微创DHS治疗老年转子间骨折的解剖与临床
【摘要】目的：通过微创动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS) 内固定治疗47例老年股骨转子间骨折观察，探讨微创DHS系统对老年股骨转子间骨折治疗价值。方法：所有病例均与骨折早期经髋关节外微创方式行DHS内固定术。结果：术后平均骨折愈合时间3.7个月，1年髋关节功能优良率76.6%。结论：微创DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折手术创伤小，术时短、操作简单、固定牢靠、并发症少，利于围手术期恢复和髋关节康复。
【关键词】转子间骨折；微创；动力髋螺钉
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0065-01
股骨转子间骨折多发生于老年人，保守疗法需持续牵引2至3个月，卧床所致肺部、泌尿系感染、褥疮等并发症，严重威胁病人生命，手术治疗已成为股骨转子间骨折治疗的首选，微创动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折，最突出优点是手术创面小，操作简单，动力髋螺钉有滑动加压功能，结构牢固，使作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力[2.3]，增加骨折部解剖稳定性、促进骨折愈合、减少髋内翻畸形发生[4],效果确切。我院自2004年6月～20011年10月采用微创动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS) 内固定治疗47例老年股骨转子间骨折，收到良好效果，现总结如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组47例，男13例，女34例，年龄69～96岁，平均78.5岁。行走跌伤38例，碰撞车祸9例，所有病例为新鲜闭合性骨折，合并内科疾病者32例(68.08%)。
1.2 术前准备
所有患者入院均采用胫骨结节或皮牵引制动，全面检查了解心脑肺肾功能，对全身情况评估，术前高血压者控制到临界值，血红蛋白纠正至90g/L以上，血糖控制在9.0mmol/L以下，纠正低蛋白血症并用抗生素，手术时间在伤后4～10d(平均5-4d)。
1.3 手术方法
采用硬外麻或全麻，骨科牵引床上进行，患肢伸直、外展、内旋并牵引，健侧肢体外展固定。C型臂透视证实骨折复位满意后，消毒铺巾，不能完全复位者，术中以器戒协助复位，患侧股骨颈前侧向股骨头前缘打入一克氏针，正位C型臂透视下调整克氏针位置，使之方向与股骨颈中轴线平行并位于其内下方，于股外侧平行于股骨干放置另一根克氏针，侧位透视使该针位于大转子前后缘中央，并与股骨干方向一致。在皮肤上标志克氏针位置，以第一根克氏针与股外侧皮肤交点向第二根克氏针做垂线，其交点即为导针皮肤入点。确认入针点后，经皮向股骨颈内打入导针，C臂透视确定位置良好后开始做间断切口，即自导钉入点向远端作2.5～3.0cm长的切口，一般近端切口可以完成主针和钢板近侧2枚螺钉固定，根据钢板长度，与远端做另一小切口，完成剩下2枚螺钉固定，或者利用软组织保护套筒分别经皮固定远侧各枚螺钉。
, 百拇医药
1.3 术后处理
术后给予抗炎支持对症治疗，同时治疗合并的内科疾病，常规应用抗血小板聚集药物，术后24小时内查血常规、血红蛋白量，估计术后隐性失血量，次日复查血沉，每天测量患肢大转子下5cm术区大腿周径，了解手术后患肢肿胀程度和消肿情况。术后次日鼓励患者功能锻炼，4周开始扶双拐或助行器非负重行走，6周开始逐渐部分负重行走，X光片见明显骨痂生长时开始完全负重。
1.4 统计学处理: 各观测数据经SPSS软件处理。
2 结果 各观测指标见表1
项目数值(x±s)
切口长度(Length of incision,cm)5.6±1.5
手术时间(Operation time,min)65±20
, 百拇医药
术中出血(Blood loss,ml)110±24
输血量(Transfusion,ml)0
术后血红蛋白(Haemoglobin,g/L)105±24
术后血沉(Erythrocyte sedimentation rate,mm/h)60±19
患肢肿胀(Tumefaction of affected extremity,%)9.9±2.1
消肿时间(Detumescence time,d)4.5±2.0
所有患者术后围手术期无死亡病例，均顺利出院，获13～30个月随访(平均15个月)，1例术后2个月内死于内科疾病， 3例复位不良，平均骨折愈合时间3.7个月，术后1年对患髋关节功能评价，优良率76.6%。
, 百拇医药
3 讨论
老年人骨质疏松明显，髋部骨折发生在逐步增加，转子间骨折病人年龄更大，而老年人并发症多，重要器官的储备功能及代偿能力低，对手术和麻醉耐受力差，在选择内固定方法上应遵循可靠、操作简便、创伤小原则。
微创DHS内固定治疗转子间骨折，尤其对稳定型(AO31.A1～A031.A 2型)老年转子间骨折是“金标准”[1]，它切口小、手术时间短、出血少、输血少、血红蛋白和血沉变化幅度小，术后肢体肿胀轻、消肿快，缩短了卧床时间，围手术期并发症发生率低，有利于早期功能锻炼及全身功能恢复，术后1年随访，髋关节优良率76.6%。微创DHS内固定治疗老年转子间骨折有临床价值。
参考文献：
[1] (瑞士)T.P鲁迪.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003，441-444.
[2] 赵天云 刘新成。老年股骨转子部骨折三种不同手术方法的比较。中国骨与关节损伤杂志，2005，20(6)：417.
