肩袖撕裂的诊断与治疗
【中图分类号】R686 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0317-01
肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。肩袖病变的程度从单纯的滑膜炎和撞击综合征到完全性、不可修复性肩袖撕裂。据文献报道，在肩部病变中，肩袖病变约占60%。60岁以下人群中，肩袖全层撕裂的发生率低于6%，60岁以上人群中达到30%。
【解剖】
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。肩胛下肌起始于肩胛骨前方，止于肱骨近端的小结节上。冈上肌起于刚上窝，冈下肌起于刚下窝，小圆肌起于肩胛骨下缘的背侧面，三者共同止于大结节。其止点面积分别是1.55cm2、1.76cm2、和2.22cm2，总面积为6.24cm2。肩胛下肌在肱骨小结节的面积为2.41cm2。冈上肌止点(footprint)前后方向上的长度平均为22.5mm(±3.1mm)，内外方向上的平均长度为12.3mm(±0.4mm)。肱骨头软骨缘至腱止点距离小于1mm。冈上肌足印向后止于正常的裸区开始处，这是重要的解剖标志。刚下和小圆肌止点构成裸区的外侧边界(1-2)。
, 百拇医药
肩袖对于肩关节的稳定性和运动有重要作用。冈上肌可以压抑、稳定股骨头，协助三角肌外展肩关节；冈下肌和小圆肌主要功能是外旋肩关节，防止肱骨头上移及后移；肩胛下肌主要功能是内旋肩关节，同时对肩关节前方的稳定起重要作用。肩关节外展力量中，肩袖占1/3到1/2，在外旋力量中肩袖占80%。生物力学研究证实，肩袖对于保持肩关节周围肌力平衡非常重要，Inman提出冠状面肌力平衡学说，Bu rkhart提出水平面平衡论。
【病因及损伤机制】
肩袖撕裂的原因包括严重创伤、反复微小创伤、外撞击、内撞击和肩袖组织退变等。
1、肩峰下撞击学说 Neer认为肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3和喙肩韧带发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症甚至肩袖撕裂。他认为95%的肩袖撕裂都是肩峰下撞击引起的。II、III型肩峰更容易出现肩峰下撞击。这种撞击称为原发性撞击。随着年龄的增加，与三角肌相比肩袖肌力下降更明显。外展时，肩袖对肱骨头的压制力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头与喙肩弓反复撞击，导致肩袖撕裂。这种撞击称为继发性撞击。
, 百拇医药
2、内撞击学说 近年，一些学者发现肩关节外展90°且极度外伤时，肩袖关节侧止点部与后上盂唇发生撞击，导致两者损伤。该病变主要存在投掷等项目运动员，其原因仍有争论。
3、退变学说 肩袖撕裂最常发生于距肱骨止点1cm区域以内，此区正是肩胛上下动脉及旋肱前动脉分支交界处，缺乏血供，肌腱关节侧几乎没有血供，肌腱损伤后难以自身修复，进而出现撕裂。年龄增加，组织退变加剧，肩袖撕裂发生率随之增加。
4、创伤学说 创伤是肩袖撕裂的外部原因。严重的创伤可引起正常的肩袖撕裂，而已有退变的肩袖，轻微外伤即可导致撕裂。
肩胛下肌全层撕裂的发生率较低，但部分撕裂的发生率并不低。多数人认为是有创伤造成的。损伤机制主要是肩关节处于外展时，强烈的后伸或外旋。
【损伤分类】
, http://www.100md.com Nee将肩袖损伤分三度：一度为肩袖组织出血、水肿；二度为肩袖纤维化；三度为肩袖撕裂，分部分撕裂和全层撕裂。根据撕裂深度分为：I度小于3mm，II度介于3至6mm之间，III度大于6mm或超过肌腱全层的50%。全层撕裂根据长度分为四类：小于1cm为小型撕裂，1-3cm中型撕裂，3-5cm大型撕裂，大于5cm巨大型撕裂。根据撕裂形状分为：新月形、U形、L形和巨大挛缩的撕裂。以上主要是针对后上部肩袖撕裂。肩胛下肌腱撕裂分为部分和全层撕裂。
【症状及诊断】
