抗结核药物致肝损害64例诊治分析
【摘要】目的：探讨抗结核药致肝损害的诊断与及时合理的治疗。方法：对本院2007年1月至2008年12月收治的继发性肺结核患者，经抗结核治疗后出现肝损害的64例患者，进行回顾性分析。结果：抗结核药所致肝损害多发生于用药的第1周—第8周。结论：对抗结核药致肝损害的早期诊断和及时合理的治疗，可以使患者肝功能恢复正常，帮助患者完成抗结核治疗。
【关键词】抗结核药；肝损害
【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0263-02
目前的结核病治疗是采用以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合应用为主的方案，这些药均具有肝脏毒性，联合长时间应用更加大了肝毒性，以至有少数患者因肝损害而不能顺利进行治疗，甚至有引起暴发性肝衰竭死亡的病例。所以，肝损害成为抗结核治疗中不可忽视的因素。现就本院2007年至2008年收治的595例继发性肺结核患者经抗结核治疗后出现肝损害64例报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例发生药物性肝损害占治疗者的10.76%。其中男44例，女20例，初治50例，复治14例，<18岁2例，18岁～60岁60例，>60岁2例，成人体重<50 kg 1例，HBsAg阳性2例，化疗前肝功能异常9例(ALT<2倍正常上限)。化疗开始后2周第1次复查肝功能，有肝功能减退症状随时检查。
1.2 化疗方案与药物剂量 2HRZE/4HRE方案治疗42例，2HL3EZ/4HL3E方案22例。药物剂量：INH 0.3 g/d，RFP 0.45 g/d，PZA 1.5 g/d，EMB 0.75 g/d，RFT0.45g/周二次
1.3 肝损害程度 间隔2周以上、连续2次检测谷丙转氨酶(ALT)>40U/L(正常上限)；单次检测ATL>80U/L凡符合其中之一者均可定义为肝损害。40U/L40U/L，患者无症状或仅有轻微症状，为轻度对损害；120U/L200U/L，患者出现明显肝损害症状和体征，为重度肝损害。
, 百拇医药
1.4 诊断依据 应用抗结核药史，停药后肝损害可有显著改善；可有肝炎症状和体征；血清学检查显示肝功能异常达到以上标准；除外其他原因引起的肝病，特别是病毒性肝炎。
2 结果
2.1 疗效评价
治愈：症状缓解，肝功恢复正常。有效：症状减轻或消失，肝功能好转但未完全正常。无效：病情无好转或继续恶化死亡。
2.2 结果
64 例患者中，无症状35例，恶心、乏力、食欲不佳26例，黄疸1例，肝区肿大、不适者2例。治愈59 例，治愈率为92.19%；好转5 例，好转率为7.81%；总有效率为100%。ALT 明显升高，多发生在抗结核治疗第1-8 周，只有极少数出现黄疸、肝肿大。轻者未停用抗结核药而给予护肝片、维生素C、联苯双酯片、葡醛内酯保肝治疗。多在1～4 周后，症状、体征、ALT 恢复正常。重者停用异烟肼、利福平/利福贲汀、吡嗪酰胺酸等药，同时给予以上保肝治疗，并加用甘利欣，伴有黄疸者加用地塞米松。每周查肝功能1次，待肝功能正常后，再选择适当的抗结核治疗方案。结果59例患者肝功能恢复正常，5例患者好转，ALT<80U/L，密切监测肝功能下完成抗结核治疗疗程，停用抗结核药物后，肝功能均恢复正常。
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3 讨论
抗结核药物现在已成为药物性肝病的主要病因⑴，引起肝损害的主要抗结核药品有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺，其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类，其中吡嗪酰胺肝毒性较大⑵，抗结核药物的联合应用，更加重了药物的肝毒性反应⑶，抗结核药物所致肝损害多发生于老年、营养不良、嗜酒以及严重结核病患者。携带乙肝病毒或既往有肝病史也是一个重要的危险因素。所致肝损害多发生在治疗的第1周至第8周，发生肝损害的患者大多无症状，只是在做肝功能检查时发现异常。少数患者可出现肝炎的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝脏肿大、肝区痛等。治疗上：首先考虑停药，但抗结核药引起的肝功能损害并非都需停药，肝功异常和轻度肝损害的患者约为85%-90%，中等程度的肝损害约为9%～13%。停药可能增加结核杆菌的耐药性，故一般单纯转氨酶异常或轻度肝损害，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，如肝功能异常加重或出现明显症状应停用抗结核药物；中、重度肝损害，应立即停用抗结核药物，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施。
