自发性膈肌破裂合并胃穿孔误诊1例及分析
【关键词】自发性；膈肌破裂；胃穿孔；误诊；分析
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0357-01
1 病例资料
患者 女，46岁，因轻度上腹痛伴恶心呕吐3天入院，呕吐物为胃内容物，呕吐3—4次/天，为咖啡色物，共约100ml，伴上腹部烧灼感，黑便1次，成型。查体：生命征稳定，自主体位，查体合作，呼吸平稳，左侧呼吸音下野较右侧略低，可闻及湿罗音，上腹肌略紧张，轻度压痛，无反跳痛。血常规正常，肝肾功及蛋白生化均正常，血糖8.7mmol/l，腹透示胃泡内大量胀气，可见长液平面。诊断为出血性胃炎，行保守治疗，腹痛逐渐减轻，但出现轻度憋喘，行胸部平片检查示左侧液气胸，经胸部CT检查确诊为左侧膈疝，行手术治疗。术中见胃底、胃体大部分经食管裂孔左侧膈肌角外侧的膈肌缺损疝入胸腔，贲门口无上移，胃底部受压坏死穿孔，有胃液溢出。还纳疝容物，见膈肌缺损约6cm，行胃穿孔修补+膈肌破裂修补膈裂孔缝缩术。术后诊断自发性膈肌破裂合并胃坏死穿孔。
, 百拇医药
2 讨论
2.1疾病概述：膈肌破裂分为创伤性和自发性膈肌破裂两类。自发性膈肌破裂发生率很低，约为膈肌破裂的1%，但误诊率高，可高达76.9%，而病死率高达15.4%，因此正逐步得到专科医师的重视。自发性膈肌破裂定义为身体没有遭受外来创伤而发生的膈肌破裂。其性质为自发性的创伤。自发性膈肌破裂又可以分为正常、先天性膈肌异常、创伤性迟发膈肌破裂三类。自发性膈肌破裂无性别差别，好发生于中青年，右侧膈肌有肝脏保护，因此膈肌破裂常发生于左侧，腰肋三角和胸肋三角是膈肌破裂好发部位。病因有妊娠分娩、恶心呕吐、哭泣、跳舞或运动等瞬间突然用力，腹内压急剧升高，此时由于声门紧闭，胸内压相对升高，无法缓冲升高的腹内压，致使正常或病理的膈肌发生破裂。
2.2诊断：1)临床表现：膈肌破裂后根据破裂情况程度、位置及疝入器官的情况，临床表现较复杂，并产生许多模糊征象。常表现为突发性胸闷、气促、腹痛，逐渐加重后可伴有心悸、恶心、呕吐、呼吸困难加重、紫绀等。询问病史时往往有发病前瞬间用力史。查体患者呈痛苦貌、烦躁不安、呼吸困难，可以有气管向健侧移位，患者胸壁较前饱满，呼吸音减弱或消失，下胸部有实性变体征，如能听到肠鸣音可以确诊。腹部仅有轻度压痛，无明显的腹膜刺激征和其他阳性体征。病变发展，腹腔脏器发生嵌顿、梗阻、甚至绞窄会出现相应的腹部体征。疝入胸腔的胃或肠管发生穿孔时患者可有一段时间自觉症状减轻，但胸部症状随后会逐渐加重。
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1辅助检查：胸部X线检查或CT可以确诊该病。X线表现主要为患者的膈肌抬高且膈肌阴影模糊，膈肌运动减弱，膈上出现不规则异常团块阴影或液气胸表现，纵隔向健侧移位。如合并肠梗阻则腹部可有相应表现。CT检查可以发现患者膈肌连续性中断，胸腔内出现腹内脏器影像可确诊。上消化道钡餐透视、胃镜检查对本病的诊断意义不大，胸部彩超检查有助于诊断。诊断性穿刺及胸腔闭式引流术有导致疝入胸腔的脏器损伤，发生胃肠穿孔污染胸腔，或脾破裂导致失血性休克，进一步加重病情可能。
2.3常见误诊原因：自发性膈肌破裂在临床上较少见，因为患者无外伤史，并且诱因不明显，临床医师缺乏对本病的认识很容易造成误诊，又因诊断治疗不及时而造成疝入胸腔的脏器绞窄穿孔，死亡率较高。常见的误诊原因:1)对本病认识不足，对诱因没有详细询问。虽然该病无明显外伤史，但是多数病人都有突然用力或呕吐等导致腹压骤然增高的因素，造成膈肌破裂，尤其是原有先天性膈肌发育不良的患者。诱因通常是我们日常生活中的常见的一些动作，常常被患者忽略，而医护人员询问不仔细的很容易漏诊。如抬举重物、跳舞、运动、咳嗽、恶心呕吐、哭泣、用力排便、妊娠分娩、肠镜检查等情况。