35例重症颅损损伤患者气管切开术后护理体会
【摘要】目的：探讨气管切开术后可能出现的问题及采取的护理措施，以减少气管切开患者的并发症，有效提高护理质量。方法：通过对我科35例重症颅脑损伤气管切开术后实施气管切口护理、 套管护理、气道湿化、吸痰等措施进行观察和评估。结果：23例治愈，好转3例，5例因颅脑损伤严重死亡或放弃治疗，植物生存2例，2例合并肺部感染经过积极治疗后成功拔管出院。结论：重度颅脑损伤，早期气管切开，做好基础护理，采取有效的气道湿化，及时的吸痰等措施是有效的改善通气，预防肺部感染，提高抢救成功率的关键。
【关键词]重症颅脑损伤；气管切开；术后护理；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0233-01
气管切开术是抢救病人生命时所采取的重要治疗手段。但气管切开术后，极易引起呼吸道并发症，加重病情。因此，术后护理十分重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。 2010年4月～2012年2月我院为35例重型颅脑损伤患者行气管切开术，在积极治疗的同时采取一系列合理的护理措施，效果满意，现报告如下。
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1 临床资料与方法
我科 2010年4月～2012年2月收治的重型颅脑损伤行气管切开术患者35例， 其中男23例，女12例，年龄最小24岁，最大69岁，平均年龄49.5岁。留管时间11d～5个月，住院20d～280d。
主要护理措施： 除一般基础护理外主要采取呼吸道通畅护理、 防治切口感染和呼唤式护理指导等方法。
2 结果
23例治愈，好转3例，5例因颅脑损伤严重死亡或放弃治疗， 植物生存2例，2例合并肺部感染经过积极治疗后成功拔管出院。
3 护理措施
3.1常规护理
3.1.1 病房管理 清洁、安静、安全，空气流通，每日开窗通风30～60 min，保持适宜的温度和湿度，使患者感到舒适，温度保持20～24 0C，湿度保持60%～70 %[1]，可以在患者套管上面覆盖 1层蒸馏水纱布，增加吸入空气的湿度，保持气道湿润，必要时可地面洒水或用加湿器等措施调节室内湿度，每日紫外线消毒 1次30～60 min，时间不少于30分钟[2]。限制探视陪伴人员，避免交叉感染发生。
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3.2.2心理护理 气管切开的患者不能正常发音，无法把自己的感知和意愿表达给他人。 患者及家属承受着巨大的压力，心理会产生强烈的应激反应[3]。护理人员要经常与患者沟通， 鼓励病人主动配合治疗，增加战胜疾病的信心。
3.2.3 体位的护理 气管切开术后24～48h取平卧位，而后在病情允许时抬高床头15～300，以利于改善通气，增加组织供氧。每2 h协助患者翻身、叩背，翻身时最好由两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，翻身后及时检查患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防套管扭曲受压、 位置不正、套管脱出等而发生气道损伤出血及呼吸困难。
3.2.4 口腔护理 口咽清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生繁殖。根据口腔pH值选用口腔清洁液，2次/d，同时清洁鼻腔，能减少肺部感染的发生机会。
3.2.5饮食护理 术后无吞咽和意识障碍的病人，8小时后可以开始进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。有进食呛咳、有食物从套管内喷出者应及时查找原因。必要时暂停鼻饲。
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3.2 气道湿化护理 气管切开的患者，空气直接进入人工气道从而直接进入下呼吸道， 失去了上呼吸道的加温、 湿化和屏障等保护作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥， 阻塞管腔影响正常呼吸功能[4]。因此气道湿化是人工气道管理中的一个极其重要的环节。足量补液对气管黏膜具有明显的保护作用，可以减轻气道吸痰对呼吸道黏膜的损伤。机械通气患者可通过呼吸机上的加温、 加湿装置或人工鼻来保证气道的温湿度。对于脱机的患者可使用持续滴注湿化法、微量泵持续滴入的湿化方法等，这些方法均有较好的湿化及改善肺通气等作用[5]。
3.3 吸痰护理 根据患者病情按需吸痰。机械通气患者吸痰前给予2 min纯氧，以提高机体氧储备，避免发生低氧血症。吸痰时要选择粗细适宜，质地柔软的吸痰管，减少对气管黏膜的损伤，吸痰技术要熟练，严格无菌操作，吸痰管应一次一更换，每次吸痰应先吸净气管内再吸口腔、鼻腔分泌物。吸痰期间应密切注意生命体征，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止抽吸并吸入纯氧，待生命体征恢复到基础水平后，才能再次抽吸。
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3.4 并发症的护理
3.4.1 脱管 常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
3.4.2 出血 可由气管切开时止血不彻底，或套管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感觉胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压追止血。
