小靶区调强放疗技术(IMRT)治疗早期鼻咽癌近期疗效观察
【摘 要】目的：探讨小靶区调强放疗技术(IMRT)治疗早期鼻咽癌的近期疗效。方法：以2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分成两组，实验组采用小靶区调强放疗技术；对照组采用常规调强放疗技术。结果：26例鼻咽癌患者，其中实验组13例，对照组13例。实验组与对照组放疗比较，实验组放疗反应(口干、放射性口腔黏膜反应)较对照组轻，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。局控率统计学无明显差异。结论：小靶区调强放疗技术与常规调强放疗技术比较，在保证肿瘤局部控制率基础上，小靶区调强放疗技术改善了患者口干、口腔黏膜反应、提高了生活质量。
【关键词】 鼻咽癌；小靶区调强放疗；常规调强放疗；放疗反应
【中图分类号】R739.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0127-02
鼻咽癌(NPC)调强适形放疗(IMRT)因能高度适合靶区形状的剂量分布，在明显提高靶区平
, 百拇医药
均剂量的同时，大大降低重要器官的照射剂量，在临床上得到广泛的应用。但是，在保证同样局控率的情况下，能否进一步缩小照射靶区范围，降低患者的放射反应及并发症.我院从2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分两组，结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年5月至2011年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，临床分期按1992年福州分期的标准，TNM分期：包括I、Ⅱ期患者。其中男17例；女9例，年龄28～69岁，中位年龄43岁。全部标本经病理活检为低分化鳞癌，所有患者放疗前KPS评分>70分。放疗前常规胸片、腹部B超、骨扫描等影像学检查，排除远处转移。随机分成两组。
1.2 两组的放疗方案 病人分为两组，分别按不同靶区勾画方法放疗。(1)实验组：按福建省肿瘤医院定义[1]的高危淋巴引流区，亚临床病灶(CTV)定义前界：鼻腔后部、上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm；后界：1/3颈椎或斜坡；上界：颅底区(蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔)，部分后组筛窦；下界：咽后淋巴引流区(内侧组从颅底至第2颈椎上缘)；侧界：咽旁间隙、前外方包括翼突区； 如病变超过以上结构则参照GTV、CTV-1勾画。余标准依据RTOG-0615靶区定义；(2)对照组：靶区标准依据RTOG-0615靶区定义。两组均采用直线加速器和CMS计划系统，6MVX射线照射，射野数为7个 至9个野，PGTV和PTV分别为GTV和CTV外放3-5mm，PGTV和PTV的中位剂量分别是70.6Gy和61.6Gy，脑干、垂体。脊髓、晶状体均在耐受量内。
, 百拇医药
1.3观察指标 治疗期间每周行体检、血常规及鼻咽镜检查、记录急性放射反应和肿瘤消退情况。治疗结束后3个月复查并评估疗效及急性放疗反应情况。按WHO规定的标准，口咽部治疗后的反应：l级：充血或可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性分泌物，中等度疼痛，需止疼药；3级：有白膜伴明显疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。口干则采用Wijers标准：l级：轻度口干指有口干，但不需要经常喝水；2级：中度口干指口干明显，需经常喝水；3级：重度口干指口干极为明显，任何方法也不能缓解。
1.4统计学处理 均采用SPSS15.0数据分析软件包进行统计分析，放疗后副反应比较采用两样本的非参数检验。。
2 结果
2.1近期疗效 所有患者在放疗后3个月进行近期疗效评价，实验组 根据磁共振发现1例局部残留，其余为CR，CR率为92.31%；对照组2例局部残留，其余为CR，CR率为84.62%；，差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.2 不良反应 两组患者骨髓抑制毒性两组相仿。放疗期间口腔黏膜反应两组多为1-2级，少数为3级，无明显差异。在放疗后3个月评价患者的口干情况。其中实验组1级2例，2级3例，3级2例。对照组1级2例，2级5例，3级5例。两组均为出现5级反应。实验组明显比对照组好(P<0.05)
3 讨论