2)该病发生机制较复杂，患者多有基础性病变，接诊医务人员常把注意力集中在原有基础病变上，如肺发育不良、肺萎缩实变、腹腔巨大占位性病变等。3)自发性膈肌破裂在临床上较少见，不容易引起重视，临床专业分化过细，临床医师知识狭窄和经验不足，询问病史不详细，查体不细致，对病史资料缺乏全面分析，诊断思路受到限制，容易误诊。4)自发性膈肌破裂发生之后，膈肌本身的病变表现不特殊，而主要与裂口的大小、部位与疝入胸腔的内容物的性质、多少、是否缺血、坏死穿孔等有关，临床表现和体征多种多样，容易与其他疾病混淆，造成误诊。5)缺乏对X线检查的正确分析。当疝入胸腔的脏器呈巨大胃泡影时，容易误诊为急性胃扩张、膈膨出和胃扭转。钡餐透视出现梗阻表现时易误诊为贲门部梗阻或贲门恶性肿瘤。
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2.4误诊预防：1)首先应加强临床医师和放射科医师对本病的认识，及对病史做全面分析的能力。2)养成详细询问病史的习惯。自发性膈肌破裂患者通常有胸腹腔压力差增大的因素，有发病前突然用力导致腹腔压力骤增的病史，然后出现持续性胸痛或上腹痛，并进行性加剧。这些因素有时只是患者平时生活中的一个动作，而未被患者所重视，只有医师详细询问才能避免发生漏诊。3)该病诊断方法较多，如胸部X线片、消化道造影、CT扫描、胃镜等检查，必要时需反复检查。消化道造影和胸部CT是检查自发性膈肌破裂的有效、直观、准确的方法。4)X线表现为液气胸时需谨慎处理，避免盲目性胸腔穿刺或闭式引流，导致膈疝进一步加重或损伤疝入胸腔的腹腔器官。
2.5治疗：自发性膈肌破裂一旦确诊，应立即手术治疗。因疝入脏器可以严重影响心肺功能，而且疝入物可在膈肌破裂口处嵌顿、绞窄、坏死穿孔或出现肠梗阻症状等。术前应当充分胃肠减压，如胸腹腔已经污染，需用生理盐水充分清洗，放置引流管。对已经行胸腔穿刺者需仔细检查脏器，如有损伤予以处理。本病主要是早期发现、尽早治疗，一般预后较好。, 百拇医药(李学健 黄丽丽)
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0357-01
1 病例资料
患者 女，46岁，因轻度上腹痛伴恶心呕吐3天入院，呕吐物为胃内容物，呕吐3—4次/天，为咖啡色物，共约100ml，伴上腹部烧灼感，黑便1次，成型。查体：生命征稳定，自主体位，查体合作，呼吸平稳，左侧呼吸音下野较右侧略低，可闻及湿罗音，上腹肌略紧张，轻度压痛，无反跳痛。血常规正常，肝肾功及蛋白生化均正常，血糖8.7mmol/l，腹透示胃泡内大量胀气，可见长液平面。诊断为出血性胃炎，行保守治疗，腹痛逐渐减轻，但出现轻度憋喘，行胸部平片检查示左侧液气胸，经胸部CT检查确诊为左侧膈疝，行手术治疗。术中见胃底、胃体大部分经食管裂孔左侧膈肌角外侧的膈肌缺损疝入胸腔，贲门口无上移，胃底部受压坏死穿孔，有胃液溢出。还纳疝容物，见膈肌缺损约6cm，行胃穿孔修补+膈肌破裂修补膈裂孔缝缩术。术后诊断自发性膈肌破裂合并胃坏死穿孔。
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2 讨论
2.1疾病概述：膈肌破裂分为创伤性和自发性膈肌破裂两类。自发性膈肌破裂发生率很低，约为膈肌破裂的1%，但误诊率高，可高达76.9%，而病死率高达15.4%，因此正逐步得到专科医师的重视。自发性膈肌破裂定义为身体没有遭受外来创伤而发生的膈肌破裂。其性质为自发性的创伤。自发性膈肌破裂又可以分为正常、先天性膈肌异常、创伤性迟发膈肌破裂三类。自发性膈肌破裂无性别差别，好发生于中青年，右侧膈肌有肝脏保护，因此膈肌破裂常发生于左侧，腰肋三角和胸肋三角是膈肌破裂好发部位。病因有妊娠分娩、恶心呕吐、哭泣、跳舞或运动等瞬间突然用力，腹内压急剧升高，此时由于声门紧闭，胸内压相对升高，无法缓冲升高的腹内压，致使正常或病理的膈肌发生破裂。
