个体化营养支持在老年病人围手术期中的应用体会
【摘要】老年病人围手术期治疗的临床营养，对病人术后康复、减少并发症至关重要，通过医疗实践，总结出了一些实用的治疗经验。
【关键词】老年；营养；围手术期
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0146-01
临床营养是外科老年病人围手术期的一个重要治疗手段，特别是个体化营养支持，对促进老年病人术后康复、减少并发症具有重要意义[1,2]。现将本院2006年至2010年普外科老年病人围手术期个体化营养支持总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共有普外科老年病人围手术期营养支持2 2 5例，年龄6 5—8 6岁，平均6 9±3岁，其中男性1 3 2例，女性9 3例。胃癌6 1例、结肠癌7 8例、胆道疾病5 3例、肠梗阻2 3例、肠瘘6例，其它4例。本组老年病人合并有糖尿病3 6例，合并心血管系统疾病3 2例，合并呼吸系统疾病2 8例，合并肾功能不全1 2例，其中合并2种以上慢性病者为2 6例。
, 百拇医药
1.2 个体化营养支持方法 个体化营养支持以肠内营养、肠外营养两种方式给予，原则上肠内优于肠外。由于术前营养支持存在任务紧迫、时间有限的特点，本组患者均选择静脉营养支持为基础治疗，只要肠道功能不受限，同时予以相应肠内营养支持。术后早期以静脉营养支持为过度，一旦肠道功能开始恢复，即通过鼻胃肠管或空肠造瘘管予以肠内营养，并逐步过度至完全肠内营养(T E N)。热量供给原则是20—4 0kca1/Kg，热氮比130—160：1，糖脂比4：6至6：4之间。
1.3 营养风险评估及监测指标 采用NRS2002营养风险评估，评分大于3分的予以营养支持。肠内营养顺利增量时，可逐步减少静脉营养支持力度。术前、术后动态监测肝功、肾功、电解质、白蛋白，并以此及时调整营养治疗方案。
2 结果
本组患者术前营养支持最长1 0天，最短3天，平均5±1.2天。术后营养支持最长3 0天，最短5天，平均8±2.6天。本组切口感染2例，吻合口瘘1例。本组病人均痊愈出院，平均住院时间1 8±2天。
, 百拇医药
3 讨论
外科老年病人一般合并有多种慢性病，围手术期治疗最常见的问题是营养不良，或存在相应营养风险。老年人基础代谢低于一般成人，各脏器功能都已开始衰退、脏器功能储备有限，加之合并有一定程度的慢性病，营养支持不当极易出现“营养超载“。甚至因为出现热量负荷过度而损害脏器功能[3,4]。所以，老年病人围手术期营养支持治疗应以维持血清蛋白水平和免疫功能，减轻负氮平衡程度为主要目标。因此，对于老年外科患者，一方面提供患者适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害[5,6]。
外科老年病人术前营养支持治疗的指征过去多以血清白蛋白和体重作为主要依据，不少病人因此错过了适宜的营养治疗时机，甚至在出现并发症或病情加重的情况下，才考虑营养支持。本组通过N R S 2 00 2评分，可以较早筛选出需要营养支持的病人，并予以个体的营养治疗，效果明显。
, http://www.100md.com
一般认为以补充营养为目的氨基酸应选用平衡氨基酸，但在临床上应根据具体的病情，采用个体化方案，使氨基酸又是营养治疗中的氮源，又对疾病有治疗作用。对肝功能差的病人，在平衡氨基酸的基础上可加大支链氨基酸的比例，有助于病人血浆氨基酸谱的恢复而且支链氨基酸对肝功能恢复有良好的作用。对合并肾功能不全的老年病人应适当的提高8种必需氨基酸在氨源中的比例，有助于降低血中的BUN。但不必按肾功能不全的要求仅输入必需氨基酸，因为不平衡氨基酸易引起肝脏功能的损害。
老年病人极易出现术后高血糖，除了合并有糖尿病的可能外，也有应激状态所致胰岛素抵抗的可能。老年病人围手术期的肠外营养治疗中应积极添加胰岛素。我们在临床中首先按胰岛素和葡萄糖比值1 u：1 0g添加胰岛素，通过监测血糖调整胰岛素的用量。胰岛素除稳定血糖外，胰岛素还是体内唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素，有助于减轻术后应激状态的代谢反应。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养[J].2010，17[1]：1—3.
[2] 李宁，黎介寿.外科营养近2 0年的进展与展望.中国实用外科杂[J].2002，22[1]：6—8
[3] 黎介寿.瞻望我国的临床营养支持.肠外与肠内营养[J].2008，15[1]：1—3.
[4] 李宁.加速康复外科治疗中的围手术期营养支持.肠外与肠内营养
[5] Vi1let S，Chiolero R L，Bollmann MD，et a1.Negative impact of hypocaloric feeding and ene rgy balance on clinical outcome in ICU patients[j].Clin Nutr，2005，24(4)：502—509.