目前对于鼻咽癌的治疗手段首选是放射治疗，早期的鼻咽癌单纯放射治疗的5年生存率可以达到80%[2]。目前常规调强放疗技术广泛应用于鼻咽癌治疗，是根据肿瘤的情况，利用CT扫描，逆向三维治疗计划系统设计出合理的、变化的射线剂量分布，使靶区内和靶表面剂量均匀。调强放疗技术的优越性在于能够更好的保护正常组织，提高肿瘤区照射剂量，降低局部复发率，提高生存质量，延长患者生存期，并且使急性及晚期放疗反应症状减轻。近年来不仅重视提高鼻咽癌的生存率，也重视改善其放疗后的生存质量。调强放疗技术的改进，比以往常规放疗反应有所减轻，但部分患者的放疗反应依然较大，对于早期鼻咽癌(I、Ⅱ期)能否在保证局控率不变情况下，进一步缩小照射范围，进一步减轻患者的放疗反应，提高其生活质量。我科从早期鼻咽癌患者的小靶区调强放疗和常规调强放疗调查分析结果对比来看，两组局部控制率无明显差异；小靶区调强放疗的口干反应多为I、Ⅱ级，口腔黏膜反应多为I、Ⅱ级。常规调强放疗患者皮肤反应和口干反应多为Ⅱ、Ⅲ级，口腔黏膜反应为Ⅱ、Ⅲ级。其中口干反应、皮肤反应、口腔黏膜反应Ⅱ、Ⅲ级的患者，小靶区调强放疗组明显少于常规调强放疗组。小靶区调强放疗相对常规调强放疗，放疗时急性腮区肿胀疼痛、口腔充血、厌食、失眠、纳差等放疗反应较轻、出现时间较晚、例数较少。鼻咽癌常规调强放疗由于口腔黏膜特别是腮腺相对受量高，反应重，放疗期间多需局部或全身用药才能继续放疗。鼻咽癌小靶区调强放疗的患者由于口腔黏膜特别是腮腺受量低，反应轻，放疗期间多只需口腔局部用药就能继续放疗，多数患者不必全身用药。相对于常规调强放疗，小靶区调强技术的运用，使患者不良反应降低，放疗并发症减少，治疗时间缩短，特别是患者受照区域皮肤烧灼感减少、口腔黏膜反应减轻等，并提高了患者对治疗效果的满意度。笔者分析主要是在保证对于早期鼻咽癌不漏照肿瘤靶区范围情况下，适当缩小照射范围，副反应也相应减少。小靶区调强放疗技术治疗早期鼻咽癌，在剂量分布、剂量分割、局部控制率、放疗反应方面都有优势，值得进一步推广应用。
参考文献：
[1] Nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy：report on the 3-year outcome of a prospective series.Lin SJ，Pan JJ，Han L，et，Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75(4)：1071-1078
[2] 曹卡加，黄惠英，毛志达，等.放疗加化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床评价[J].癌症，1997，16(6)：445., 百拇医药(顾小伟)
【关键词】 鼻咽癌；小靶区调强放疗；常规调强放疗；放疗反应
【中图分类号】R739.63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0127-02
鼻咽癌(NPC)调强适形放疗(IMRT)因能高度适合靶区形状的剂量分布，在明显提高靶区平
, 百拇医药
均剂量的同时，大大降低重要器官的照射剂量，在临床上得到广泛的应用。但是，在保证同样局控率的情况下，能否进一步缩小照射靶区范围，降低患者的放射反应及并发症.我院从2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分两组，结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年5月至2011年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，临床分期按1992年福州分期的标准，TNM分期：包括I、Ⅱ期患者。其中男17例；女9例，年龄28～69岁，中位年龄43岁。全部标本经病理活检为低分化鳞癌，所有患者放疗前KPS评分>70分。放疗前常规胸片、腹部B超、骨扫描等影像学检查，排除远处转移。随机分成两组。
1.2 两组的放疗方案 病人分为两组，分别按不同靶区勾画方法放疗。(1)实验组：按福建省肿瘤医院定义[1]的高危淋巴引流区，亚临床病灶(CTV)定义前界：鼻腔后部、上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm；后界：1/3颈椎或斜坡；上界：颅底区(蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔)，部分后组筛窦；下界：咽后淋巴引流区(内侧组从颅底至第2颈椎上缘)；侧界：咽旁间隙、前外方包括翼突区； 如病变超过以上结构则参照GTV、CTV-1勾画。余标准依据RTOG-0615靶区定义；(2)对照组：靶区标准依据RTOG-0615靶区定义。两组均采用直线加速器和CMS计划系统，6MVX射线照射，射野数为7个 至9个野，PGTV和PTV分别为GTV和CTV外放3-5mm，PGTV和PTV的中位剂量分别是70.6Gy和61.6Gy，脑干、垂体。脊髓、晶状体均在耐受量内。
