血液透析中长期中心静脉留置导管的使用与维护
【摘要】目的：探讨血液透析中带涤纶套深静脉双腔管的使用及保护技巧。方法：实施中心静脉长期留置带涤纶套导管85例，均为右侧颈内静脉置管，给予健康知识宣教，严格无菌操作并实施预防性保护措施，结果：入选85例患者透析导管使用良好,大大延长了透析患者的生命线，结论：在使用导管过程中，做好日常维护，及时溶栓及抗炎治疗，可大大延长带涤纶套的深静脉双腔导管使用率。
【关键词】深静脉双腔导管；血液透析；自体动静脉内瘘
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0115-02
血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘系国际推荐的血管通路金标准，但随着终末期肾脏病患者老龄化和疾病谱的不断变化，因各种原因部分患者无法建立自体动静脉内瘘，具有涤纶环的深静脉长期透析导管，代替长期血管通路成为重要选择。随着长期留置导管的广泛应用，长期导管留置期间的并发症，已成为人们日益关注的问题，如感染、功能不良甚至功能丧失，但只要在使用导管过程中，做好日常维护，就可大大延长长期中心静脉导管的使用寿命。本文就85例患者，根据不同情况采取相应的预防和应对措施的临床观察处理进行探讨讨如下：
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1 资料与方法
1.1 病例资料
2008.年5月——2011年5月，在河南中医学院一附院接受长期中心静脉置管进行维持性血液透析疗的患者85例，男45例、女40例，年龄20——85岁。置管原因：腹膜透析有禁忌，且血管条治件差，自身內瘘无法建立，或高凝状态多次內瘘手术失败等。原发病 ：慢性肾炎15例，糖尿病肾病32例，高血压肾病35例，其它4例。留置时间最长8年，现仍在正常使用，患者每周透析三次，目前尚无一例因感染或阻塞而拔管者。
1.2 导管留置方法及并发症预防
所有导管均选用带cuff的长期留置透析双腔导管，插管部位首选右侧颈内静脉，其次左侧颈内静脉，采用撕脱型扩张导管置管法，常规建立皮下隧道。术后皮下隧道局部压迫止血，有出血倾向者全身应用止血药物，次日可行透析治疗，当日需急诊透析者，行无肝素透析。
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透析时，严格执行无菌技术操作规程，常规碘伏消毒隧道口及动静脉接头，抽出动静脉前段所封肝素，同时评估导管是否通畅，如通畅可立即接上透析管道行透析治疗，动静脉管接头不可暴露空气时间过长。透析全过程应严格遵守透析室管理制度，杜绝家属进入透析间，保持透析间空气清洁。透析完毕用纯肝素封管，封管量一定要准确，常规消毒动静脉接头，更换新的肝素帽。
1.3相关并发症及护理
85例患者中，3例发生隧道口感染，局部出现红肿，且有脓性分泌物，每次换药给予局部涂红霉素软膏，一周症状消失。导管感染：85例中有3例发生导管感染，患者在透析前体温正常，在透析过程(1—1.5)小时突然出现畏寒，继而发热，体温在38C以上，立即自导管处抽血做血培养，同时给予广谱抗生素，经动静脉接头处交替滴注，待血培养结果报告后再做相应调整(全身使用抗生素五天)，根据药物配伍禁忌，当日选林可霉素或洁霉素加肝素封管(连续封三次)，隔日透析时仍可用该导管，无发热现象。3例均为细菌感染(金黄色葡萄球菌，未见真菌感染)，给抗生素治疗有效。
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导管堵塞流量不足最易发生，主要原因是晚期纤维蛋白鞘形成、导管内血栓形成、导管所在的中心静脉血栓形成和狭窄【1】。85例患者中有45例曾发生不同程度导管堵塞，出现时间最长2年，最短3天，在排除导管本身扭曲、贴血管壁至血流不畅外，多是血栓形成或纤维鞘膜形成，应尽早应用尿激酶溶栓(10万单位尿激酶加生理盐水4毫升，动静脉端分别注入其容积量，保留30分钟，再各自注入0.1毫升保留30分钟即可溶开，微量进入不会引起出血不良反应)，或透析后用尿激酶加肝素封管，取尿激酶5万单位溶入肝素4毫升局部封管，使用时封管剂量要准确(根据不同导管的容积大小给予相应的封管量)，避免进入体循环，。使用导管透析时，在开始引血尚未闭合管路前，先接静脉端引血，待闭合管路时再接动脉端，这样可将血栓抽到体外循环，以便把栓子过滤到体外，一般溶栓后都有栓子抽出。对导管外纤维蛋白鞘的形成引起的堵塞，可采用微量泵持续泵入尿激酶(20毫升生理盐水加入尿激酶10万单位，输入速率为4毫升/小时，持续4小时)，有出血倾向禁忌。
