十二指肠损伤患者的临床资料，现就其诊断方法及手术方式总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例,男性20例,女性10例;年龄18～78岁，平均41岁。其中道路伤19例,刀刺伤3例,吞下异物刺伤3例，医源性胆道探子损伤3例，重物挤压伤2例。受伤至就诊时间为1～48小时。就诊后1～6小时行手术。
, 百拇医药
2 临床症状 30例均有不同程度腹痛，以上腹部较剧。其中有8例合并会阴部和(或)肩背部疼痛，腹胀多在重伤4小时后出现；3例呕吐咖啡样液体；6例傷后全腹压痛、反跳痛， 肌紧张存在；有3例伴有不同程度的失血性休克。2例腹腔诊断性穿刺阳性，3例膈下有少量的游离气体，2例胆总管术中造影见十二指肠破裂处造影剂外溢，3例疑腹膜后有空泡样改变。
3 损伤程度及合并伤 在30例十二指肠球部破裂10例,降部15例,降部与横部交界区3例，横部1例，升部1例。10例为单纯十二指肠破裂,余20例均有合并伤。合并结肠损伤8例次，胰腺损伤3例次,胃损伤2例次,肝损伤2例次,小肠损伤3例次,脾损伤3例次,肾损伤2例次,肋骨骨折并血气胸1例次,腹膜后血肿4例次,下肢骨折2例次。
4 分级标准：按美国创伤外会十二指肠损伤 OIS 分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。
5 诊断及漏诊情况 医源性胆道探子损伤3例术中经胆管造影而明确诊断。术前经CT、MRI检查怀疑十二指肠损伤17例，经手术证实；术前未诊断而术中探查后诊断10例。
, 百拇医药
6 结果 30例均予手术治疗， 对合并脏器损伤均予相应处理。十二指肠破裂行单纯缝合修补16例,十二指肠空肠Roux Y吻合8例,十二指肠憩室化(Berne术)2例，十二指肠憩室化改良术(Cogbill术)2例,胰十二指肠切除术2例。治愈23例，术后并发肺部感染2例，切口感染1例，胰肠瘘1例，合并伤多器官衰竭1例;死亡 2 例(14.29%)；1例死于胰十二指肠切除术后胰肠瘘、感染中毒性休克，1例为合并伤多器官衰竭。
7 结论
7.1 十二指肠损伤的治疗，除选择合适的手术方式外，围手术期处理亦同样重要。术前充分准备，包括纠正脱水及休克，合理应用有效抗生素，维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂减少消化液分泌，可减少术后肠瘘、胰瘘的发生。合理选择放置引流管的位置，一般放在十二指肠破口修补处附近或吻合口附近。引流管一般保留7～10d，每日检查引流管是否通畅，将漏出的胰液、胆汁及肠液或渗液充分引流到体外，促使修补处的愈合。直到患者一般情况和进食良好。选用针对性较强的抗菌素，以预防及早控制感染。合理的围手术期处理可大大降低并发症的出现及死亡率。
, http://www.100md.com
7.2 早期明确诊断是提高疗效的关键。由于十二指肠解剖位置特殊及临床表现无特异性，故使早期诊断困难。由于其创伤概率小，医生常由于经验不足或不够警惕而疏忽。由于十二指肠位置的特殊性，使其创伤后常被临近器官损伤症状掩盖而易漏诊。随着时间的延长,十二指肠损伤预后的不良倾向严重剧增,病死率明显增加。十二指肠前壁破裂者术中易于诊断，对后壁隐匿性创伤较困难，所以探查应高度重视腹膜后血肿、气肿;十二指肠侧方有胆汁染色;腹膜后穿刺抽出肠内容物或胆汁者。腹内严重多脏器损伤必须仔细逐个器官探查，不能因发现一处创伤而疏忽漏诊另一处。术式选择应视损伤的部位、程度、范围、临近脏器情况,手术处理时间的早晚,局部血供、合并伤及患者全身情况而定。(1)单纯修补术:破口在1/3肠管周径以内,边缘整齐,血运良好,缝合无张力,且伤后10小时以内者均可作单纯修补术或加大网膜覆盖。术中应充分游离缝合的十二指肠以达到无张力缝合。(2)转流手术:对破口大于十二指肠1/2周径而时间不超过12小时者可行十二指肠空肠Roux Y吻合。伤后12小时以上、局部挫伤严重或血运欠佳者可采用十二指肠憩室化手术,Cogbill改良憩室化手术,相对于十二指肠憩室化手术更简便，创伤小，手术时间短。对于需施行损伤控制手术的患者是一个很好的选择。(3)胰十二指肠切除术:适用于胰头、十二指肠广泛组织失活性损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤者,但手术死亡率高达40%～60%，应慎重选择。上消化道造影和CT、MRI检查是目前十二指肠损伤最有效的诊断措施，对高度怀疑十二指肠损伤却无法确诊的患者，剖腹探查是确诊的最终手段。早期诊断及损伤控制选择合理的术式是减少并发症的关键措施。只要有可能，应尽量避免胰十二指肠切除手术。, http://www.100md.com(任志刚 王爱兰)
【中图分类号】R632.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0393-02
