超声引导下经皮肾镜复合功能双通道碎石机治疗无积水肾铸型结石的应用讨论
【摘要】目的：探讨超声引导下经皮肾镜复合功能双通道碎石机碎石术治疗无积水肾铸型结石的疗效及技巧。方法：回顾性分析2011年3月～2012年5月在超声引导下经皮肾镜复合功能双通道碎石系统治疗24例无积水肾铸型结石患者的临床资料，其中4例为复发性肾铸型结石。结果：24例均成功建立F24皮肾通道，Ⅰ期完成手术。手术时间40～100 min,平均63 min。20例结石一次完全取净，清石率83.3%，残留结石4例，行ESWL治疗后结石排净。住院时间6～10 d，平均8d。全部病例随访1～6个月，无迟发性出血、严重感染等并发症。结论：超声引导下经皮肾镜复合功能双通道碎石机碎石术治疗无积水肾结石,具有结石清除率高、手术时间短、出血少、并发症少等优点,但是建立通道是手术关键。
【关键词】超声引导；经皮肾镜取石术；肾结石；双通道碎石机
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0309-01
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腔内碎石设备的发展使经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)迅速取代传统开放手术，成为治疗上尿路结石的主流方法[1]。铸型结石具有取石困难、手术难以取净结石、术后复发率高等特点，对于无积水铸型结石以往只能手术，因为首先通道难建立，其次就是建立了通道，碎石也难，因此此类铸型结石的治疗仍然是泌尿外科临床上的难点。我院在2011年引进丹麦B-K公司超声检查仪首先解决了精确定位的难题，另外我们采取人工积水的方法为通道建立创造条件，最后我们利用美国Cybersonics Inc的Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机解决铸型结石难清除的问题。我院自2011年3月～2012年5月对24例无积水肾铸型结石患者应用超声引导下经皮肾镜复合功能双通道碎石机碎石术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组24例，男16，女8例，年龄37～55岁，平均44.3岁。结石大小：2.8cm×2.5cm～6.1cm×2.9 cm。4例曾有肾切开取石手术史。病程4个月～11年，16例曾行ESWL治疗，效果不明显。术前均行超声、IVU及CT明确结石大小及位置。
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1.2 手术方法
在全麻下，先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕。术中采用超声定位，经输尿管导管连续灌注生理盐水建立“人工肾积水”。穿刺点选择11肋间至12肋下与腋后线至肩胛下线的交界处，用18G穿刺针穿刺，见尿液溢出，置入专用导丝，以筋膜扩张器递增扩张，推入F24专用鞘，置入肾镜，应用灌注泵持续灌注生理盐水，肾镜观察并寻找结石。应用Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机将视野内可见结石粉碎并同步吸出，用超声监控结石，检查各肾盂、肾盏有无结石残留，指导清石，术后常规留置F5双J管和F16硅胶肾造瘘管。术后复查KUB及超声，如有大的结石残留，5～7天后二期碎石或辅助体外冲击波碎石；若无大的结石残留后则试行闭管，若无腰部憋胀及痛感后，则拔除造瘘管，术后1～2周门诊复查拔除双J管。
2 结果
24例均成功建立F24皮肾通道，Ⅰ期完成手术。手术时间40～100 min,平均68 min。术中出血量30～150 ml，平均71 ml。20例结石一次完全取净，清石率83.3%，残留结石4例，行ESWL治疗后结石排净。住院时间6～10 d，平均8 d。全部病例随访1～6个月无迟发性出血、严重感染等并发症。
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3 讨论
经皮肾镜气压弹道碎石、超声碎石及气压弹道联合超声碎石是目前治疗上尿路结石的有效手段。Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机是一种新型腔内碎石设备，其应用于临床对于复杂、大体积、高硬度肾结石的处理具有明显优势[2]。对于无积水肾铸型结石通道建立是关键，因此我就先分享一下我的通道建立的一些体会。