[6] 蔡东联.危重患者的临床营养治疗.武警医学.[J].2006，17(2)：83—87., 百拇医药(陈正阳 拓宽前)
【关键词】老年；营养；围手术期
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0146-01
临床营养是外科老年病人围手术期的一个重要治疗手段，特别是个体化营养支持，对促进老年病人术后康复、减少并发症具有重要意义[1,2]。现将本院2006年至2010年普外科老年病人围手术期个体化营养支持总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共有普外科老年病人围手术期营养支持2 2 5例，年龄6 5—8 6岁，平均6 9±3岁，其中男性1 3 2例，女性9 3例。胃癌6 1例、结肠癌7 8例、胆道疾病5 3例、肠梗阻2 3例、肠瘘6例，其它4例。本组老年病人合并有糖尿病3 6例，合并心血管系统疾病3 2例，合并呼吸系统疾病2 8例，合并肾功能不全1 2例，其中合并2种以上慢性病者为2 6例。
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1.2 个体化营养支持方法 个体化营养支持以肠内营养、肠外营养两种方式给予，原则上肠内优于肠外。由于术前营养支持存在任务紧迫、时间有限的特点，本组患者均选择静脉营养支持为基础治疗，只要肠道功能不受限，同时予以相应肠内营养支持。术后早期以静脉营养支持为过度，一旦肠道功能开始恢复，即通过鼻胃肠管或空肠造瘘管予以肠内营养，并逐步过度至完全肠内营养(T E N)。热量供给原则是20—4 0kca1/Kg，热氮比130—160：1，糖脂比4：6至6：4之间。
1.3 营养风险评估及监测指标 采用NRS2002营养风险评估，评分大于3分的予以营养支持。肠内营养顺利增量时，可逐步减少静脉营养支持力度。术前、术后动态监测肝功、肾功、电解质、白蛋白，并以此及时调整营养治疗方案。
2 结果
本组患者术前营养支持最长1 0天，最短3天，平均5±1.2天。术后营养支持最长3 0天，最短5天，平均8±2.6天。本组切口感染2例，吻合口瘘1例。本组病人均痊愈出院，平均住院时间1 8±2天。
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3 讨论
外科老年病人一般合并有多种慢性病，围手术期治疗最常见的问题是营养不良，或存在相应营养风险。老年人基础代谢低于一般成人，各脏器功能都已开始衰退、脏器功能储备有限，加之合并有一定程度的慢性病，营养支持不当极易出现“营养超载“。甚至因为出现热量负荷过度而损害脏器功能[3,4]。所以，老年病人围手术期营养支持治疗应以维持血清蛋白水平和免疫功能，减轻负氮平衡程度为主要目标。因此，对于老年外科患者，一方面提供患者适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害[5,6]。
外科老年病人术前营养支持治疗的指征过去多以血清白蛋白和体重作为主要依据，不少病人因此错过了适宜的营养治疗时机，甚至在出现并发症或病情加重的情况下，才考虑营养支持。本组通过N R S 2 00 2评分，可以较早筛选出需要营养支持的病人，并予以个体的营养治疗，效果明显。
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一般认为以补充营养为目的氨基酸应选用平衡氨基酸，但在临床上应根据具体的病情，采用个体化方案，使氨基酸又是营养治疗中的氮源，又对疾病有治疗作用。对肝功能差的病人，在平衡氨基酸的基础上可加大支链氨基酸的比例，有助于病人血浆氨基酸谱的恢复而且支链氨基酸对肝功能恢复有良好的作用。对合并肾功能不全的老年病人应适当的提高8种必需氨基酸在氨源中的比例，有助于降低血中的BUN。但不必按肾功能不全的要求仅输入必需氨基酸，因为不平衡氨基酸易引起肝脏功能的损害。
老年病人极易出现术后高血糖，除了合并有糖尿病的可能外，也有应激状态所致胰岛素抵抗的可能。老年病人围手术期的肠外营养治疗中应积极添加胰岛素。我们在临床中首先按胰岛素和葡萄糖比值1 u：1 0g添加胰岛素，通过监测血糖调整胰岛素的用量。胰岛素除稳定血糖外，胰岛素还是体内唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素，有助于减轻术后应激状态的代谢反应。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养[J].2010，17[1]：1—3.
[2] 李宁，黎介寿.外科营养近2 0年的进展与展望.中国实用外科杂[J].2002，22[1]：6—8
[3] 黎介寿.瞻望我国的临床营养支持.肠外与肠内营养[J].2008，15[1]：1—3.
[4] 李宁.加速康复外科治疗中的围手术期营养支持.肠外与肠内营养
[5] Vi1let S，Chiolero R L，Bollmann MD，et a1.Negative impact of hypocaloric feeding and ene rgy balance on clinical outcome in ICU patients[j].Clin Nutr，2005，24(4)：502—509.
[6] 蔡东联.危重患者的临床营养治疗.武警医学.[J].2006，17(2)：83—87., 百拇医药(陈正阳 拓宽前)