矢状窦旁脑膜瘤治疗的临床研究(1)
【摘要】目的：报道矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗的临床疗效。方法：利用显微技术切除56例矢状窦旁脑膜瘤。结果：按Simpson分级标准：Ⅰ级切除34例(60.7%)，Ⅱ级切除18例(32.1%)，Ⅲ级切除4例(7.1%)。手术全切除率为(92.9%)。无手术中死亡及严重后遗症。术后随访6个月～5年，5例复发，再次手术，无复发。结论：显微手术治疗矢状窦旁脑膜瘤是一种安全、有效的方法。
【关键词】矢状窦旁；脑膜瘤；显微手术；治疗；安全；有效
【中图分类号】R594.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0006-02
我院自2003年6月至2011年6月，应用显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤56例疗效满意，现报告如下：
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料：从2003年6月至2011年6月，我们应用显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤56例，男24例，女32例；年龄22～66岁，平均年龄40.2岁。病程3个月～15年。主要临床表现：头痛52例，，轻偏瘫38例，肢体感觉障碍20例，癫痫样发作12例，颅骨近中线骨性包块5例。
1.2影像学资料：均行CT、CTA、或MRI、MRA。头颅CT平扫，其中肿瘤呈高密度或略高密度影、低密度影或混杂密度。增强扫描肿瘤强化明显，周围有不同程度水肿区，部分颅骨有增生。CTA或MRA检查见上矢状窦明显狭窄9例，完全闭塞3例，并证实肿瘤均为颈内及颈外动脉双重供血。肿瘤位于左侧24例，右侧26例，累及双侧6例：位于窦前1/3者22例，中1/3者20例，后1/3者14例。肿瘤最大直径7cm，最小3cm。
1.3手术方法：均采用气管插管全麻。体位：取头高脚低位(10°～15°)，肿瘤位于前1/3及中1/3的患者均采取仰卧位，后1/3取侧俯卧位。头架固定头部。根据CT和MRI定位，取跨中线皮瓣及骨瓣，要求显露肿瘤前后两端矢状窦约1cm，注意跨中线的骨质用咬骨钳咬除。用剥离子游离颅骨和硬膜的粘连，从矢状窦侧掀起骨瓣，骨瓣掀起后立即行硬膜外止血，对窦出血可用明胶海绵压迫止血。以后操作在手术显微镜下进行。切开硬膜翻向中线侧，暴露肿瘤，视肿瘤大小，部位等情况予以完整或分块切除。仔细保护好中央沟静脉。根据矢状窦受侵犯的程度和部位，分别予以电灼，切除矢状窦边缘，结扎切除矢状窦等处理。缺损部分硬膜用筋膜或人工硬膜修补，肿瘤侵犯颅骨的，用磨除受损部分后复位固定，如颅骨受累部分过多，可弃之用人工颅骨修补。
, 百拇医药
2结果 肿瘤切除程度：按Simpson分级标准：Ⅰ级切除34例(60.7%)，Ⅱ级切除18例(32.1%)，Ⅲ级切除4例(7.1%)。手术全切除率为(92.9%)。无手术中死亡。其中8例原有偏瘫加重，3例术前没有偏瘫，术后出现暂时性偏瘫，28例偏瘫于6周内基本恢复。术后随访6个月～5年，5例复发，再次手术。
3讨论
矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的17%～20%[1]，发生率仅次于大脑凸面脑膜瘤。矢状窦旁脑膜瘤由颈内、颈外双重动脉系统供血，血运丰富，又因肿瘤常不同程度的侵犯上矢状窦及重要的皮质回流静脉，在肿瘤与窦之间没有脑组织。肿瘤邻近并侵犯上矢状窦是手术治疗需要处理的关键。本组病例在术前检查、手术方案设计、术中操作中均十分注意对上矢状窦的合理处理