2 结果 6例感染患者经过处理，并且定期给予抗生素预防性封管，之后未再发生；45例导管堵塞患者全部溶通，恢复常规透析治疗。若多次发生血栓堵管者，可加服拜阿司匹林、华法令、双密达莫等，同时还可以定期给予尿激酶加肝素封管。
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3 讨论
对于种种原因无法建立自体动静脉内瘘的患者，具有涤纶外套的深静脉长期透析导管成为其最佳生命线，尽管其并发症较多，但只要使用过程中严加防护，也可延长此通路的寿命。导管相关性感染是危及患者生命的重要因素，首先操作者要严格遵守操作规程，每次透析后更换敷料与肝素帽，保持治疗间环境清洁、空气清新、无闲杂人员出入。其次做好卫生宣教，患者个人卫生相当重要，保持良好的卫生习惯，勤洗澡，防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用防水大敷帖将肝素帽与隧道口一同封闭于胸壁，外加负压吸球将局部密封，可避免污水逆流入导管，洗净导管周围皮肤，动作轻柔，避免浸湿敷料，一旦打湿洗毕立即局部消毒更换敷料。3例导管感染患者中，一例是因肺部感染，行床旁血滤两天后出现导管感染，另2例则是因透析前一天洗澡时导管口敷料打湿，未立即更换，自行去掉，第二天透析1小时20分钟左右时出现寒战，继而高热经上述方法处理一周，再无感染发生，现已使用三年。证明抗生素联合肝素封管和抗生素全身应用，可以有效控制相关性感染，我院导管感染率较低与医务人员严格无菌操作有关。对长期透析的患者，强化健康教育是非常必要的，有一患者对不可在留管侧卧位不够重视，也不严格遵守，造成导管反复堵塞，在全面评估后，帮其分析原因，他才彻底认识到健康教育的重要性，在他老伴的监督下导管一直通畅。
参考文献：
[1] 李京 ，戴小霞，等，血液透析长期中心静脉留置导管功能不良发生率及影响因素分析[J]，中国血净化，2010,4:179——181., 百拇医药(王向弘)
【关键词】深静脉双腔导管；血液透析；自体动静脉内瘘
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0115-02
血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘系国际推荐的血管通路金标准，但随着终末期肾脏病患者老龄化和疾病谱的不断变化，因各种原因部分患者无法建立自体动静脉内瘘，具有涤纶环的深静脉长期透析导管，代替长期血管通路成为重要选择。随着长期留置导管的广泛应用，长期导管留置期间的并发症，已成为人们日益关注的问题，如感染、功能不良甚至功能丧失，但只要在使用导管过程中，做好日常维护，就可大大延长长期中心静脉导管的使用寿命。本文就85例患者，根据不同情况采取相应的预防和应对措施的临床观察处理进行探讨讨如下：
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1 资料与方法
1.1 病例资料
2008.年5月——2011年5月，在河南中医学院一附院接受长期中心静脉置管进行维持性血液透析疗的患者85例，男45例、女40例，年龄20——85岁。置管原因：腹膜透析有禁忌，且血管条治件差，自身內瘘无法建立，或高凝状态多次內瘘手术失败等。原发病 ：慢性肾炎15例，糖尿病肾病32例，高血压肾病35例，其它4例。留置时间最长8年，现仍在正常使用，患者每周透析三次，目前尚无一例因感染或阻塞而拔管者。
1.2 导管留置方法及并发症预防
所有导管均选用带cuff的长期留置透析双腔导管，插管部位首选右侧颈内静脉，其次左侧颈内静脉，采用撕脱型扩张导管置管法，常规建立皮下隧道。术后皮下隧道局部压迫止血，有出血倾向者全身应用止血药物，次日可行透析治疗，当日需急诊透析者，行无肝素透析。