3.1 经皮肾通道建立的经验体会
经皮肾镜双导管超声碎石清石系统应用F24标准肾镜通道。建立良好的皮肾通道是手术成功的关键，通常穿刺点选择在11肋间至12肋下与腋后线至肩胛下线的交界处，穿刺中、下肾盏后组，并遵循穿刺点与结石距离最近的原则。目前我院使用的是丹麦B-K公司的超声机，由于其带有穿刺架，并且其探头采用严格的密封技术可以直接浸泡消毒，又有引导线，所以引导定位不成问题。在穿刺过程中，穿刺针应在超声引导下指向目标肾盏，径路应与目标肾盏长轴平行并尽量远离肾柱，避免斜穿肾柱造成大出血。建立通道过程中，对于不熟悉的初学者，扩张时坚持宁浅勿深原则，应用筋膜扩张器扩张至F16并留置F16薄皮鞘，不能确定穿刺是否到位，可先应用输尿管镜观察通道深浅及位置，如通道到位，则可置入金属扩张器继续扩张通道，如通道尚未到位，可在输尿管镜观察下进行微调，再扩张，一般能调至理想状态，如仍不满意则重新穿刺建立通道，不能勉强，更不能麻木自信，否则有可能引起肾脏血管撕裂或者穿过导致大出血。本组24例均成功建立通道，在此过程中，9例不能确定穿刺是否到位，应用输尿管镜观察，6例通道稍浅，在输尿管镜监视下将薄皮鞘送入合适位置，3例穿偏而重新穿刺建立通道，原因是导丝未能进入肾盏，其中2例是扩张过程中导丝折弯而导致，对于无积水型结石穿刺建立通道还是技术难点，最近我们跟换了导丝，并改进穿刺引导架，效果比较满意，正在进一步实践中，如果效果确切，以后再行报告。
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3.2 Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机优势
Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机由内外两支导管组成，使用单一超声能源，同心结构使外导管能在内导管上自由滑动，能够迅速有效地击碎各种结石，内导管中空，排石空间大，碎石和清石同时完成，标准外径，适用于多种肾镜。有人试验发现Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的两倍，对那些如果应用其他碎石工具可能需要分次手术、复杂、坚硬的结石，碎石效率超强[3]，并且美国Cybersonics Inc的Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机对于肾脏的损害也是目前最小的，即使按在肾盂上碎石也不会对肾盂粘膜造成明显伤害，因此其相对于钬激光碎石有明显优势。系统的负压吸引装置不仅能及时清除结石碎屑，保持视野清晰及通道通畅，而且使肾集合系统保持处于低压状态，尤其对于处理感染性结石更具优势，可减少细菌及毒素入血引起感染的机会[4]，本组24例均无严重感染病例出现。
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3.3 碎石、清石过程中的注意事项
在手术过程中为达到提高碎石、清石效率的目的，应注意以下事项：①碎石时应遵循先周边后中央的原则，防止大结石破碎后被冲散，造成结石残留以及锐利边缘刺破肾盂粘膜造成出血。②对于特殊结石特殊处理，肾盂输尿管连接部结石应在最后清除，避免破碎结石冲入输尿管给清除结石造成困难。肾盏结石合并盏颈狭窄者，由近及远粉碎并吸出，避免强行进镜撕裂盏颈造成出血。③清石过程中，镜体摆动角度不应太大，避免撕裂肾实质造成大出血，必要时建立多通道。④对于部分碎裂的结石由于肾镜无法看见，可以借助超声的引导最终尽量彻底清除结石。
综上所述，超声引导下经皮肾镜Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机治疗无积水肾铸型结石,具有结石清除率高、手术时间短、创伤小、出血少、并发症少等优点,成功建立通道是手术成功的关键,碎石及清石过程中要注意一定技巧避免不必要的损伤。
参考资料：
, http://www.100md.com
[1] 李金乾.EMS三代与Cyberwand碎石系统治疗复杂肾结石的对比研究[D].郑州大学,2010.
[2] 文秀华,张雪培.B超引导经皮肾镜双导管超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].新乡医学院学报,2009,26(6):578-581.