肩袖撕裂常与其他疾病同时存在，如冻结肩、骨性关节炎、慢性肩关节不稳等，其诊断应综合临床特点及X线、B超、MRI等辅助检查进行分析。
常见症状包括肩部疼痛、力弱和活动受限。有些人会出现弹响、交锁和僵硬等症状。其中疼痛最为普遍，位于肩峰的前外侧，也可位于后侧，可放射至三角肌止点区域。如伴有二头肌腱病变，疼痛可放射至肘关节。存在喙突下撞击，疼痛可位于喙突周围。疼痛随肩部运动加重，许多人可出现夜间痛和静息痛。由于撕裂程度不同或三角肌力弱不等，肩部力量差别很大。区分真正的力弱和因疼痛导致的力弱非常重要，因为这有助于鉴别全层撕裂和其他病变。大型或巨大撕裂，病程长，冈上肌甚至冈下肌可出现明显萎缩。压痛主要位于肱骨大结节和肩峰前外缘。
, http://www.100md.com
检查肩袖肌力的主要方法包括：冈上肌试验，Lift off test，belly press test , 肩外展0°及90°外旋抗阻试验，内外旋迟滞试验，吹号征。
撞击诱发试验包括Neer撞击征、Hawkins撞击征、喙突撞击征。
X线：应常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口位片。典型改变包括：肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节及囊性变；肱骨头上移、肩峰下间隙变窄提示存在较大撕裂。通过冈上肌出口位片评价肩峰的形状及厚度，对决定术中切除肩峰骨质的数量有重要作用。
B超具有无创、省时、费用低、可动态观察等优点，不足之处在于操作者须有丰富的经验。全层撕裂诊断率在98%，但对部分撕裂诊断评价不一。
MRI优势在于可提供肩关节三位立体图像，显示肌肉断裂后回缩程度及脂肪变性程度，同时观察关节内其他结构，为决定手术方式提供依据。对全层撕裂准确率达100%，部分撕裂率63%。
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【治疗】
肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术干预两大类。主要依据以下五个方面选择治疗方式：一、撕裂的原因(撞击和不稳)，二、撕裂的程度，三、关节内其他病变，四、骨性异常，五、患者的运动水平。
非手术治疗主要包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药、肩袖肌力训练、肩峰下封闭等，有效率62%-83%。
肩袖撕裂手术治疗已有90多年历史了。手术目的有：关闭肩袖缺损，消除撞击，保护三角肌止点，以不损害肌腱愈合为前提、通过细致康复防止粘连。
传统切开手术 前肩峰成型及肩袖修复术为代表，这类切开手术具有创伤大、恢复慢、无法发现和处理关节内病变等缺点。
关节镜下肩峰减压术(ASD) 一些高龄患者可单纯ASD而不缝合肩袖，近期效果满意，疼痛减轻明显，后期效果不佳。
, http://www.100md.com
关节镜+小切口修复技术(mini-open 技术) 以喙突至肩峰前外端斜行切口，顺行分离三角肌为代表。与传统切开比较，两者效果相当，而该技术具有创伤小、恢复快，能同时处理关节内病变等优点。
关节镜下肩袖修复技术 近年来，随着肩关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉技术的出现，肩袖修复已逐渐向全镜下技术发展。与小切口技术相比，两者效果相当，而全镜下技术具有切口小，三角肌损伤轻微，术后关节僵硬发生率低，恢复快等优点。
双排固定技术 该技术更符合正常解剖结构，增加肌腱骨接触面积，分散修复张力，增加愈合腱骨愈合机会。
参考文献：
[1] Hyvonen P, Lohi S, Javovaara P. Open acromioplasty does not prevent the progression of an impingement syndrome to a tear. Nine year follow-up of 96 cases. J Bone Joint Surg Br 1998;80:813-816.
