中西药联合治疗高血压脑出血合并下肢深静脉血栓形成临床观察
【中图分类号】R743.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0325-01
高血压脑出血是目前严重威胁人类健康的常见疾病，易并发下肢深静脉血栓形成(DVT)。近年来，我们应用丹参注射液联合低分子肝素治疗高血压脑出血合并DVT20例，疗效肯定，安全性高。现总结如下。
临床资料：选择2010年1月～2012年5月本院神经内科住院的高血压脑出血患者382人，其中20例出现下肢DVT,男12例，女8例；年龄52～86岁。均为单侧患肢受累，左侧13例，右侧7例。周围型(小腿肌肉静脉丛血栓形成)4例，中央型(髂-股静脉血栓形成)13例，混合型(全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成)3例。均经超声多普勒检查确诊。对照组为2010年1月以前本院神经内科病历资料中随机找出的高血压脑出血并发DVT20例，均为单侧患肢受累。两组基线资料具有可比性，差异无统计学意义。
, http://www.100md.com 方法：两组均在高血压脑出血常规治疗基础上给予DVT一般治疗，包括卧床休息、提高患肢30～45O以利静脉回流，50%硫酸镁局部湿敷、适量脱水剂应用以减轻肢体肿胀。治疗组在此基础上另加用丹参注射液10～20ml+生理盐水250ml静脉点滴，低分子肝素5000u脐周皮下注射，均为1次/d,疗程7～14d,根据病情可延长治疗时间。治疗过程中，严密观察出血情况、监测血小板及凝血四项。
结果：治疗组20例中，痊愈(无下肢疼痛，肿胀完全消失，彩超示下肢深静脉壁光滑，口径正常)6例，有效(下肢疼痛、肿胀明显减轻，彩超示下肢深静脉有血流信号，静脉壁欠光滑)13例，无效(下肢疼痛、肿胀未减轻，彩超示下肢深静脉无血流信号)1例，有效率95%；对照组痊愈1例，有效11例，无效8例，有效率为60%。两组有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组无脑出血加重或再出血、消化道出血、尿血，仅2例出现脐周注射部位小片状瘀斑；对照组无以上出血情况。两组均无肺栓塞发生。
讨论：高血压脑出血患者多有高龄、长期高血压、高血糖、脂类异常、肥胖、心力衰竭等DVT发生危险因素，加之长时间卧床、偏瘫、合并感染、脱水治疗、瘫痪侧肢体输液等，这些又都增加了DVT发生的机会。脑出血并发DVT的治疗主要是非手术治疗，因为本病的特殊性，急性期手术取栓鲜有报道，尿激酶溶栓治疗为禁忌，抗凝、祛聚治疗应用也不多。低分子肝素抗凝治疗DVT被认为是最理想的治疗方法，具有抗凝效果佳、皮下注射吸收好、可每日一次给药、不受血小板聚集的影响及出血副作用小等特点。2011年推荐的中国脑血管病防治指南中提及脑出血患者在确认出血停止后，可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素预防DVT形成，但应注意出血风险(II级推荐，B级证据)，对发生DVT后的治疗并未提及。鞠卫萍等[1]报道36例低分子肝素钙治疗高血压脑出血合并DVT，认为疗效确切、副作用少、安全性高。李鑫等[2]认为脑出血患者在手术后皮下注射低分子肝素预防DVT治疗有效。但也有文献提出了相反的观点及实验室结果。下肢DVT属于中医学的脉痹、股肿和淤血流注等范畴，活血通络是治疗本病法则，丹参是活血化瘀之要药，现代医学认为丹参有扩张外周血管、改善微循环作用，故一直用来预防和治疗下肢DVT，疗效显著。目前，丹参在脑出血的治疗过程中显示出积极意义，多有研究表明，急性脑出血患者使用丹参注射液有助于症状的改善、神经功能的恢复，促进血肿吸收，增加临床好转率，且不增加再出血的危险，也不增加患者的恶化率和病死率[3]。作用机制可能为(1)活血化瘀、改善微循环、减少继发性脑缺血,促进血肿吸收；(2)丹参中所含丹参素、少量VitE及微量元素硒均有抗氧化作用，减少氧自由基产生，从而减轻脑细胞损害；(3)丹参具有抗凝血酶作用，可阻止凝血酶诱导的脑水肿；(4)实验研究发现，丹参有类似钙拮抗剂作用。
, 百拇医药
基于以上研究，近2年多来，我们应用丹参注射液及低分子肝素联合治疗高血压脑出血并发DVT20例，较单纯一般治疗，其治愈率及好转率均明显提高，且无较严重出血副反应，值得临床推荐。由于此组样本较少，尚需要大样本的研究进一步探讨。另外，本组资料无与单用低分子肝素或丹参制剂治疗的对照，也无低分子肝素与丹参制剂两者之间的对照。联合治疗是否更具有优越性，可比性大小如何，目前尚不明确，有待于进一步实验室及临床观察。
参考文献：
[1] 鞠卫萍，周建华，李振光，等.高血压脑出血合并下肢深静脉血栓形成抗凝治疗的有效性及安全性(J).山东医药，2007,47(7):37-38.
[2] 李鑫，尹绍文，项秀丽，等.脑卒中并发下肢深静脉血栓形成16例临床分析(J).中国实用神经疾病杂志，2008,11(4):86-87.