[3] 潘铁军,刘伟,沈国球等.腰肋悬空仰卧位经皮肾镜标准通道双导管碎石清石系统与微通道钬激光治疗复杂性输尿管上段结石效果比较[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(6):445-448.
[4] 赖德辉,李逊,何永忠等.经皮肾镜双频双导管碎石系统一期治疗结石梗阻性脓肾37例临床观察[J].海南医学,2010,21(11):15-17., 百拇医药(鞠建)
【关键词】超声引导；经皮肾镜取石术；肾结石；双通道碎石机
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0309-01
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腔内碎石设备的发展使经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)迅速取代传统开放手术，成为治疗上尿路结石的主流方法[1]。铸型结石具有取石困难、手术难以取净结石、术后复发率高等特点，对于无积水铸型结石以往只能手术，因为首先通道难建立，其次就是建立了通道，碎石也难，因此此类铸型结石的治疗仍然是泌尿外科临床上的难点。我院在2011年引进丹麦B-K公司超声检查仪首先解决了精确定位的难题，另外我们采取人工积水的方法为通道建立创造条件，最后我们利用美国Cybersonics Inc的Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机解决铸型结石难清除的问题。我院自2011年3月～2012年5月对24例无积水肾铸型结石患者应用超声引导下经皮肾镜复合功能双通道碎石机碎石术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组24例，男16，女8例，年龄37～55岁，平均44.3岁。结石大小：2.8cm×2.5cm～6.1cm×2.9 cm。4例曾有肾切开取石手术史。病程4个月～11年，16例曾行ESWL治疗，效果不明显。术前均行超声、IVU及CT明确结石大小及位置。
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1.2 手术方法
在全麻下，先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕。术中采用超声定位，经输尿管导管连续灌注生理盐水建立“人工肾积水”。穿刺点选择11肋间至12肋下与腋后线至肩胛下线的交界处，用18G穿刺针穿刺，见尿液溢出，置入专用导丝，以筋膜扩张器递增扩张，推入F24专用鞘，置入肾镜，应用灌注泵持续灌注生理盐水，肾镜观察并寻找结石。应用Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机将视野内可见结石粉碎并同步吸出，用超声监控结石，检查各肾盂、肾盏有无结石残留，指导清石，术后常规留置F5双J管和F16硅胶肾造瘘管。术后复查KUB及超声，如有大的结石残留，5～7天后二期碎石或辅助体外冲击波碎石；若无大的结石残留后则试行闭管，若无腰部憋胀及痛感后，则拔除造瘘管，术后1～2周门诊复查拔除双J管。
2 结果
24例均成功建立F24皮肾通道，Ⅰ期完成手术。手术时间40～100 min,平均68 min。术中出血量30～150 ml，平均71 ml。20例结石一次完全取净，清石率83.3%，残留结石4例，行ESWL治疗后结石排净。住院时间6～10 d，平均8 d。全部病例随访1～6个月无迟发性出血、严重感染等并发症。
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3 讨论
经皮肾镜气压弹道碎石、超声碎石及气压弹道联合超声碎石是目前治疗上尿路结石的有效手段。Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机是一种新型腔内碎石设备，其应用于临床对于复杂、大体积、高硬度肾结石的处理具有明显优势[2]。对于无积水肾铸型结石通道建立是关键，因此我就先分享一下我的通道建立的一些体会。
3.1 经皮肾通道建立的经验体会