, 百拇医药
需指出的是转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性之间尚无确切关系，轻微的肝损害有可能成为严重肝损害的初起表现。因此，是否停止抗结核治疗常常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。如果确定引起肝损害的药物后，该药不应再使用，必要时需调整化疗方案，可换用肝毒性较小的二线抗结核药物如氟喹诺酮类、对氨基水杨酸钠和丁胺卡那霉素等。其次给予肝支持疗法，患者应卧床休息，补充葡萄糖、B族维生素、白蛋白、肌苷等，同时给予甘利欣治疗，口服联苯双酯，伴有黄疸者可加用地塞米松⑷治疗。预防同样重要，治疗前应详细询问患者有无肝炎病史及其他可能影响肝功能的情况。治疗中勤查肝功能，对高危患者可1周-2周复查肝功能，并尽可能选用肝毒性小的抗结核药物或适当减少药物的剂量。常规加用护肝药可降低高危患者肝损害的发生率，除此之外，合理的休息和积极改善患者的营养状况也很重要。总之，具有危险因素的患者要做好早期保肝治疗，警惕肝损害的发生。患者发生肝损害后及时采取合理有效的治疗可以保证患者顺利完成抗结核疗程。
参考文献：
[1] 伍百贺，詹俊.药物性肝病的诊断与治疗进展，国际消化病杂志，2008，28(5):413-415.
[2] 谢莉，高微微.抗结核药物不良反应临床分析[J]，中国防痨杂志，2006，28(S1):51-52.
[3] 谭永康，药物性肝病[J]，中国防痨杂志，2002，24⑴：41.
[4] 陈刚，李旭，丁汀，黄强，地塞米松治疗抗结核药物所致的肝损伤[J]，中国防痨杂志，2002，24：166-167., 百拇医药(和文燕)
【关键词】抗结核药；肝损害
【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0263-02
目前的结核病治疗是采用以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合应用为主的方案，这些药均具有肝脏毒性，联合长时间应用更加大了肝毒性，以至有少数患者因肝损害而不能顺利进行治疗，甚至有引起暴发性肝衰竭死亡的病例。所以，肝损害成为抗结核治疗中不可忽视的因素。现就本院2007年至2008年收治的595例继发性肺结核患者经抗结核治疗后出现肝损害64例报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例发生药物性肝损害占治疗者的10.76%。其中男44例，女20例，初治50例，复治14例，<18岁2例，18岁～60岁60例，>60岁2例，成人体重<50 kg 1例，HBsAg阳性2例，化疗前肝功能异常9例(ALT<2倍正常上限)。化疗开始后2周第1次复查肝功能，有肝功能减退症状随时检查。
1.2 化疗方案与药物剂量 2HRZE/4HRE方案治疗42例，2HL3EZ/4HL3E方案22例。药物剂量：INH 0.3 g/d，RFP 0.45 g/d，PZA 1.5 g/d，EMB 0.75 g/d，RFT0.45g/周二次
1.3 肝损害程度 间隔2周以上、连续2次检测谷丙转氨酶(ALT)>40U/L(正常上限)；单次检测ATL>80U/L凡符合其中之一者均可定义为肝损害。40U/L
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1.4 诊断依据 应用抗结核药史，停药后肝损害可有显著改善；可有肝炎症状和体征；血清学检查显示肝功能异常达到以上标准；除外其他原因引起的肝病，特别是病毒性肝炎。
2 结果
2.1 疗效评价