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透析时，严格执行无菌技术操作规程，常规碘伏消毒隧道口及动静脉接头，抽出动静脉前段所封肝素，同时评估导管是否通畅，如通畅可立即接上透析管道行透析治疗，动静脉管接头不可暴露空气时间过长。透析全过程应严格遵守透析室管理制度，杜绝家属进入透析间，保持透析间空气清洁。透析完毕用纯肝素封管，封管量一定要准确，常规消毒动静脉接头，更换新的肝素帽。
1.3相关并发症及护理
85例患者中，3例发生隧道口感染，局部出现红肿，且有脓性分泌物，每次换药给予局部涂红霉素软膏，一周症状消失。导管感染：85例中有3例发生导管感染，患者在透析前体温正常，在透析过程(1—1.5)小时突然出现畏寒，继而发热，体温在38C以上，立即自导管处抽血做血培养，同时给予广谱抗生素，经动静脉接头处交替滴注，待血培养结果报告后再做相应调整(全身使用抗生素五天)，根据药物配伍禁忌，当日选林可霉素或洁霉素加肝素封管(连续封三次)，隔日透析时仍可用该导管，无发热现象。3例均为细菌感染(金黄色葡萄球菌，未见真菌感染)，给抗生素治疗有效。
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导管堵塞流量不足最易发生，主要原因是晚期纤维蛋白鞘形成、导管内血栓形成、导管所在的中心静脉血栓形成和狭窄【1】。85例患者中有45例曾发生不同程度导管堵塞，出现时间最长2年，最短3天，在排除导管本身扭曲、贴血管壁至血流不畅外，多是血栓形成或纤维鞘膜形成，应尽早应用尿激酶溶栓(10万单位尿激酶加生理盐水4毫升，动静脉端分别注入其容积量，保留30分钟，再各自注入0.1毫升保留30分钟即可溶开，微量进入不会引起出血不良反应)，或透析后用尿激酶加肝素封管，取尿激酶5万单位溶入肝素4毫升局部封管，使用时封管剂量要准确(根据不同导管的容积大小给予相应的封管量)，避免进入体循环，。使用导管透析时，在开始引血尚未闭合管路前，先接静脉端引血，待闭合管路时再接动脉端，这样可将血栓抽到体外循环，以便把栓子过滤到体外，一般溶栓后都有栓子抽出。对导管外纤维蛋白鞘的形成引起的堵塞，可采用微量泵持续泵入尿激酶(20毫升生理盐水加入尿激酶10万单位，输入速率为4毫升/小时，持续4小时)，有出血倾向禁忌。
2 结果 6例感染患者经过处理，并且定期给予抗生素预防性封管，之后未再发生；45例导管堵塞患者全部溶通，恢复常规透析治疗。若多次发生血栓堵管者，可加服拜阿司匹林、华法令、双密达莫等，同时还可以定期给予尿激酶加肝素封管。
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3 讨论
对于种种原因无法建立自体动静脉内瘘的患者，具有涤纶外套的深静脉长期透析导管成为其最佳生命线，尽管其并发症较多，但只要使用过程中严加防护，也可延长此通路的寿命。导管相关性感染是危及患者生命的重要因素，首先操作者要严格遵守操作规程，每次透析后更换敷料与肝素帽，保持治疗间环境清洁、空气清新、无闲杂人员出入。其次做好卫生宣教，患者个人卫生相当重要，保持良好的卫生习惯，勤洗澡，防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用防水大敷帖将肝素帽与隧道口一同封闭于胸壁，外加负压吸球将局部密封，可避免污水逆流入导管，洗净导管周围皮肤，动作轻柔，避免浸湿敷料，一旦打湿洗毕立即局部消毒更换敷料。3例导管感染患者中，一例是因肺部感染，行床旁血滤两天后出现导管感染，另2例则是因透析前一天洗澡时导管口敷料打湿，未立即更换，自行去掉，第二天透析1小时20分钟左右时出现寒战，继而高热经上述方法处理一周，再无感染发生，现已使用三年。证明抗生素联合肝素封管和抗生素全身应用，可以有效控制相关性感染，我院导管感染率较低与医务人员严格无菌操作有关。对长期透析的患者，强化健康教育是非常必要的，有一患者对不可在留管侧卧位不够重视，也不严格遵守，造成导管反复堵塞，在全面评估后，帮其分析原因，他才彻底认识到健康教育的重要性，在他老伴的监督下导管一直通畅。
参考文献：
[1] 李京 ，戴小霞，等，血液透析长期中心静脉留置导管功能不良发生率及影响因素分析[J]，中国血净化，2010,4:179——181., 百拇医药(王向弘)