经皮肾镜双导管超声碎石清石系统应用F24标准肾镜通道。建立良好的皮肾通道是手术成功的关键，通常穿刺点选择在11肋间至12肋下与腋后线至肩胛下线的交界处，穿刺中、下肾盏后组，并遵循穿刺点与结石距离最近的原则。目前我院使用的是丹麦B-K公司的超声机，由于其带有穿刺架，并且其探头采用严格的密封技术可以直接浸泡消毒，又有引导线，所以引导定位不成问题。在穿刺过程中，穿刺针应在超声引导下指向目标肾盏，径路应与目标肾盏长轴平行并尽量远离肾柱，避免斜穿肾柱造成大出血。建立通道过程中，对于不熟悉的初学者，扩张时坚持宁浅勿深原则，应用筋膜扩张器扩张至F16并留置F16薄皮鞘，不能确定穿刺是否到位，可先应用输尿管镜观察通道深浅及位置，如通道到位，则可置入金属扩张器继续扩张通道，如通道尚未到位，可在输尿管镜观察下进行微调，再扩张，一般能调至理想状态，如仍不满意则重新穿刺建立通道，不能勉强，更不能麻木自信，否则有可能引起肾脏血管撕裂或者穿过导致大出血。本组24例均成功建立通道，在此过程中，9例不能确定穿刺是否到位，应用输尿管镜观察，6例通道稍浅，在输尿管镜监视下将薄皮鞘送入合适位置，3例穿偏而重新穿刺建立通道，原因是导丝未能进入肾盏，其中2例是扩张过程中导丝折弯而导致，对于无积水型结石穿刺建立通道还是技术难点，最近我们跟换了导丝，并改进穿刺引导架，效果比较满意，正在进一步实践中，如果效果确切，以后再行报告。
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3.2 Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机优势
Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机由内外两支导管组成，使用单一超声能源，同心结构使外导管能在内导管上自由滑动，能够迅速有效地击碎各种结石，内导管中空，排石空间大，碎石和清石同时完成，标准外径，适用于多种肾镜。有人试验发现Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机穿透相同厚度及硬度结石的速度是超声碎石的两倍，对那些如果应用其他碎石工具可能需要分次手术、复杂、坚硬的结石，碎石效率超强[3]，并且美国Cybersonics Inc的Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机对于肾脏的损害也是目前最小的，即使按在肾盂上碎石也不会对肾盂粘膜造成明显伤害，因此其相对于钬激光碎石有明显优势。系统的负压吸引装置不仅能及时清除结石碎屑，保持视野清晰及通道通畅，而且使肾集合系统保持处于低压状态，尤其对于处理感染性结石更具优势，可减少细菌及毒素入血引起感染的机会[4]，本组24例均无严重感染病例出现。
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3.3 碎石、清石过程中的注意事项
在手术过程中为达到提高碎石、清石效率的目的，应注意以下事项：①碎石时应遵循先周边后中央的原则，防止大结石破碎后被冲散，造成结石残留以及锐利边缘刺破肾盂粘膜造成出血。②对于特殊结石特殊处理，肾盂输尿管连接部结石应在最后清除，避免破碎结石冲入输尿管给清除结石造成困难。肾盏结石合并盏颈狭窄者，由近及远粉碎并吸出，避免强行进镜撕裂盏颈造成出血。③清石过程中，镜体摆动角度不应太大，避免撕裂肾实质造成大出血，必要时建立多通道。④对于部分碎裂的结石由于肾镜无法看见，可以借助超声的引导最终尽量彻底清除结石。
综上所述，超声引导下经皮肾镜Cyberwand气压-超声复合功能双通道碎石机治疗无积水肾铸型结石,具有结石清除率高、手术时间短、创伤小、出血少、并发症少等优点,成功建立通道是手术成功的关键,碎石及清石过程中要注意一定技巧避免不必要的损伤。
参考资料：
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[1] 李金乾.EMS三代与Cyberwand碎石系统治疗复杂肾结石的对比研究[D].郑州大学,2010.
[2] 文秀华,张雪培.B超引导经皮肾镜双导管超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].新乡医学院学报,2009,26(6):578-581.
[3] 潘铁军,刘伟,沈国球等.腰肋悬空仰卧位经皮肾镜标准通道双导管碎石清石系统与微通道钬激光治疗复杂性输尿管上段结石效果比较[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(6):445-448.
[4] 赖德辉,李逊,何永忠等.经皮肾镜双频双导管碎石系统一期治疗结石梗阻性脓肾37例临床观察[J].海南医学,2010,21(11):15-17., 百拇医药(鞠建)