拖出切除在腹腔镜低位直肠癌保肛手术中免腹部切口的治疗分析
【摘要】目的：探讨拖出切除在腹腔镜低位直肠癌根治保肛术中的应用效果。方法：回顾2008年～3月2012年4月对30例肿瘤下缘距齿线< 5cm 的低位直肠癌腹腔镜根治术,拖出切除的临床资料。结果：本组无死亡病例,平均住院时间 13d,无肠瘘,无梗阻发生,无肛门失禁。结论：拖出切除在低位直肠癌根治保肛术中,可以达到直肠癌根治和低位保肛的目的且效果良好。
【关键词】直肠癌；腹腔镜；保肛
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0400-02
低位直肠癌通常是指癌肿距肛缘距离< 7 cm或距齿状线距离< 5cm 的直肠癌。几十年来Miles手术是其标准术式。1982年 Heald[1]提出的TME概念以及大量的临床病理学及大宗RCT临床资料所证明,直肠癌远端的切除长度> 2cm就已经足够的观点,为保肛手术的发展奠定了基础。腹腔镜直肠癌根治术的发展及成熟以及患者对生活质量要求的提高,进一步促进以保留肛门,保护膀胱功能及性功能为理想目标的直肠癌根治术的发展。而吻合口瘘和局部复发又是腹腔镜低位直肠癌保肛术常见的并发症,我院外科于2008年3月～2012年4月共收治低位直肠癌患者30例,行拖出切除术,效果良好,现报道如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 资料与方法
患者共30例,男18 例,女12例,肿物距齿状线最长5cm,最短2cm,平均3.7cm。肿物直径最大4cm,最小2cm ,平均3.1cm。病理类型高分化腺癌18例,低分化腺癌 4例,中分化腺癌8例。无中转开腹病例；所有病例均经胸腹盆腔CT扫描、盆腔M R I检查、纤维结肠镜及病理学确诊。选择病例标准:病变侵犯不足直肠周径1/ 2,区域淋巴结无肿大,DukesA、B期。
1.2 方法
所有手术均由一组固定的医师完成。采用气管插管全身麻醉, 操作严格按照肿瘤根治原则及TME原则。所有病例均行拖出切除。
1.3 手术方法
用超声刀分离乙状结肠、直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动静脉,清扫肠系膜下动静脉根部淋巴结, 并在其根部上血管夹后用超声刀断离肠系膜下动静脉, 注意保护两侧输尿管和骶岬以下的下腹下神经。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙(即Holyplane)锐性分离,过尾骨尖。打开腹膜返折,在腹膜返折水平下,沿直肠前方的腹会阴筋膜,向下游离,将直肠前壁与精囊腺分离( 女性在直肠阴道间隙进行分离) ,即沿 denonvillier 筋膜分离。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间,用超声刀锐性分离,切断两侧直肠侧韧带,直达肛提肌平面。完整暴露远端直肠系膜, 距肿瘤近端15cm以上切断乙状结肠。会阴手术组充分扩肛消毒直肠腔后，经肛门插入卵圆钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内套叠外翻出肛门外，在无张力下距肿瘤远端2cm处用荷包钳荷包缝合远端直肠，切除直肠及肿瘤。将近端乙状结肠经肛门拖出，将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内,荷包缝合,回纳肠段。直肠下切缘术中送冰冻切片病理检查，证实无肿瘤残留收紧荷包，回纳复位直肠残端。重新建立气腹,经肛门送入管状吻合器,完成乙状结肠直肠端端吻合。
, 百拇医药
2 讨论
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,且中低位直肠癌占大多数。几十年来将 M iles 手术视为直肠癌的金标准术，可是M iles手术带来乙状结肠永久性造口、排便不能控制、性功能障碍等诸多合并症。而近年来腹腔镜低位直肠癌根治术在保肛、控制排便及保存性功能方面具有明显的优势；拖出切除在保证切缘及预防吻合口瘘方面有重要作用。
腹腔镜直肠癌根治术与传统的开腹TM E具有明显的优点。术中能准确判断 Told线及Told筋膜等解剖标志,对于盆筋膜脏壁两层之间解剖入路的选择更为准确；腹腔镜具有放大效应和一定的角度,在狭窄的小骨盆腔内操作,视野清楚,对Told 筋膜及后面的输尿管及生殖血管以及盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；术中能减少对肿瘤的挤压,对盆腔脏器及肠管的干扰小。超声刀的应用,能明显减少术中出血，提供清晰的手术视野。
在腹腔镜下完成直肠游离后,将其从肛门拖出直视下切断肿瘤,能保证足够的切除范围, 尤其在肿瘤较小、肿瘤未及浆膜、没有术中肠镜支持、无法确定肿瘤远切端的情况下优势更为明显。且拖出后可手工吻合,能减少吻合器、切割闭合器等高质耗材的应用,降低医疗费用。经肛门拖出切除吻合避免了腹部的辅助切口,腹壁创伤小,术后恢复快。行翻出切除时,要求充分扩肛,肿物不能过大,病变侵犯不足直肠周径 1/ 2,最好属 A期、B期,才好翻出切除。
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夏穗生等提出的9字要诀即：上要空,口要松,下要通,保证吻合口无张力、吻合口的良好血运，充分通畅引流等,对预防低位直肠癌前切除术吻合口漏具有重要的意义。
免腹部切口经肛门拖出切除术,利用人体自然腔道,消除腹部切口,实现更高程度微创和美容效果,而且无切口并发症,此术式顺应微创手术发展趋势。
参考文献：
[1] H eald RJ， Husband EM, Ryall RD.T he mesoreclum in recall cancer surgery - the clue to pelvic recurrence[ J ] . Br J Surg,1982,69 613- 616., 百拇医药(李阳)