3.4.3 皮下气肿 为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
3.4.4 感染 亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
3.5 控制感染 ①因患者病情危重， 机体抵抗力低下， 处于负氮平衡，而且切开后的气管暴露在空气中，我们除了按医嘱给予抗生素治疗外，各项操作均按无菌要求去做，以防肺部感染。每例患者均各备气管切开护理盘、 吸引器、 雾化器、 听诊器等必需专用品，且专人使用。②认真做好消毒隔离工作，保持空气清洁，紫外线空气消毒每日2 次，消毒液湿式拖地每日3次，室内定时通风换气。③每3d～5d做1次痰培养加药敏试验。④加强陪护管理，限制病房人流量。⑤保持足够的营养以提高机体抵抗力，保证鼻饲管通畅，每次注人营养液前均先检查是否有胃内潴留，同时预防胃内容物反流引起吸人性肺炎等。
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3.6 堵管和拔管护理 患者呼吸平稳、 缺氧纠正、咳嗽和吞咽射恢复、呼吸道分泌物减少后可试行堵管。先堵内套管的1/2，无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全堵24～48 h 而无呼吸困难，即可拔管。拔管前准备一套气管切开器械，以防拔管后出现呼吸困难时重新插管。拔管前先吸净套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布，给予换药1次/d，直至伤口愈合。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。
4 护理体会
颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命[6]。气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度， 改善组织缺氧。但气管切开后气道因失去了过滤气体阻止细菌侵入的作用，易导致患者免疫力的下降及各种并发症的发生。气管切开术后的护理关系到患者的生命安全和治疗效果。要求护士具有丰富的临床护理经验，严格的无菌观念，采取有效的气道湿化、吸痰和必要的心理护理，预防肺部感染，提高抢救成功率。
参考文献：
[1] 姜亚,王琴.重型颅脑外伤气管切开的护理.实用全科医学[J]，2003,1(3)：223.
[2] 顾敏.重症颅脑外伤病人气管切开的护理[J].郴州医学高等专科学校学报,2001，9(2)：124～125.
[3] 周郁秋.护理心理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：68～69.
[4] 谷洪波.气管切开患者的护理体会[J].中国现代药物应用，2009，3(22)：167., http://www.100md.com(李小燕)
【关键词]重症颅脑损伤；气管切开；术后护理；体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0233-01
气管切开术是抢救病人生命时所采取的重要治疗手段。但气管切开术后，极易引起呼吸道并发症，加重病情。因此，术后护理十分重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。 2010年4月～2012年2月我院为35例重型颅脑损伤患者行气管切开术，在积极治疗的同时采取一系列合理的护理措施，效果满意，现报告如下。
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1 临床资料与方法
我科 2010年4月～2012年2月收治的重型颅脑损伤行气管切开术患者35例， 其中男23例，女12例，年龄最小24岁，最大69岁，平均年龄49.5岁。留管时间11d～5个月，住院20d～280d。
主要护理措施： 除一般基础护理外主要采取呼吸道通畅护理、 防治切口感染和呼唤式护理指导等方法。
2 结果
23例治愈，好转3例，5例因颅脑损伤严重死亡或放弃治疗， 植物生存2例，2例合并肺部感染经过积极治疗后成功拔管出院。
3 护理措施
3.1常规护理
3.1.1 病房管理 清洁、安静、安全，空气流通，每日开窗通风30～60 min，保持适宜的温度和湿度，使患者感到舒适，温度保持20～24 0C，湿度保持60%～70 %[1]，可以在患者套管上面覆盖 1层蒸馏水纱布，增加吸入空气的湿度，保持气道湿润，必要时可地面洒水或用加湿器等措施调节室内湿度，每日紫外线消毒 1次30～60 min，时间不少于30分钟[2]。限制探视陪伴人员，避免交叉感染发生。
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3.2.2心理护理 气管切开的患者不能正常发音，无法把自己的感知和意愿表达给他人。 患者及家属承受着巨大的压力，心理会产生强烈的应激反应[3]。护理人员要经常与患者沟通， 鼓励病人主动配合治疗，增加战胜疾病的信心。
3.2.3 体位的护理 气管切开术后24～48h取平卧位，而后在病情允许时抬高床头15～300，以利于改善通气，增加组织供氧。每2 h协助患者翻身、叩背，翻身时最好由两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，翻身后及时检查患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防套管扭曲受压、 位置不正、套管脱出等而发生气道损伤出血及呼吸困难。
