剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析
【摘要】目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点、早期诊断和治疗。方法：对福鼎市医院2008年12月—2012年3月收治的5例子宫瘢痕妊娠的患者进行回顾性分析。结果：5例均有停经史或停经后无痛性阴道流血，血?-HCG升高的表现；超声检查确诊3例，2例术后病理检查确诊；3例予子宫动脉栓塞术及药物保守治疗后清宫，1例外院误诊为宫内早孕行人工流产术，术后阴道大出血致失血性休克、DIC切除子宫，1例行子宫瘢痕病灶清除术。5例均痊愈出院。结论：剖宫产史、停经后无痛性阴道流血及超声检查是诊断子宫瘢痕妊娠的重要依据，子宫动脉栓塞术联合药物治疗是首选的安全有效的方法之一。
【关键词】剖宫产；子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；
【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0390-01
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包绕[1]。1978年首次报道此病，过去属罕见病例，近年随剖宫产率的上升呈上升趋势。该疾病处理不当可导致难以控制的大出血，甚至危及患者的生命。为提高对该病的认识和诊治水平，现将我院收治的5例患者的临床资料进行回顾性分析如下：
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1 临床资料
1.1一般资料：2008年12月至2012年3月，我院共收治CSP 患者5例，5例患者年龄24—35岁，平均29.5岁；人工流产史1-8次；剖宫产次均为1次，距前次剖宫产时间为2-6年，平均4年；住院时间8-41天,平均24.5天；
1.2临床表现：5例患者均有停经史，停经45—100天；5例均有阴道流血，其中1例伴下腹轻微疼痛，1例外院误诊为早孕行人工流产术，术后阴道大出血致失血性休克，1例误诊为陈旧性宫外孕。
1.3诊断：5例患者均进行血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定，血β-HCG均升高(15.90—103489.00mIU/L)。3例患者经彩超确诊，彩超示子宫前壁下段瘢痕处可见妊娠囊，并可见胚芽、胎心管搏动；2例误诊，1例外院B超误诊为早孕行人工流产术，术后阴道大出血致DIC切除子宫；1例B超误诊为陈旧性宫外孕，开腹行子宫瘢痕病灶清除术。
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1.4 治疗 ⑴子宫动脉栓塞术+米非司酮+清宫术：3例在栓塞前经双侧子宫动脉共注入MTX 50-75mg，口服米非司酮50mgBid，术后监测血?-HCG及彩超，待血?-HCG明显下降，彩超示孕囊周边血流信号减弱或消失，行清宫术。出血量20-120ml。⑵手术治疗：1例误诊为宫内早孕行人工流产术，术后阴道大出血致DIC行全子宫切除术；1例误诊为陈旧性宫外孕行剖腹探查术，术中见子宫瘢痕处暗红色突出4×4×3cm，行子宫瘢痕病灶清除术。
1.5 结果：5例均痊愈出院。3例保守治疗成功，均行1次清宫术，术后见绒毛组织；2例分别开腹行子宫瘢痕病灶切除术和子宫切除术，术后病理检查见绒毛组织。
2 讨论
2.1病因与病理机制： CSP病因尚不明确，可能原因如下：①由于剖宫产切口瘢痕愈合不良，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有楔形缺失；②多次刮宫损伤子宫肌层，肌瘤剜除术、子宫成形术等子宫手术瘢痕愈合不良 [2]，造成子宫内膜损伤，本组资料中均有1—8次以上人工流产史，但剖宫产次数均为1次，故剖宫产次数是否对CSP的发生有影响，尚值得研究。
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2.2诊断：本病的临床表现无特异性，表现为停经后不规则阴道流血，易误诊为早孕、先兆流产、难免流产行药流术、刮宫术导致术中大出血或术后阴道流血淋漓不尽。本组有1例患者外院误诊为早孕行人工流产术，术后阴道大出血致失血性休克、DIC切除子宫就是很惨痛的教训。因此有剖宫产手术史的患者，一旦确定妊娠均应尽早超声检查排除CSP。
2.3治疗：随着超声技术的发展、医生对剖宫产CSP认识的提高，多数病例能在早期得到明确诊断，且患者多要求保留生育功能，保守性治疗逐渐被接受。保守性治疗主要包括药物治疗和手术治疗，药物治疗主要应用氨甲喋呤、米非司酮，使胚胎组织坏死、脱落，排出。但单纯药物治疗时间较长，血?-HCG水平下降较慢[1]。本组资料显示，子宫动脉栓塞术联合药物治疗是首选的治疗CPS的安全有效的方法之一。可先行子宫动脉栓塞术+MTX治疗，再辅以米非司酮，化疗杀胚降低血?-HCG水平，待其明显下降，进行彩超检查了解胚胎是否存活及病灶的血流情况，决定清宫时机。一般在介入治疗后1—2周内进行清宫术，有条件者应在超声监测下进行，可避免子宫瘢痕处穿孔，明显减少出血量，降低切除子宫的风险[3]。
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2.4预防：CSP的治疗重在预防。首先要降低剖宫产率及人工流产率；其次重视剖宫产手术技术，特别是切口缝合技术[2]；三是提高CSP的诊断水平，根据患者具体情况选择合适的综合治疗方案，减少出血，尽可能保存患者的生育能力。
参考文献：
[1] 李苏萍,吴新华.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠53例临床分析[J].现代妇产科进展,2012:21⑶:233-234.
[2] 张宇,杨越波,李小毛.异位妊娠与妇科急症[M]第1版.北京:人民军医出版社,2011:86-89.