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1.3观察指标 治疗期间每周行体检、血常规及鼻咽镜检查、记录急性放射反应和肿瘤消退情况。治疗结束后3个月复查并评估疗效及急性放疗反应情况。按WHO规定的标准，口咽部治疗后的反应：l级：充血或可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性分泌物，中等度疼痛，需止疼药；3级：有白膜伴明显疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。口干则采用Wijers标准：l级：轻度口干指有口干，但不需要经常喝水；2级：中度口干指口干明显，需经常喝水；3级：重度口干指口干极为明显，任何方法也不能缓解。
1.4统计学处理 均采用SPSS15.0数据分析软件包进行统计分析，放疗后副反应比较采用两样本的非参数检验。。
2 结果
2.1近期疗效 所有患者在放疗后3个月进行近期疗效评价，实验组 根据磁共振发现1例局部残留，其余为CR，CR率为92.31%；对照组2例局部残留，其余为CR，CR率为84.62%；，差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.2 不良反应 两组患者骨髓抑制毒性两组相仿。放疗期间口腔黏膜反应两组多为1-2级，少数为3级，无明显差异。在放疗后3个月评价患者的口干情况。其中实验组1级2例，2级3例，3级2例。对照组1级2例，2级5例，3级5例。两组均为出现5级反应。实验组明显比对照组好(P<0.05)
3 讨论
目前对于鼻咽癌的治疗手段首选是放射治疗，早期的鼻咽癌单纯放射治疗的5年生存率可以达到80%[2]。目前常规调强放疗技术广泛应用于鼻咽癌治疗，是根据肿瘤的情况，利用CT扫描，逆向三维治疗计划系统设计出合理的、变化的射线剂量分布，使靶区内和靶表面剂量均匀。调强放疗技术的优越性在于能够更好的保护正常组织，提高肿瘤区照射剂量，降低局部复发率，提高生存质量，延长患者生存期，并且使急性及晚期放疗反应症状减轻。近年来不仅重视提高鼻咽癌的生存率，也重视改善其放疗后的生存质量。调强放疗技术的改进，比以往常规放疗反应有所减轻，但部分患者的放疗反应依然较大，对于早期鼻咽癌(I、Ⅱ期)能否在保证局控率不变情况下，进一步缩小照射范围，进一步减轻患者的放疗反应，提高其生活质量。我科从早期鼻咽癌患者的小靶区调强放疗和常规调强放疗调查分析结果对比来看，两组局部控制率无明显差异；小靶区调强放疗的口干反应多为I、Ⅱ级，口腔黏膜反应多为I、Ⅱ级。常规调强放疗患者皮肤反应和口干反应多为Ⅱ、Ⅲ级，口腔黏膜反应为Ⅱ、Ⅲ级。其中口干反应、皮肤反应、口腔黏膜反应Ⅱ、Ⅲ级的患者，小靶区调强放疗组明显少于常规调强放疗组。小靶区调强放疗相对常规调强放疗，放疗时急性腮区肿胀疼痛、口腔充血、厌食、失眠、纳差等放疗反应较轻、出现时间较晚、例数较少。鼻咽癌常规调强放疗由于口腔黏膜特别是腮腺相对受量高，反应重，放疗期间多需局部或全身用药才能继续放疗。鼻咽癌小靶区调强放疗的患者由于口腔黏膜特别是腮腺受量低，反应轻，放疗期间多只需口腔局部用药就能继续放疗，多数患者不必全身用药。相对于常规调强放疗，小靶区调强技术的运用，使患者不良反应降低，放疗并发症减少，治疗时间缩短，特别是患者受照区域皮肤烧灼感减少、口腔黏膜反应减轻等，并提高了患者对治疗效果的满意度。笔者分析主要是在保证对于早期鼻咽癌不漏照肿瘤靶区范围情况下，适当缩小照射范围，副反应也相应减少。小靶区调强放疗技术治疗早期鼻咽癌，在剂量分布、剂量分割、局部控制率、放疗反应方面都有优势，值得进一步推广应用。
参考文献：
[1] Nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy：report on the 3-year outcome of a prospective series.Lin SJ，Pan JJ，Han L，et，Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75(4)：1071-1078
[2] 曹卡加，黄惠英，毛志达，等.放疗加化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床评价[J].癌症，1997，16(6)：445., 百拇医药(顾小伟)
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