3.1术前MRA或CTA检查：可了解肿瘤的供血动脉和肿瘤的血运情况，更重要的是可了解肿瘤是否造成上矢状窦狭窄，甚至闭塞的情况，对于决定术中是否可将肿瘤连同窦一并切除极有帮助[2]。本组病例术前均在CT、MRI的基础上行MRA或CTA检查，清楚地了解了肿瘤与上矢状窦的关系以及窦受侵犯的程度，为手术方案的制定提供了重要依据。
, http://www.100md.com
3.2体位：好的体位与头位是术野显露良好的前提。置患者于10o～15o的头高脚低位，尽量将肿瘤中心的头皮投影位于最高点，肿瘤侧脑组织的自然重力作用离开中线，肿瘤位于矢状窦前、中1/3的患者，取仰卧位颈前屈10o～15o；位于后1/3的采用侧俯卧位。摆体位时均应注意防止颈部过度扭曲而影响静脉回流。这样可最大程度的降低静脉压，预防矢状窦切开后发生空气栓塞，并且减少显露肿瘤时对脑组织的牵拉。
3.3开颅：跨中线骨瓣切口，能够充分显露肿瘤前后两端、上矢状窦及瘤周正常脑膜。骨瓣要跨中线，以便能显露上矢状窦两侧。钻孔时要避开重要静脉投影区。上矢状窦与骨板粘合较紧时，就用神经剥离子分离窦与骨板，再以线锯或咬骨钳开颅。遇到有板障出血就及时用骨蜡止血。从矢状窦侧掀起骨瓣，可以及早发现窦的破裂口，便于及时、有效的止血。
3.4矢状窦的处理：根据肿瘤部位和侵犯矢状窦程度分别予以处理。对肿瘤位于前1/3的PSM，不管肿瘤是否侵犯矢状窦，均可将肿瘤连同所侵犯的矢状窦、大脑镰及在MRI上显示有“脑膜尾佂”的硬膜部分予以切除，达到SimpsonⅠ级甚至0级切除。对位于中后1/3的PSM，视矢状窦的侵犯程度采取不同方法。对于术前影像学检查显示矢状窦完全闭塞，并且通过术中夹闭矢状窦观察15～20min，如果没有出现引流静脉瘀血或脑肿胀，排除了矢状窦受压引起的假性闭塞，可将肿瘤及闭塞的矢状窦一并切除，不必重建矢状窦；对于矢状窦受侵犯而未完全闭塞的，切除瘤体后残存在矢状窦的部分予以电凝烧灼或切除矢状窦外侧壁。对于矢状窦未完全闭塞的中后1/3的PSM，我们没有切除、重建矢状窦。对于侵犯静脉窦的脑膜瘤，是手术切除肿瘤后留下被侵犯的静脉窦，有较高的复发率；还是全切肿瘤及静脉窦，伴有或无静脉窦的重建，使得患者有更大的手术风险，至今仍有争论。Sindou MP等认为，如果肿瘤侵犯静脉窦，当无危险时，切除静脉窦后予以重建是必要的。虽然手术切除受肿瘤侵犯的矢状窦后予以重建是可行的，但是有更高的致残率和死亡率[3,4]。DiMeco F[5]等认为由于切除、重建完全闭塞的矢状窦可造成严重的致残率和较高的死亡率，重建矢状窦也有较高的栓塞率，因而对于肿瘤侵犯上矢状窦、但未完全闭塞，不主纯张切除并重建矢状窦，对于残余的肿瘤组织，可在术后行立体定向化放疗。Psmir MN等[6]主张，对于肿瘤较大、矢状窦是通畅的，行肿瘤完全切除，但不切除重建矢状窦；如果术后MRI证实有肿瘤残余肿瘤复发，行γ刀治疗；如果肿瘤很大，矢状窦又完全闭塞，予以全切肿瘤及闭塞的矢状窦，不必重建矢状窦。Caroli E等[7]认为，对于静脉窦未完全闭塞的，保守的手术切除方式可能是好的选择。虽然肿瘤的切除程度和其复发率呈明显正相关。但我们认为，如今有多种治疗方法可以选择，并且治疗方法在不断进步，对位于中、后1/3，并且矢状窦未完全闭塞的PSM，不必强求全切；以免切除矢状窦后，即使重建矢状窦，也将增加术后死亡率及造成严重神经功能废损并发症的可能性。本组病例对于中后1/3，矢状窦未完全闭塞的PSM，均未切除和重建矢状窦。因此，本组术后无新增的严重神经功能废损发生，亦无死亡病例。总之，矢状窦的处理原则上手术中尽量避免矢状窦的损伤，如果在术中因损伤不慎损伤矢状窦，应在加快输血的同时，在两个吸引器同时吸引配合下，用凝胶海绵贴附，小针细线缝合破裂口，并固定明胶海绵止血。, 百拇医药(郭贵杰)