2.2诊断：1)临床表现：膈肌破裂后根据破裂情况程度、位置及疝入器官的情况，临床表现较复杂，并产生许多模糊征象。常表现为突发性胸闷、气促、腹痛，逐渐加重后可伴有心悸、恶心、呕吐、呼吸困难加重、紫绀等。询问病史时往往有发病前瞬间用力史。查体患者呈痛苦貌、烦躁不安、呼吸困难，可以有气管向健侧移位，患者胸壁较前饱满，呼吸音减弱或消失，下胸部有实性变体征，如能听到肠鸣音可以确诊。腹部仅有轻度压痛，无明显的腹膜刺激征和其他阳性体征。病变发展，腹腔脏器发生嵌顿、梗阻、甚至绞窄会出现相应的腹部体征。疝入胸腔的胃或肠管发生穿孔时患者可有一段时间自觉症状减轻，但胸部症状随后会逐渐加重。
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1辅助检查：胸部X线检查或CT可以确诊该病。X线表现主要为患者的膈肌抬高且膈肌阴影模糊，膈肌运动减弱，膈上出现不规则异常团块阴影或液气胸表现，纵隔向健侧移位。如合并肠梗阻则腹部可有相应表现。CT检查可以发现患者膈肌连续性中断，胸腔内出现腹内脏器影像可确诊。上消化道钡餐透视、胃镜检查对本病的诊断意义不大，胸部彩超检查有助于诊断。诊断性穿刺及胸腔闭式引流术有导致疝入胸腔的脏器损伤，发生胃肠穿孔污染胸腔，或脾破裂导致失血性休克，进一步加重病情可能。
2.3常见误诊原因：自发性膈肌破裂在临床上较少见，因为患者无外伤史，并且诱因不明显，临床医师缺乏对本病的认识很容易造成误诊，又因诊断治疗不及时而造成疝入胸腔的脏器绞窄穿孔，死亡率较高。常见的误诊原因:1)对本病认识不足，对诱因没有详细询问。虽然该病无明显外伤史，但是多数病人都有突然用力或呕吐等导致腹压骤然增高的因素，造成膈肌破裂，尤其是原有先天性膈肌发育不良的患者。诱因通常是我们日常生活中的常见的一些动作，常常被患者忽略，而医护人员询问不仔细的很容易漏诊。如抬举重物、跳舞、运动、咳嗽、恶心呕吐、哭泣、用力排便、妊娠分娩、肠镜检查等情况。2)该病发生机制较复杂，患者多有基础性病变，接诊医务人员常把注意力集中在原有基础病变上，如肺发育不良、肺萎缩实变、腹腔巨大占位性病变等。3)自发性膈肌破裂在临床上较少见，不容易引起重视，临床专业分化过细，临床医师知识狭窄和经验不足，询问病史不详细，查体不细致，对病史资料缺乏全面分析，诊断思路受到限制，容易误诊。4)自发性膈肌破裂发生之后，膈肌本身的病变表现不特殊，而主要与裂口的大小、部位与疝入胸腔的内容物的性质、多少、是否缺血、坏死穿孔等有关，临床表现和体征多种多样，容易与其他疾病混淆，造成误诊。5)缺乏对X线检查的正确分析。当疝入胸腔的脏器呈巨大胃泡影时，容易误诊为急性胃扩张、膈膨出和胃扭转。钡餐透视出现梗阻表现时易误诊为贲门部梗阻或贲门恶性肿瘤。
, 百拇医药
2.4误诊预防：1)首先应加强临床医师和放射科医师对本病的认识，及对病史做全面分析的能力。2)养成详细询问病史的习惯。自发性膈肌破裂患者通常有胸腹腔压力差增大的因素，有发病前突然用力导致腹腔压力骤增的病史，然后出现持续性胸痛或上腹痛，并进行性加剧。这些因素有时只是患者平时生活中的一个动作，而未被患者所重视，只有医师详细询问才能避免发生漏诊。3)该病诊断方法较多，如胸部X线片、消化道造影、CT扫描、胃镜等检查，必要时需反复检查。消化道造影和胸部CT是检查自发性膈肌破裂的有效、直观、准确的方法。4)X线表现为液气胸时需谨慎处理，避免盲目性胸腔穿刺或闭式引流，导致膈疝进一步加重或损伤疝入胸腔的腹腔器官。
2.5治疗：自发性膈肌破裂一旦确诊，应立即手术治疗。因疝入脏器可以严重影响心肺功能，而且疝入物可在膈肌破裂口处嵌顿、绞窄、坏死穿孔或出现肠梗阻症状等。术前应当充分胃肠减压，如胸腹腔已经污染，需用生理盐水充分清洗，放置引流管。对已经行胸腔穿刺者需仔细检查脏器，如有损伤予以处理。本病主要是早期发现、尽早治疗，一般预后较好。, 百拇医药(李学健 黄丽丽)
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