动脉导管未闭术后并发血小板减少1例的护理
【关键词】动脉导管未闭；伞片封堵术；血小板减少；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0210-02
动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是一种常见的先天性心脏病[1]。PDA介入封堵术自1983年在我国开始应用至今，因其治疗成功率高、创伤小、痛苦少、风险小、术后恢复快，已成为该病的首选治疗方法[2]。但PDA封堵术可能发生机械性溶血、残余分流、封堵器脱落、血小板减少等并发症。我院近期发生一例患者PDA封堵术后并发血小板减少的病例，现报告如下。
1 病例简介
患者，女，28岁，因“发现心脏杂音28年，痰中带血1天”入院，18天前患者至我院门诊查心超提示“先天性心脏病：1. 动脉导管未闭(长16.8mm，宽约10.2mm)；2.中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压；3.轻度二尖瓣反流。左室增大，舒张末期内径70mm”。遂于2012.2.15入我科，排除手术禁忌后于2012年2月16日行PDA封堵术，术程顺利。术后予头孢呋辛静滴预防感染治疗，病情稳定后于2月20日出院。2月21日患者咳嗽时发现痰中带少量血丝，伴有牙龈自发性出血，无发热，无胸闷气急，无鼻塞、流涕、咽痛等，皮肤黏膜无瘀斑，未重视未治疗。2012.2.22患者我院门诊复诊时查血常规提示白细胞3.5x109/L，血小板11x109/L，为进一步治疗入院。入院时一般情况：体温(口)：36.4 度，脉搏：62 次/分钟，呼吸：18 次/分钟，血压：120/69 mmHg，疼痛评分：0 分。查体见双下肢、前胸壁及后背部皮肤可及散在瘀点，以双下肢为著，咽部充血不明显，咽后壁可及增生淋巴滤泡，双侧扁桃体I度肿大。查类风湿因子、血小板特异性抗体、抗核抗体阴性，抗链球菌溶血素O 183.9IU/ml，3P试验阴性，血沉23mm/hr。完善其他相关检查如尿便常规、凝血功能、D-Di等。予心电监护；医嘱绝对卧床；饮食以无渣、软食；观察患者全身出血情况；予输血小板，氨基己酸针16g每日静滴止血，地塞米松磷酸钠针30mg 每日静滴调节免疫，乌拉地尔针100mg 静脉注射(泵) 持续使用，并请血液科会诊协助诊治。3月6日复查心超：动脉导管未闭伞片封堵术后，少量残余分流；轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压；轻-中度主动脉瓣反流。3月19日行骨髓穿刺+骨髓活检术检查未见明显异常。复查血常规提示白细胞11.6x109/L，血小板64x109/L。患者主诉无不适，予以出院。
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2 治疗及护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：术前护士根据患者病情、接受能力，用通俗易懂的语言介绍手术的必要性、安全性、手术方法、治疗措施、大致过程及术中和术后配合，院方所做的准备及对患者手术的重视程度、大致费用及可预见的结果等。并向患者介绍典型病例，让已行手术的患者谈体会，有针对性地运用鼓励、安慰、祝愿的语言与患者谈心，消除疑虑，减轻恐惧、紧张心理，以最佳心态接受治疗[3]。
2.1.2 饮食护理：给予富有营养、高蛋白和多维生素易消化饮食,并注意补充适量的钾盐，可多吃含钾量高的食品如桔子等。
2.1.3 术前指导：术前1-2天指导并协助患者皮肤擦浴，更换干净衣服；术前6H禁食水，以免术中呕吐；训练床上大小便；左侧肢体放置静脉留置针以备术中用药；术区备皮；术前排空膀胱；保证患者充足睡眠。
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2.2 术中护理 术中密切观察患者的面色和表情，行心电监护，严密监测生命体征变化，保持输液通畅，随时询问患者感受，强调一旦有不适症状应及时告知医护人员。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 PDA封堵术后患者进入CCU病房，给予心电、血压以及指氧饱和度监测，持续监测生命体征、心率、心律，注意有无心律失常出现[4]。观察患者有无鼻黏膜出血、齿龈出血、消化道和泌尿道出血等情况。
2.3.2 穿刺伤口的护理 术后术侧肢体制动12h，平卧24h；经常观察敷料有无渗血，血肿、瘀斑，足背动脉搏动；嘱患者床上排便，避免腹压增高。
2.3.3 药物护理 患者因痰中带少量血丝再次入院后予间断输注血小板、地塞米松30mg 静滴每日一次(2012.2.22-2012.2.26)，(2012.3.12-2012.3.14)，乌拉地尔针100mg 静脉注射(泵) 持续使用，辅以维生素C、氨基己酸等治疗。2012.3.15开始调整为甲强龙16mg每日三次治疗，辅以护胃、补钙及利可君治疗,于2012.3.20起调整甲强龙剂量为12mg每日三次,未发生不良药物反应。