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重内伤，约占腹腔脏器损伤的3%～5%。因其独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25—30%，且处理困难、复杂，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右。根据我院2011年8月至2012年7月共收治的30例十二指肠损伤患者的临床资料，现就其诊断方法及手术方式总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例,男性20例,女性10例;年龄18～78岁，平均41岁。其中道路伤19例,刀刺伤3例,吞下异物刺伤3例，医源性胆道探子损伤3例，重物挤压伤2例。受伤至就诊时间为1～48小时。就诊后1～6小时行手术。
, 百拇医药
2 临床症状 30例均有不同程度腹痛，以上腹部较剧。其中有8例合并会阴部和(或)肩背部疼痛，腹胀多在重伤4小时后出现；3例呕吐咖啡样液体；6例傷后全腹压痛、反跳痛， 肌紧张存在；有3例伴有不同程度的失血性休克。2例腹腔诊断性穿刺阳性，3例膈下有少量的游离气体，2例胆总管术中造影见十二指肠破裂处造影剂外溢，3例疑腹膜后有空泡样改变。
3 损伤程度及合并伤 在30例十二指肠球部破裂10例,降部15例,降部与横部交界区3例，横部1例，升部1例。10例为单纯十二指肠破裂,余20例均有合并伤。合并结肠损伤8例次，胰腺损伤3例次,胃损伤2例次,肝损伤2例次,小肠损伤3例次,脾损伤3例次,肾损伤2例次,肋骨骨折并血气胸1例次,腹膜后血肿4例次,下肢骨折2例次。
4 分级标准：按美国创伤外会十二指肠损伤 OIS 分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级0例。
5 诊断及漏诊情况 医源性胆道探子损伤3例术中经胆管造影而明确诊断。术前经CT、MRI检查怀疑十二指肠损伤17例，经手术证实；术前未诊断而术中探查后诊断10例。
, 百拇医药
6 结果 30例均予手术治疗， 对合并脏器损伤均予相应处理。十二指肠破裂行单纯缝合修补16例,十二指肠空肠Roux Y吻合8例,十二指肠憩室化(Berne术)2例，十二指肠憩室化改良术(Cogbill术)2例,胰十二指肠切除术2例。治愈23例，术后并发肺部感染2例，切口感染1例，胰肠瘘1例，合并伤多器官衰竭1例;死亡 2 例(14.29%)；1例死于胰十二指肠切除术后胰肠瘘、感染中毒性休克，1例为合并伤多器官衰竭。
7 结论
7.1 十二指肠损伤的治疗，除选择合适的手术方式外，围手术期处理亦同样重要。术前充分准备，包括纠正脱水及休克，合理应用有效抗生素，维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂减少消化液分泌，可减少术后肠瘘、胰瘘的发生。合理选择放置引流管的位置，一般放在十二指肠破口修补处附近或吻合口附近。引流管一般保留7～10d，每日检查引流管是否通畅，将漏出的胰液、胆汁及肠液或渗液充分引流到体外，促使修补处的愈合。直到患者一般情况和进食良好。选用针对性较强的抗菌素，以预防及早控制感染。合理的围手术期处理可大大降低并发症的出现及死亡率。
, http://www.100md.com
7.2 早期明确诊断是提高疗效的关键。由于十二指肠解剖位置特殊及临床表现无特异性，故使早期诊断困难。由于其创伤概率小，医生常由于经验不足或不够警惕而疏忽。由于十二指肠位置的特殊性，使其创伤后常被临近器官损伤症状掩盖而易漏诊。随着时间的延长,十二指肠损伤预后的不良倾向严重剧增,病死率明显增加。十二指肠前壁破裂者术中易于诊断，对后壁隐匿性创伤较困难，所以探查应高度重视腹膜后血肿、气肿;十二指肠侧方有胆汁染色;腹膜后穿刺抽出肠内容物或胆汁者。腹内严重多脏器损伤必须仔细逐个器官探查，不能因发现一处创伤而疏忽漏诊另一处。术式选择应视损伤的部位、程度、范围、临近脏器情况,手术处理时间的早晚,局部血供、合并伤及患者全身情况而定。(1)单纯修补术:破口在1/3肠管周径以内,边缘整齐,血运良好,缝合无张力,且伤后10小时以内者均可作单纯修补术或加大网膜覆盖。术中应充分游离缝合的十二指肠以达到无张力缝合。(2)转流手术:对破口大于十二指肠1/2周径而时间不超过12小时者可行十二指肠空肠Roux Y吻合。伤后12小时以上、局部挫伤严重或血运欠佳者可采用十二指肠憩室化手术,Cogbill改良憩室化手术,相对于十二指肠憩室化手术更简便，创伤小，手术时间短。对于需施行损伤控制手术的患者是一个很好的选择。(3)胰十二指肠切除术:适用于胰头、十二指肠广泛组织失活性损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤者,但手术死亡率高达40%～60%，应慎重选择。上消化道造影和CT、MRI检查是目前十二指肠损伤最有效的诊断措施，对高度怀疑十二指肠损伤却无法确诊的患者，剖腹探查是确诊的最终手段。早期诊断及损伤控制选择合理的术式是减少并发症的关键措施。只要有可能，应尽量避免胰十二指肠切除手术。, http://www.100md.com(任志刚 王爱兰)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 胃肠外科 > 腹部创伤 > 十二指肠损伤