[3] 李钦柱,卢书峰,赵济锋. 应用DHS治疗老年股骨转子间骨折的体会[J]实用骨科杂志, 2005,(03)：523
[4] 严康宁,李洪瀚,陈进鸿,柯顺忠. 手术治疗老年股骨粗隆间骨折86例[J]福建医药杂志, 2006,(04)：215., 百拇医药(高臻斌 祈新生 贾宏才)
【关键词】转子间骨折；微创；动力髋螺钉
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)10-0065-01
股骨转子间骨折多发生于老年人，保守疗法需持续牵引2至3个月，卧床所致肺部、泌尿系感染、褥疮等并发症，严重威胁病人生命，手术治疗已成为股骨转子间骨折治疗的首选，微创动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折，最突出优点是手术创面小，操作简单，动力髋螺钉有滑动加压功能，结构牢固，使作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力[2.3]，增加骨折部解剖稳定性、促进骨折愈合、减少髋内翻畸形发生[4],效果确切。我院自2004年6月～20011年10月采用微创动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS) 内固定治疗47例老年股骨转子间骨折，收到良好效果，现总结如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组47例，男13例，女34例，年龄69～96岁，平均78.5岁。行走跌伤38例，碰撞车祸9例，所有病例为新鲜闭合性骨折，合并内科疾病者32例(68.08%)。
1.2 术前准备
所有患者入院均采用胫骨结节或皮牵引制动，全面检查了解心脑肺肾功能，对全身情况评估，术前高血压者控制到临界值，血红蛋白纠正至90g/L以上，血糖控制在9.0mmol/L以下，纠正低蛋白血症并用抗生素，手术时间在伤后4～10d(平均5-4d)。
1.3 手术方法
采用硬外麻或全麻，骨科牵引床上进行，患肢伸直、外展、内旋并牵引，健侧肢体外展固定。C型臂透视证实骨折复位满意后，消毒铺巾，不能完全复位者，术中以器戒协助复位，患侧股骨颈前侧向股骨头前缘打入一克氏针，正位C型臂透视下调整克氏针位置，使之方向与股骨颈中轴线平行并位于其内下方，于股外侧平行于股骨干放置另一根克氏针，侧位透视使该针位于大转子前后缘中央，并与股骨干方向一致。在皮肤上标志克氏针位置，以第一根克氏针与股外侧皮肤交点向第二根克氏针做垂线，其交点即为导针皮肤入点。确认入针点后，经皮向股骨颈内打入导针，C臂透视确定位置良好后开始做间断切口，即自导钉入点向远端作2.5～3.0cm长的切口，一般近端切口可以完成主针和钢板近侧2枚螺钉固定，根据钢板长度，与远端做另一小切口，完成剩下2枚螺钉固定，或者利用软组织保护套筒分别经皮固定远侧各枚螺钉。
, 百拇医药
1.3 术后处理
术后给予抗炎支持对症治疗，同时治疗合并的内科疾病，常规应用抗血小板聚集药物，术后24小时内查血常规、血红蛋白量，估计术后隐性失血量，次日复查血沉，每天测量患肢大转子下5cm术区大腿周径，了解手术后患肢肿胀程度和消肿情况。术后次日鼓励患者功能锻炼，4周开始扶双拐或助行器非负重行走，6周开始逐渐部分负重行走，X光片见明显骨痂生长时开始完全负重。
1.4 统计学处理: 各观测数据经SPSS软件处理。
2 结果 各观测指标见表1
项目数值(x±s)
切口长度(Length of incision,cm)5.6±1.5
手术时间(Operation time,min)65±20
, 百拇医药
术中出血(Blood loss,ml)110±24
输血量(Transfusion,ml)0
术后血红蛋白(Haemoglobin,g/L)105±24
术后血沉(Erythrocyte sedimentation rate,mm/h)60±19
患肢肿胀(Tumefaction of affected extremity,%)9.9±2.1
消肿时间(Detumescence time,d)4.5±2.0
所有患者术后围手术期无死亡病例，均顺利出院，获13～30个月随访(平均15个月)，1例术后2个月内死于内科疾病， 3例复位不良，平均骨折愈合时间3.7个月，术后1年对患髋关节功能评价，优良率76.6%。
, 百拇医药
3 讨论
老年人骨质疏松明显，髋部骨折发生在逐步增加，转子间骨折病人年龄更大，而老年人并发症多，重要器官的储备功能及代偿能力低，对手术和麻醉耐受力差，在选择内固定方法上应遵循可靠、操作简便、创伤小原则。
微创DHS内固定治疗转子间骨折，尤其对稳定型(AO31.A1～A031.A 2型)老年转子间骨折是“金标准”[1]，它切口小、手术时间短、出血少、输血少、血红蛋白和血沉变化幅度小，术后肢体肿胀轻、消肿快，缩短了卧床时间，围手术期并发症发生率低，有利于早期功能锻炼及全身功能恢复，术后1年随访，髋关节优良率76.6%。微创DHS内固定治疗老年转子间骨折有临床价值。
参考文献：
[1] (瑞士)T.P鲁迪.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003，441-444.
[2] 赵天云 刘新成。老年股骨转子部骨折三种不同手术方法的比较。中国骨与关节损伤杂志，2005，20(6)：417.
[3] 李钦柱,卢书峰,赵济锋. 应用DHS治疗老年股骨转子间骨折的体会[J]实用骨科杂志, 2005,(03)：523
[4] 严康宁,李洪瀚,陈进鸿,柯顺忠. 手术治疗老年股骨粗隆间骨折86例[J]福建医药杂志, 2006,(04)：215., 百拇医药(高臻斌 祈新生 贾宏才)