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2.3.4 防止感染 保持病室空气清新，限制探视；术后密切观测体温，遵医嘱使用抗生素；防受凉感冒，增强抵抗力；防止穿刺口感染，密切观察伤口
2.3.5 并发症的护理 急性机械性重度溶血，可出现酱油色尿，血红蛋白进行性下降，因此术后24小时查尿常规和血红蛋白。经常询问患者有无胸闷气急主诉，及早发现伞片脱落。术后复查胸片、心超，以观察封堵器位置，有无残余分流等。
2.3.6 出院指导 注意保暖，预防感染；术侧3月内避免剧烈运动，防止封堵器脱落；出现胸闷、心悸、气急等症状立即就诊；复查血小板、心超、心电图，有异常时及时治疗。
3 讨论和小结
对于PDA封堵术后出现的血小板减少，应立即停用抗血小板药物，必要时可给予激素及碱化尿液等。本报道的1例患者为血小板降低并发生出血现象。据报道，部分患者残余分流消失、停用减少血小板药物，可使血小板恢复正常，极少数患者在输注血小板、红细胞后仍无法维持血小板水平，必要时则需行外科手术取出封堵器可扭转情况。本组患者在出院前血小板已基本恢复正常，再无出血事件发生。在出院一月后的临床随访中无出血相关事件报道。综上所述，PDA封堵后出现的血小板急剧减少，应多角度、多因素分析相关可能的原因，例如HIT或对介入器材的不良反应等；而同时采取积极有效的应对策略防止不良事件的发生。
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参考文献：
[1] 梁静，周玉杰, 史冬梅，等. 动脉导管未闭封堵术后血小板减少一例.中国介入心脏病学杂志，2008, 16(5):287.
[2] Awad SM，Garay FF，Cao QL，et a1.Multiple Amplatzer septal occluderdevices for multiple a trial communications：immediate and long term followup results.Catheter Caidiovasc Interv，2007，70(2):265-273.
[3] 朱永慧.冠状动脉支架置入术后迷走神经反射的观察与护理[J].中国实用护理杂志，2006,22(3):20-21.
[4] 郭晓萍，梅静.经桡动脉行冠状动脉介入治疗老年冠心病护理体会[J].华北国防医药，2008,20(6):95-97., 百拇医药(汪慧燕)
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0210-02
动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是一种常见的先天性心脏病[1]。PDA介入封堵术自1983年在我国开始应用至今，因其治疗成功率高、创伤小、痛苦少、风险小、术后恢复快，已成为该病的首选治疗方法[2]。但PDA封堵术可能发生机械性溶血、残余分流、封堵器脱落、血小板减少等并发症。我院近期发生一例患者PDA封堵术后并发血小板减少的病例，现报告如下。
1 病例简介
患者，女，28岁，因“发现心脏杂音28年，痰中带血1天”入院，18天前患者至我院门诊查心超提示“先天性心脏病：1. 动脉导管未闭(长16.8mm，宽约10.2mm)；2.中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压；3.轻度二尖瓣反流。左室增大，舒张末期内径70mm”。遂于2012.2.15入我科，排除手术禁忌后于2012年2月16日行PDA封堵术，术程顺利。术后予头孢呋辛静滴预防感染治疗，病情稳定后于2月20日出院。2月21日患者咳嗽时发现痰中带少量血丝，伴有牙龈自发性出血，无发热，无胸闷气急，无鼻塞、流涕、咽痛等，皮肤黏膜无瘀斑，未重视未治疗。2012.2.22患者我院门诊复诊时查血常规提示白细胞3.5x109/L，血小板11x109/L，为进一步治疗入院。入院时一般情况：体温(口)：36.4 度，脉搏：62 次/分钟，呼吸：18 次/分钟，血压：120/69 mmHg，疼痛评分：0 分。查体见双下肢、前胸壁及后背部皮肤可及散在瘀点，以双下肢为著，咽部充血不明显，咽后壁可及增生淋巴滤泡，双侧扁桃体I度肿大。查类风湿因子、血小板特异性抗体、抗核抗体阴性，抗链球菌溶血素O 183.9IU/ml，3P试验阴性，血沉23mm/hr。完善其他相关检查如尿便常规、凝血功能、D-Di等。予心电监护；医嘱绝对卧床；饮食以无渣、软食；观察患者全身出血情况；予输血小板，氨基己酸针16g每日静滴止血，地塞米松磷酸钠针30mg 每日静滴调节免疫，乌拉地尔针100mg 静脉注射(泵) 持续使用，并请血液科会诊协助诊治。3月6日复查心超：动脉导管未闭伞片封堵术后，少量残余分流；轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压；轻-中度主动脉瓣反流。3月19日行骨髓穿刺+骨髓活检术检查未见明显异常。复查血常规提示白细胞11.6x109/L，血小板64x109/L。患者主诉无不适，予以出院。