[2] Fremerey R, Bastian L, Siebert W. The coracoacromial ligament: Anatomical and biomechanical properties with respect to age and rotator cuff disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:309-313., http://www.100md.com(秦立武)
肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。肩袖病变的程度从单纯的滑膜炎和撞击综合征到完全性、不可修复性肩袖撕裂。据文献报道，在肩部病变中，肩袖病变约占60%。60岁以下人群中，肩袖全层撕裂的发生率低于6%，60岁以上人群中达到30%。
【解剖】
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。肩胛下肌起始于肩胛骨前方，止于肱骨近端的小结节上。冈上肌起于刚上窝，冈下肌起于刚下窝，小圆肌起于肩胛骨下缘的背侧面，三者共同止于大结节。其止点面积分别是1.55cm2、1.76cm2、和2.22cm2，总面积为6.24cm2。肩胛下肌在肱骨小结节的面积为2.41cm2。冈上肌止点(footprint)前后方向上的长度平均为22.5mm(±3.1mm)，内外方向上的平均长度为12.3mm(±0.4mm)。肱骨头软骨缘至腱止点距离小于1mm。冈上肌足印向后止于正常的裸区开始处，这是重要的解剖标志。刚下和小圆肌止点构成裸区的外侧边界(1-2)。
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肩袖对于肩关节的稳定性和运动有重要作用。冈上肌可以压抑、稳定股骨头，协助三角肌外展肩关节；冈下肌和小圆肌主要功能是外旋肩关节，防止肱骨头上移及后移；肩胛下肌主要功能是内旋肩关节，同时对肩关节前方的稳定起重要作用。肩关节外展力量中，肩袖占1/3到1/2，在外旋力量中肩袖占80%。生物力学研究证实，肩袖对于保持肩关节周围肌力平衡非常重要，Inman提出冠状面肌力平衡学说，Bu rkhart提出水平面平衡论。
【病因及损伤机制】
肩袖撕裂的原因包括严重创伤、反复微小创伤、外撞击、内撞击和肩袖组织退变等。
1、肩峰下撞击学说 Neer认为肩关节前屈外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3和喙肩韧带发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症甚至肩袖撕裂。他认为95%的肩袖撕裂都是肩峰下撞击引起的。II、III型肩峰更容易出现肩峰下撞击。这种撞击称为原发性撞击。随着年龄的增加，与三角肌相比肩袖肌力下降更明显。外展时，肩袖对肱骨头的压制力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头与喙肩弓反复撞击，导致肩袖撕裂。这种撞击称为继发性撞击。
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2、内撞击学说 近年，一些学者发现肩关节外展90°且极度外伤时，肩袖关节侧止点部与后上盂唇发生撞击，导致两者损伤。该病变主要存在投掷等项目运动员，其原因仍有争论。
3、退变学说 肩袖撕裂最常发生于距肱骨止点1cm区域以内，此区正是肩胛上下动脉及旋肱前动脉分支交界处，缺乏血供，肌腱关节侧几乎没有血供，肌腱损伤后难以自身修复，进而出现撕裂。年龄增加，组织退变加剧，肩袖撕裂发生率随之增加。
4、创伤学说 创伤是肩袖撕裂的外部原因。严重的创伤可引起正常的肩袖撕裂，而已有退变的肩袖，轻微外伤即可导致撕裂。
肩胛下肌全层撕裂的发生率较低，但部分撕裂的发生率并不低。多数人认为是有创伤造成的。损伤机制主要是肩关节处于外展时，强烈的后伸或外旋。
【损伤分类】
, http://www.100md.com Nee将肩袖损伤分三度：一度为肩袖组织出血、水肿；二度为肩袖纤维化；三度为肩袖撕裂，分部分撕裂和全层撕裂。根据撕裂深度分为：I度小于3mm，II度介于3至6mm之间，III度大于6mm或超过肌腱全层的50%。全层撕裂根据长度分为四类：小于1cm为小型撕裂，1-3cm中型撕裂，3-5cm大型撕裂，大于5cm巨大型撕裂。根据撕裂形状分为：新月形、U形、L形和巨大挛缩的撕裂。以上主要是针对后上部肩袖撕裂。肩胛下肌腱撕裂分为部分和全层撕裂。