【关键词】矢状窦旁；脑膜瘤；显微手术；治疗；安全；有效
【中图分类号】R594.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0006-02
我院自2003年6月至2011年6月，应用显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤56例疗效满意，现报告如下：
1资料与方法
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1.1一般资料：从2003年6月至2011年6月，我们应用显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤56例，男24例，女32例；年龄22～66岁，平均年龄40.2岁。病程3个月～15年。主要临床表现：头痛52例，，轻偏瘫38例，肢体感觉障碍20例，癫痫样发作12例，颅骨近中线骨性包块5例。
1.2影像学资料：均行CT、CTA、或MRI、MRA。头颅CT平扫，其中肿瘤呈高密度或略高密度影、低密度影或混杂密度。增强扫描肿瘤强化明显，周围有不同程度水肿区，部分颅骨有增生。CTA或MRA检查见上矢状窦明显狭窄9例，完全闭塞3例，并证实肿瘤均为颈内及颈外动脉双重供血。肿瘤位于左侧24例，右侧26例，累及双侧6例：位于窦前1/3者22例，中1/3者20例，后1/3者14例。肿瘤最大直径7cm，最小3cm。
1.3手术方法：均采用气管插管全麻。体位：取头高脚低位(10°～15°)，肿瘤位于前1/3及中1/3的患者均采取仰卧位，后1/3取侧俯卧位。头架固定头部。根据CT和MRI定位，取跨中线皮瓣及骨瓣，要求显露肿瘤前后两端矢状窦约1cm，注意跨中线的骨质用咬骨钳咬除。用剥离子游离颅骨和硬膜的粘连，从矢状窦侧掀起骨瓣，骨瓣掀起后立即行硬膜外止血，对窦出血可用明胶海绵压迫止血。以后操作在手术显微镜下进行。切开硬膜翻向中线侧，暴露肿瘤，视肿瘤大小，部位等情况予以完整或分块切除。仔细保护好中央沟静脉。根据矢状窦受侵犯的程度和部位，分别予以电灼，切除矢状窦边缘，结扎切除矢状窦等处理。缺损部分硬膜用筋膜或人工硬膜修补，肿瘤侵犯颅骨的，用磨除受损部分后复位固定，如颅骨受累部分过多，可弃之用人工颅骨修补。
, 百拇医药
2结果 肿瘤切除程度：按Simpson分级标准：Ⅰ级切除34例(60.7%)，Ⅱ级切除18例(32.1%)，Ⅲ级切除4例(7.1%)。手术全切除率为(92.9%)。无手术中死亡。其中8例原有偏瘫加重，3例术前没有偏瘫，术后出现暂时性偏瘫，28例偏瘫于6周内基本恢复。术后随访6个月～5年，5例复发，再次手术。
3讨论
矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的17%～20%[1]，发生率仅次于大脑凸面脑膜瘤。矢状窦旁脑膜瘤由颈内、颈外双重动脉系统供血，血运丰富，又因肿瘤常不同程度的侵犯上矢状窦及重要的皮质回流静脉，在肿瘤与窦之间没有脑组织。肿瘤邻近并侵犯上矢状窦是手术治疗需要处理的关键。本组病例在术前检查、手术方案设计、术中操作中均十分注意对上矢状窦的合理处理