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2 治疗及护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：术前护士根据患者病情、接受能力，用通俗易懂的语言介绍手术的必要性、安全性、手术方法、治疗措施、大致过程及术中和术后配合，院方所做的准备及对患者手术的重视程度、大致费用及可预见的结果等。并向患者介绍典型病例，让已行手术的患者谈体会，有针对性地运用鼓励、安慰、祝愿的语言与患者谈心，消除疑虑，减轻恐惧、紧张心理，以最佳心态接受治疗[3]。
2.1.2 饮食护理：给予富有营养、高蛋白和多维生素易消化饮食,并注意补充适量的钾盐，可多吃含钾量高的食品如桔子等。
2.1.3 术前指导：术前1-2天指导并协助患者皮肤擦浴，更换干净衣服；术前6H禁食水，以免术中呕吐；训练床上大小便；左侧肢体放置静脉留置针以备术中用药；术区备皮；术前排空膀胱；保证患者充足睡眠。
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2.2 术中护理 术中密切观察患者的面色和表情，行心电监护，严密监测生命体征变化，保持输液通畅，随时询问患者感受，强调一旦有不适症状应及时告知医护人员。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 PDA封堵术后患者进入CCU病房，给予心电、血压以及指氧饱和度监测，持续监测生命体征、心率、心律，注意有无心律失常出现[4]。观察患者有无鼻黏膜出血、齿龈出血、消化道和泌尿道出血等情况。
2.3.2 穿刺伤口的护理 术后术侧肢体制动12h，平卧24h；经常观察敷料有无渗血，血肿、瘀斑，足背动脉搏动；嘱患者床上排便，避免腹压增高。
2.3.3 药物护理 患者因痰中带少量血丝再次入院后予间断输注血小板、地塞米松30mg 静滴每日一次(2012.2.22-2012.2.26)，(2012.3.12-2012.3.14)，乌拉地尔针100mg 静脉注射(泵) 持续使用，辅以维生素C、氨基己酸等治疗。2012.3.15开始调整为甲强龙16mg每日三次治疗，辅以护胃、补钙及利可君治疗,于2012.3.20起调整甲强龙剂量为12mg每日三次,未发生不良药物反应。
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2.3.4 防止感染 保持病室空气清新，限制探视；术后密切观测体温，遵医嘱使用抗生素；防受凉感冒，增强抵抗力；防止穿刺口感染，密切观察伤口
2.3.5 并发症的护理 急性机械性重度溶血，可出现酱油色尿，血红蛋白进行性下降，因此术后24小时查尿常规和血红蛋白。经常询问患者有无胸闷气急主诉，及早发现伞片脱落。术后复查胸片、心超，以观察封堵器位置，有无残余分流等。
2.3.6 出院指导 注意保暖，预防感染；术侧3月内避免剧烈运动，防止封堵器脱落；出现胸闷、心悸、气急等症状立即就诊；复查血小板、心超、心电图，有异常时及时治疗。
3 讨论和小结
对于PDA封堵术后出现的血小板减少，应立即停用抗血小板药物，必要时可给予激素及碱化尿液等。本报道的1例患者为血小板降低并发生出血现象。据报道，部分患者残余分流消失、停用减少血小板药物，可使血小板恢复正常，极少数患者在输注血小板、红细胞后仍无法维持血小板水平，必要时则需行外科手术取出封堵器可扭转情况。本组患者在出院前血小板已基本恢复正常，再无出血事件发生。在出院一月后的临床随访中无出血相关事件报道。综上所述，PDA封堵后出现的血小板急剧减少，应多角度、多因素分析相关可能的原因，例如HIT或对介入器材的不良反应等；而同时采取积极有效的应对策略防止不良事件的发生。
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参考文献：
[1] 梁静，周玉杰, 史冬梅，等. 动脉导管未闭封堵术后血小板减少一例.中国介入心脏病学杂志，2008, 16(5):287.
[2] Awad SM，Garay FF，Cao QL，et a1.Multiple Amplatzer septal occluderdevices for multiple a trial communications：immediate and long term followup results.Catheter Caidiovasc Interv，2007，70(2):265-273.
[3] 朱永慧.冠状动脉支架置入术后迷走神经反射的观察与护理[J].中国实用护理杂志，2006,22(3):20-21.
[4] 郭晓萍，梅静.经桡动脉行冠状动脉介入治疗老年冠心病护理体会[J].华北国防医药，2008,20(6):95-97., 百拇医药(汪慧燕)