【症状及诊断】
肩袖撕裂常与其他疾病同时存在，如冻结肩、骨性关节炎、慢性肩关节不稳等，其诊断应综合临床特点及X线、B超、MRI等辅助检查进行分析。
常见症状包括肩部疼痛、力弱和活动受限。有些人会出现弹响、交锁和僵硬等症状。其中疼痛最为普遍，位于肩峰的前外侧，也可位于后侧，可放射至三角肌止点区域。如伴有二头肌腱病变，疼痛可放射至肘关节。存在喙突下撞击，疼痛可位于喙突周围。疼痛随肩部运动加重，许多人可出现夜间痛和静息痛。由于撕裂程度不同或三角肌力弱不等，肩部力量差别很大。区分真正的力弱和因疼痛导致的力弱非常重要，因为这有助于鉴别全层撕裂和其他病变。大型或巨大撕裂，病程长，冈上肌甚至冈下肌可出现明显萎缩。压痛主要位于肱骨大结节和肩峰前外缘。
, http://www.100md.com
检查肩袖肌力的主要方法包括：冈上肌试验，Lift off test，belly press test , 肩外展0°及90°外旋抗阻试验，内外旋迟滞试验，吹号征。
撞击诱发试验包括Neer撞击征、Hawkins撞击征、喙突撞击征。
X线：应常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口位片。典型改变包括：肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节及囊性变；肱骨头上移、肩峰下间隙变窄提示存在较大撕裂。通过冈上肌出口位片评价肩峰的形状及厚度，对决定术中切除肩峰骨质的数量有重要作用。
B超具有无创、省时、费用低、可动态观察等优点，不足之处在于操作者须有丰富的经验。全层撕裂诊断率在98%，但对部分撕裂诊断评价不一。
MRI优势在于可提供肩关节三位立体图像，显示肌肉断裂后回缩程度及脂肪变性程度，同时观察关节内其他结构，为决定手术方式提供依据。对全层撕裂准确率达100%，部分撕裂率63%。
, 百拇医药
【治疗】
肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术干预两大类。主要依据以下五个方面选择治疗方式：一、撕裂的原因(撞击和不稳)，二、撕裂的程度，三、关节内其他病变，四、骨性异常，五、患者的运动水平。
非手术治疗主要包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药、肩袖肌力训练、肩峰下封闭等，有效率62%-83%。
肩袖撕裂手术治疗已有90多年历史了。手术目的有：关闭肩袖缺损，消除撞击，保护三角肌止点，以不损害肌腱愈合为前提、通过细致康复防止粘连。
传统切开手术 前肩峰成型及肩袖修复术为代表，这类切开手术具有创伤大、恢复慢、无法发现和处理关节内病变等缺点。
关节镜下肩峰减压术(ASD) 一些高龄患者可单纯ASD而不缝合肩袖，近期效果满意，疼痛减轻明显，后期效果不佳。
, http://www.100md.com
关节镜+小切口修复技术(mini-open 技术) 以喙突至肩峰前外端斜行切口，顺行分离三角肌为代表。与传统切开比较，两者效果相当，而该技术具有创伤小、恢复快，能同时处理关节内病变等优点。
关节镜下肩袖修复技术 近年来，随着肩关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉技术的出现，肩袖修复已逐渐向全镜下技术发展。与小切口技术相比，两者效果相当，而全镜下技术具有切口小，三角肌损伤轻微，术后关节僵硬发生率低，恢复快等优点。
双排固定技术 该技术更符合正常解剖结构，增加肌腱骨接触面积，分散修复张力，增加愈合腱骨愈合机会。
参考文献：
[1] Hyvonen P, Lohi S, Javovaara P. Open acromioplasty does not prevent the progression of an impingement syndrome to a tear. Nine year follow-up of 96 cases. J Bone Joint Surg Br 1998;80:813-816.
[2] Fremerey R, Bastian L, Siebert W. The coracoacromial ligament: Anatomical and biomechanical properties with respect to age and rotator cuff disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:309-313., http://www.100md.com(秦立武)