3.2.4 口腔护理 口咽清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生繁殖。根据口腔pH值选用口腔清洁液，2次/d，同时清洁鼻腔，能减少肺部感染的发生机会。
3.2.5饮食护理 术后无吞咽和意识障碍的病人，8小时后可以开始进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。有进食呛咳、有食物从套管内喷出者应及时查找原因。必要时暂停鼻饲。
, 百拇医药
3.2 气道湿化护理 气管切开的患者，空气直接进入人工气道从而直接进入下呼吸道， 失去了上呼吸道的加温、 湿化和屏障等保护作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥， 阻塞管腔影响正常呼吸功能[4]。因此气道湿化是人工气道管理中的一个极其重要的环节。足量补液对气管黏膜具有明显的保护作用，可以减轻气道吸痰对呼吸道黏膜的损伤。机械通气患者可通过呼吸机上的加温、 加湿装置或人工鼻来保证气道的温湿度。对于脱机的患者可使用持续滴注湿化法、微量泵持续滴入的湿化方法等，这些方法均有较好的湿化及改善肺通气等作用[5]。
3.3 吸痰护理 根据患者病情按需吸痰。机械通气患者吸痰前给予2 min纯氧，以提高机体氧储备，避免发生低氧血症。吸痰时要选择粗细适宜，质地柔软的吸痰管，减少对气管黏膜的损伤，吸痰技术要熟练，严格无菌操作，吸痰管应一次一更换，每次吸痰应先吸净气管内再吸口腔、鼻腔分泌物。吸痰期间应密切注意生命体征，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止抽吸并吸入纯氧，待生命体征恢复到基础水平后，才能再次抽吸。
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3.4 并发症的护理
3.4.1 脱管 常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
3.4.2 出血 可由气管切开时止血不彻底，或套管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感觉胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压追止血。
3.4.3 皮下气肿 为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
3.4.4 感染 亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
3.5 控制感染 ①因患者病情危重， 机体抵抗力低下， 处于负氮平衡，而且切开后的气管暴露在空气中，我们除了按医嘱给予抗生素治疗外，各项操作均按无菌要求去做，以防肺部感染。每例患者均各备气管切开护理盘、 吸引器、 雾化器、 听诊器等必需专用品，且专人使用。②认真做好消毒隔离工作，保持空气清洁，紫外线空气消毒每日2 次，消毒液湿式拖地每日3次，室内定时通风换气。③每3d～5d做1次痰培养加药敏试验。④加强陪护管理，限制病房人流量。⑤保持足够的营养以提高机体抵抗力，保证鼻饲管通畅，每次注人营养液前均先检查是否有胃内潴留，同时预防胃内容物反流引起吸人性肺炎等。
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3.6 堵管和拔管护理 患者呼吸平稳、 缺氧纠正、咳嗽和吞咽射恢复、呼吸道分泌物减少后可试行堵管。先堵内套管的1/2，无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全堵24～48 h 而无呼吸困难，即可拔管。拔管前准备一套气管切开器械，以防拔管后出现呼吸困难时重新插管。拔管前先吸净套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布，给予换药1次/d，直至伤口愈合。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。
4 护理体会
颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命[6]。气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度， 改善组织缺氧。但气管切开后气道因失去了过滤气体阻止细菌侵入的作用，易导致患者免疫力的下降及各种并发症的发生。气管切开术后的护理关系到患者的生命安全和治疗效果。要求护士具有丰富的临床护理经验，严格的无菌观念，采取有效的气道湿化、吸痰和必要的心理护理，预防肺部感染，提高抢救成功率。
参考文献：
[1] 姜亚,王琴.重型颅脑外伤气管切开的护理.实用全科医学[J]，2003,1(3)：223.
[2] 顾敏.重症颅脑外伤病人气管切开的护理[J].郴州医学高等专科学校学报,2001，9(2)：124～125.
[3] 周郁秋.护理心理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：68～69.
[4] 谷洪波.气管切开患者的护理体会[J].中国现代药物应用，2009，3(22)：167., http://www.100md.com(李小燕)
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