【关键词】直肠癌；腹腔镜；保肛
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0400-02
低位直肠癌通常是指癌肿距肛缘距离< 7 cm或距齿状线距离< 5cm 的直肠癌。几十年来Miles手术是其标准术式。1982年 Heald[1]提出的TME概念以及大量的临床病理学及大宗RCT临床资料所证明,直肠癌远端的切除长度> 2cm就已经足够的观点,为保肛手术的发展奠定了基础。腹腔镜直肠癌根治术的发展及成熟以及患者对生活质量要求的提高,进一步促进以保留肛门,保护膀胱功能及性功能为理想目标的直肠癌根治术的发展。而吻合口瘘和局部复发又是腹腔镜低位直肠癌保肛术常见的并发症,我院外科于2008年3月～2012年4月共收治低位直肠癌患者30例,行拖出切除术,效果良好,现报道如下。
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1 临床资料
1.1 资料与方法
患者共30例,男18 例,女12例,肿物距齿状线最长5cm,最短2cm,平均3.7cm。肿物直径最大4cm,最小2cm ,平均3.1cm。病理类型高分化腺癌18例,低分化腺癌 4例,中分化腺癌8例。无中转开腹病例；所有病例均经胸腹盆腔CT扫描、盆腔M R I检查、纤维结肠镜及病理学确诊。选择病例标准:病变侵犯不足直肠周径1/ 2,区域淋巴结无肿大,DukesA、B期。
1.2 方法
所有手术均由一组固定的医师完成。采用气管插管全身麻醉, 操作严格按照肿瘤根治原则及TME原则。所有病例均行拖出切除。
1.3 手术方法
用超声刀分离乙状结肠、直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动静脉,清扫肠系膜下动静脉根部淋巴结, 并在其根部上血管夹后用超声刀断离肠系膜下动静脉, 注意保护两侧输尿管和骶岬以下的下腹下神经。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙(即Holyplane)锐性分离,过尾骨尖。打开腹膜返折,在腹膜返折水平下,沿直肠前方的腹会阴筋膜,向下游离,将直肠前壁与精囊腺分离( 女性在直肠阴道间隙进行分离) ,即沿 denonvillier 筋膜分离。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间,用超声刀锐性分离,切断两侧直肠侧韧带,直达肛提肌平面。完整暴露远端直肠系膜, 距肿瘤近端15cm以上切断乙状结肠。会阴手术组充分扩肛消毒直肠腔后，经肛门插入卵圆钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内套叠外翻出肛门外，在无张力下距肿瘤远端2cm处用荷包钳荷包缝合远端直肠，切除直肠及肿瘤。将近端乙状结肠经肛门拖出，将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内,荷包缝合,回纳肠段。直肠下切缘术中送冰冻切片病理检查，证实无肿瘤残留收紧荷包，回纳复位直肠残端。重新建立气腹,经肛门送入管状吻合器,完成乙状结肠直肠端端吻合。
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2 讨论
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,且中低位直肠癌占大多数。几十年来将 M iles 手术视为直肠癌的金标准术，可是M iles手术带来乙状结肠永久性造口、排便不能控制、性功能障碍等诸多合并症。而近年来腹腔镜低位直肠癌根治术在保肛、控制排便及保存性功能方面具有明显的优势；拖出切除在保证切缘及预防吻合口瘘方面有重要作用。
腹腔镜直肠癌根治术与传统的开腹TM E具有明显的优点。术中能准确判断 Told线及Told筋膜等解剖标志,对于盆筋膜脏壁两层之间解剖入路的选择更为准确；腹腔镜具有放大效应和一定的角度,在狭窄的小骨盆腔内操作,视野清楚,对Told 筋膜及后面的输尿管及生殖血管以及盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；术中能减少对肿瘤的挤压,对盆腔脏器及肠管的干扰小。超声刀的应用,能明显减少术中出血，提供清晰的手术视野。
在腹腔镜下完成直肠游离后,将其从肛门拖出直视下切断肿瘤,能保证足够的切除范围, 尤其在肿瘤较小、肿瘤未及浆膜、没有术中肠镜支持、无法确定肿瘤远切端的情况下优势更为明显。且拖出后可手工吻合,能减少吻合器、切割闭合器等高质耗材的应用,降低医疗费用。经肛门拖出切除吻合避免了腹部的辅助切口,腹壁创伤小,术后恢复快。行翻出切除时,要求充分扩肛,肿物不能过大,病变侵犯不足直肠周径 1/ 2,最好属 A期、B期,才好翻出切除。
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夏穗生等提出的9字要诀即：上要空,口要松,下要通,保证吻合口无张力、吻合口的良好血运，充分通畅引流等,对预防低位直肠癌前切除术吻合口漏具有重要的意义。
免腹部切口经肛门拖出切除术,利用人体自然腔道,消除腹部切口,实现更高程度微创和美容效果,而且无切口并发症,此术式顺应微创手术发展趋势。
参考文献：
[1] H eald RJ， Husband EM, Ryall RD.T he mesoreclum in recall cancer surgery - the clue to pelvic recurrence[ J ] . Br J Surg,1982,69 613- 616., 百拇医药(李阳)