治愈：症状缓解，肝功恢复正常。有效：症状减轻或消失，肝功能好转但未完全正常。无效：病情无好转或继续恶化死亡。
2.2 结果
64 例患者中，无症状35例，恶心、乏力、食欲不佳26例，黄疸1例，肝区肿大、不适者2例。治愈59 例，治愈率为92.19%；好转5 例，好转率为7.81%；总有效率为100%。ALT 明显升高，多发生在抗结核治疗第1-8 周，只有极少数出现黄疸、肝肿大。轻者未停用抗结核药而给予护肝片、维生素C、联苯双酯片、葡醛内酯保肝治疗。多在1～4 周后，症状、体征、ALT 恢复正常。重者停用异烟肼、利福平/利福贲汀、吡嗪酰胺酸等药，同时给予以上保肝治疗，并加用甘利欣，伴有黄疸者加用地塞米松。每周查肝功能1次，待肝功能正常后，再选择适当的抗结核治疗方案。结果59例患者肝功能恢复正常，5例患者好转，ALT<80U/L，密切监测肝功能下完成抗结核治疗疗程，停用抗结核药物后，肝功能均恢复正常。
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3 讨论
抗结核药物现在已成为药物性肝病的主要病因⑴，引起肝损害的主要抗结核药品有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺，其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类，其中吡嗪酰胺肝毒性较大⑵，抗结核药物的联合应用，更加重了药物的肝毒性反应⑶，抗结核药物所致肝损害多发生于老年、营养不良、嗜酒以及严重结核病患者。携带乙肝病毒或既往有肝病史也是一个重要的危险因素。所致肝损害多发生在治疗的第1周至第8周，发生肝损害的患者大多无症状，只是在做肝功能检查时发现异常。少数患者可出现肝炎的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝脏肿大、肝区痛等。治疗上：首先考虑停药，但抗结核药引起的肝功能损害并非都需停药，肝功异常和轻度肝损害的患者约为85%-90%，中等程度的肝损害约为9%～13%。停药可能增加结核杆菌的耐药性，故一般单纯转氨酶异常或轻度肝损害，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，如肝功能异常加重或出现明显症状应停用抗结核药物；中、重度肝损害，应立即停用抗结核药物，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施。
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需指出的是转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性之间尚无确切关系，轻微的肝损害有可能成为严重肝损害的初起表现。因此，是否停止抗结核治疗常常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。如果确定引起肝损害的药物后，该药不应再使用，必要时需调整化疗方案，可换用肝毒性较小的二线抗结核药物如氟喹诺酮类、对氨基水杨酸钠和丁胺卡那霉素等。其次给予肝支持疗法，患者应卧床休息，补充葡萄糖、B族维生素、白蛋白、肌苷等，同时给予甘利欣治疗，口服联苯双酯，伴有黄疸者可加用地塞米松⑷治疗。预防同样重要，治疗前应详细询问患者有无肝炎病史及其他可能影响肝功能的情况。治疗中勤查肝功能，对高危患者可1周-2周复查肝功能，并尽可能选用肝毒性小的抗结核药物或适当减少药物的剂量。常规加用护肝药可降低高危患者肝损害的发生率，除此之外，合理的休息和积极改善患者的营养状况也很重要。总之，具有危险因素的患者要做好早期保肝治疗，警惕肝损害的发生。患者发生肝损害后及时采取合理有效的治疗可以保证患者顺利完成抗结核疗程。
参考文献：
[1] 伍百贺，詹俊.药物性肝病的诊断与治疗进展，国际消化病杂志，2008，28(5):413-415.
[2] 谢莉，高微微.抗结核药物不良反应临床分析[J]，中国防痨杂志，2006，28(S1):51-52.
[3] 谭永康，药物性肝病[J]，中国防痨杂志，2002，24⑴：41.
[4] 陈刚，李旭，丁汀，黄强，地塞米松治疗抗结核药物所致的肝损伤[J]，中国防痨杂志，2002，24：166-167., 百拇医药(和文燕)