3.1术前MRA或CTA检查：可了解肿瘤的供血动脉和肿瘤的血运情况，更重要的是可了解肿瘤是否造成上矢状窦狭窄，甚至闭塞的情况，对于决定术中是否可将肿瘤连同窦一并切除极有帮助[2]。本组病例术前均在CT、MRI的基础上行MRA或CTA检查，清楚地了解了肿瘤与上矢状窦的关系以及窦受侵犯的程度，为手术方案的制定提供了重要依据。
, http://www.100md.com
3.2体位：好的体位与头位是术野显露良好的前提。置患者于10o～15o的头高脚低位，尽量将肿瘤中心的头皮投影位于最高点，肿瘤侧脑组织的自然重力作用离开中线，肿瘤位于矢状窦前、中1/3的患者，取仰卧位颈前屈10o～15o；位于后1/3的采用侧俯卧位。摆体位时均应注意防止颈部过度扭曲而影响静脉回流。这样可最大程度的降低静脉压，预防矢状窦切开后发生空气栓塞，并且减少显露肿瘤时对脑组织的牵拉。
3.3开颅：跨中线骨瓣切口，能够充分显露肿瘤前后两端、上矢状窦及瘤周正常脑膜。骨瓣要跨中线，以便能显露上矢状窦两侧。钻孔时要避开重要静脉投影区。上矢状窦与骨板粘合较紧时，就用神经剥离子分离窦与骨板，再以线锯或咬骨钳开颅。遇到有板障出血就及时用骨蜡止血。从矢状窦侧掀起骨瓣，可以及早发现窦的破裂口，便于及时、有效的止血。
3.4矢状窦的处理：根据肿瘤部位和侵犯矢状窦程度分别予以处理。对肿瘤位于前1/3的PSM，不管肿瘤是否侵犯矢状窦，均可将肿瘤连同所侵犯的矢状窦、大脑镰及在MRI上显示有“脑膜尾佂”的硬膜部分予以切除，达到SimpsonⅠ级甚至0级切除。对位于中后1/3的PSM，视矢状窦的侵犯程度采取不同方法。对于术前影像学检查显示矢状窦完全闭塞，并且通过术中夹闭矢状窦观察15～20min，如果没有出现引流静脉瘀血或脑肿胀，排除了矢状窦受压引起的假性闭塞，可将肿瘤及闭塞的矢状窦一并切除，不必重建矢状窦；对于矢状窦受侵犯而未完全闭塞的，切除瘤体后残存在矢状窦的部分予以电凝烧灼或切除矢状窦外侧壁。对于矢状窦未完全闭塞的中后1/3的PSM，我们没有切除、重建矢状窦。对于侵犯静脉窦的脑膜瘤，是手术切除肿瘤后留下被侵犯的静脉窦，有较高的复发率；还是全切肿瘤及静脉窦，伴有或无静脉窦的重建，使得患者有更大的手术风险，至今仍有争论。Sindou MP等认为，如果肿瘤侵犯静脉窦，当无危险时，切除静脉窦后予以重建是必要的。虽然手术切除受肿瘤侵犯的矢状窦后予以重建是可行的，但是有更高的致残率和死亡率[3,4]。DiMeco F[5]等认为由于切除、重建完全闭塞的矢状窦可造成严重的致残率和较高的死亡率，重建矢状窦也有较高的栓塞率，因而对于肿瘤侵犯上矢状窦、但未完全闭塞，不主纯张切除并重建矢状窦，对于残余的肿瘤组织，可在术后行立体定向化放疗。Psmir MN等[6]主张，对于肿瘤较大、矢状窦是通畅的，行肿瘤完全切除，但不切除重建矢状窦；如果术后MRI证实有肿瘤残余肿瘤复发，行γ刀治疗；如果肿瘤很大，矢状窦又完全闭塞，予以全切肿瘤及闭塞的矢状窦，不必重建矢状窦。Caroli E等[7]认为，对于静脉窦未完全闭塞的，保守的手术切除方式可能是好的选择。虽然肿瘤的切除程度和其复发率呈明显正相关。但我们认为，如今有多种治疗方法可以选择，并且治疗方法在不断进步，对位于中、后1/3，并且矢状窦未完全闭塞的PSM，不必强求全切；以免切除矢状窦后，即使重建矢状窦，也将增加术后死亡率及造成严重神经功能废损并发症的可能性。本组病例对于中后1/3，矢状窦未完全闭塞的PSM，均未切除和重建矢状窦。因此，本组术后无新增的严重神经功能废损发生，亦无死亡病例。总之，矢状窦的处理原则上手术中尽量避免矢状窦的损伤，如果在术中因损伤不慎损伤矢状窦，应在加快输血的同时，在两个吸引器同时吸引配合下，用凝胶海绵贴附，小针细线缝合破裂口，并固定明胶海绵止血。, 百拇医药(郭贵杰)