[3] 陈敬毅.丹参注射液在脑出血急性期的临床研究(D).广东：中山大学神经病学专业，2009., http://www.100md.com(薛青 李晓霞 林庆菊)
高血压脑出血是目前严重威胁人类健康的常见疾病，易并发下肢深静脉血栓形成(DVT)。近年来，我们应用丹参注射液联合低分子肝素治疗高血压脑出血合并DVT20例，疗效肯定，安全性高。现总结如下。
临床资料：选择2010年1月～2012年5月本院神经内科住院的高血压脑出血患者382人，其中20例出现下肢DVT,男12例，女8例；年龄52～86岁。均为单侧患肢受累，左侧13例，右侧7例。周围型(小腿肌肉静脉丛血栓形成)4例，中央型(髂-股静脉血栓形成)13例，混合型(全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成)3例。均经超声多普勒检查确诊。对照组为2010年1月以前本院神经内科病历资料中随机找出的高血压脑出血并发DVT20例，均为单侧患肢受累。两组基线资料具有可比性，差异无统计学意义。
, http://www.100md.com 方法：两组均在高血压脑出血常规治疗基础上给予DVT一般治疗，包括卧床休息、提高患肢30～45O以利静脉回流，50%硫酸镁局部湿敷、适量脱水剂应用以减轻肢体肿胀。治疗组在此基础上另加用丹参注射液10～20ml+生理盐水250ml静脉点滴，低分子肝素5000u脐周皮下注射，均为1次/d,疗程7～14d,根据病情可延长治疗时间。治疗过程中，严密观察出血情况、监测血小板及凝血四项。
结果：治疗组20例中，痊愈(无下肢疼痛，肿胀完全消失，彩超示下肢深静脉壁光滑，口径正常)6例，有效(下肢疼痛、肿胀明显减轻，彩超示下肢深静脉有血流信号，静脉壁欠光滑)13例，无效(下肢疼痛、肿胀未减轻，彩超示下肢深静脉无血流信号)1例，有效率95%；对照组痊愈1例，有效11例，无效8例，有效率为60%。两组有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组无脑出血加重或再出血、消化道出血、尿血，仅2例出现脐周注射部位小片状瘀斑；对照组无以上出血情况。两组均无肺栓塞发生。
讨论：高血压脑出血患者多有高龄、长期高血压、高血糖、脂类异常、肥胖、心力衰竭等DVT发生危险因素，加之长时间卧床、偏瘫、合并感染、脱水治疗、瘫痪侧肢体输液等，这些又都增加了DVT发生的机会。脑出血并发DVT的治疗主要是非手术治疗，因为本病的特殊性，急性期手术取栓鲜有报道，尿激酶溶栓治疗为禁忌，抗凝、祛聚治疗应用也不多。低分子肝素抗凝治疗DVT被认为是最理想的治疗方法，具有抗凝效果佳、皮下注射吸收好、可每日一次给药、不受血小板聚集的影响及出血副作用小等特点。2011年推荐的中国脑血管病防治指南中提及脑出血患者在确认出血停止后，可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素预防DVT形成，但应注意出血风险(II级推荐，B级证据)，对发生DVT后的治疗并未提及。鞠卫萍等[1]报道36例低分子肝素钙治疗高血压脑出血合并DVT，认为疗效确切、副作用少、安全性高。李鑫等[2]认为脑出血患者在手术后皮下注射低分子肝素预防DVT治疗有效。但也有文献提出了相反的观点及实验室结果。下肢DVT属于中医学的脉痹、股肿和淤血流注等范畴，活血通络是治疗本病法则，丹参是活血化瘀之要药，现代医学认为丹参有扩张外周血管、改善微循环作用，故一直用来预防和治疗下肢DVT，疗效显著。目前，丹参在脑出血的治疗过程中显示出积极意义，多有研究表明，急性脑出血患者使用丹参注射液有助于症状的改善、神经功能的恢复，促进血肿吸收，增加临床好转率，且不增加再出血的危险，也不增加患者的恶化率和病死率[3]。作用机制可能为(1)活血化瘀、改善微循环、减少继发性脑缺血,促进血肿吸收；(2)丹参中所含丹参素、少量VitE及微量元素硒均有抗氧化作用，减少氧自由基产生，从而减轻脑细胞损害；(3)丹参具有抗凝血酶作用，可阻止凝血酶诱导的脑水肿；(4)实验研究发现，丹参有类似钙拮抗剂作用。
, 百拇医药
基于以上研究，近2年多来，我们应用丹参注射液及低分子肝素联合治疗高血压脑出血并发DVT20例，较单纯一般治疗，其治愈率及好转率均明显提高，且无较严重出血副反应，值得临床推荐。由于此组样本较少，尚需要大样本的研究进一步探讨。另外，本组资料无与单用低分子肝素或丹参制剂治疗的对照，也无低分子肝素与丹参制剂两者之间的对照。联合治疗是否更具有优越性，可比性大小如何，目前尚不明确，有待于进一步实验室及临床观察。
参考文献：
[1] 鞠卫萍，周建华，李振光，等.高血压脑出血合并下肢深静脉血栓形成抗凝治疗的有效性及安全性(J).山东医药，2007,47(7):37-38.
[2] 李鑫，尹绍文，项秀丽，等.脑卒中并发下肢深静脉血栓形成16例临床分析(J).中国实用神经疾病杂志，2008,11(4):86-87.
[3] 陈敬毅.丹参注射液在脑出血急性期的临床研究(D).广东：中山大学神经病学专业，2009., http://www.100md.com(薛青 李晓霞 林庆菊)
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