[3] 谭爱香,郭春,黄薇.子宫动脉栓手术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J].实用妇产科杂志,2011:27⑶:211-213.
作者简介：
江红，女，1976年2月出生，籍贯：福建省福鼎市，职务：科秘书，职称：主治医师，学历：大学本科，研究方向：妇科腹腔镜, 百拇医药(江红 张文娟 张少玉)
【关键词】剖宫产；子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；
【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0390-01
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包绕[1]。1978年首次报道此病，过去属罕见病例，近年随剖宫产率的上升呈上升趋势。该疾病处理不当可导致难以控制的大出血，甚至危及患者的生命。为提高对该病的认识和诊治水平，现将我院收治的5例患者的临床资料进行回顾性分析如下：
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1 临床资料
1.1一般资料：2008年12月至2012年3月，我院共收治CSP 患者5例，5例患者年龄24—35岁，平均29.5岁；人工流产史1-8次；剖宫产次均为1次，距前次剖宫产时间为2-6年，平均4年；住院时间8-41天,平均24.5天；
1.2临床表现：5例患者均有停经史，停经45—100天；5例均有阴道流血，其中1例伴下腹轻微疼痛，1例外院误诊为早孕行人工流产术，术后阴道大出血致失血性休克，1例误诊为陈旧性宫外孕。
1.3诊断：5例患者均进行血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定，血β-HCG均升高(15.90—103489.00mIU/L)。3例患者经彩超确诊，彩超示子宫前壁下段瘢痕处可见妊娠囊，并可见胚芽、胎心管搏动；2例误诊，1例外院B超误诊为早孕行人工流产术，术后阴道大出血致DIC切除子宫；1例B超误诊为陈旧性宫外孕，开腹行子宫瘢痕病灶清除术。
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1.4 治疗 ⑴子宫动脉栓塞术+米非司酮+清宫术：3例在栓塞前经双侧子宫动脉共注入MTX 50-75mg，口服米非司酮50mgBid，术后监测血?-HCG及彩超，待血?-HCG明显下降，彩超示孕囊周边血流信号减弱或消失，行清宫术。出血量20-120ml。⑵手术治疗：1例误诊为宫内早孕行人工流产术，术后阴道大出血致DIC行全子宫切除术；1例误诊为陈旧性宫外孕行剖腹探查术，术中见子宫瘢痕处暗红色突出4×4×3cm，行子宫瘢痕病灶清除术。
1.5 结果：5例均痊愈出院。3例保守治疗成功，均行1次清宫术，术后见绒毛组织；2例分别开腹行子宫瘢痕病灶切除术和子宫切除术，术后病理检查见绒毛组织。
2 讨论
2.1病因与病理机制： CSP病因尚不明确，可能原因如下：①由于剖宫产切口瘢痕愈合不良，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有楔形缺失；②多次刮宫损伤子宫肌层，肌瘤剜除术、子宫成形术等子宫手术瘢痕愈合不良 [2]，造成子宫内膜损伤，本组资料中均有1—8次以上人工流产史，但剖宫产次数均为1次，故剖宫产次数是否对CSP的发生有影响，尚值得研究。
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2.2诊断：本病的临床表现无特异性，表现为停经后不规则阴道流血，易误诊为早孕、先兆流产、难免流产行药流术、刮宫术导致术中大出血或术后阴道流血淋漓不尽。本组有1例患者外院误诊为早孕行人工流产术，术后阴道大出血致失血性休克、DIC切除子宫就是很惨痛的教训。因此有剖宫产手术史的患者，一旦确定妊娠均应尽早超声检查排除CSP。
2.3治疗：随着超声技术的发展、医生对剖宫产CSP认识的提高，多数病例能在早期得到明确诊断，且患者多要求保留生育功能，保守性治疗逐渐被接受。保守性治疗主要包括药物治疗和手术治疗，药物治疗主要应用氨甲喋呤、米非司酮，使胚胎组织坏死、脱落，排出。但单纯药物治疗时间较长，血?-HCG水平下降较慢[1]。本组资料显示，子宫动脉栓塞术联合药物治疗是首选的治疗CPS的安全有效的方法之一。可先行子宫动脉栓塞术+MTX治疗，再辅以米非司酮，化疗杀胚降低血?-HCG水平，待其明显下降，进行彩超检查了解胚胎是否存活及病灶的血流情况，决定清宫时机。一般在介入治疗后1—2周内进行清宫术，有条件者应在超声监测下进行，可避免子宫瘢痕处穿孔，明显减少出血量，降低切除子宫的风险[3]。
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2.4预防：CSP的治疗重在预防。首先要降低剖宫产率及人工流产率；其次重视剖宫产手术技术，特别是切口缝合技术[2]；三是提高CSP的诊断水平，根据患者具体情况选择合适的综合治疗方案，减少出血，尽可能保存患者的生育能力。
参考文献：
[1] 李苏萍,吴新华.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠53例临床分析[J].现代妇产科进展,2012:21⑶:233-234.
[2] 张宇,杨越波,李小毛.异位妊娠与妇科急症[M]第1版.北京:人民军医出版社,2011:86-89.
[3] 谭爱香,郭春,黄薇.子宫动脉栓手术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J].实用妇产科杂志,2011:27⑶:211-213.
作者简介：
江红，女，1976年2月出生，籍贯：福建省福鼎市，职务：科秘书，职称：主治医师，学历：大学本科，研究方向：妇科腹腔镜, 百拇医药(江红 张文娟 张少玉)
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