腹腔镜手术与开腹手术治疗卵巢囊性肿物137例临床研究
【摘 要】目的：探讨腹腔镜与开腹手术治疗卵巢囊肿的安全性和应用价值。方法：2010年1 月至2012年1月在我院住院治疗的卵巢囊肿患者137例，其中腹腔镜组66例，开腹手术组71例。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院总费用等指标。结果：两组患者顺利完成手术，无围手术期死亡病例，腹腔镜组2例患者因腹腔广泛粘连而中转为开腹手术。腹腔镜与开腹手术相比术中出血量较少(P<0.05)、术后肛门排气较早(P<0.05)。两组患者手术时间差别无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜卵巢囊肿切除术安全有效、创伤小、恢复快。
【关键词】卵巢囊肿；腹腔镜；剖腹术；临床对照研究
【中图分类号】R713.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0145-02
卵巢囊肿是妇产科的常见疾病，以往以开腹手术治疗为主，目前腹腔镜已成为治疗卵巢囊肿的主要手段之一[1]。我们采用临床对照研究的方法，将我院2010年1月至2012年1月住院治疗的卵巢囊肿患者137例进行分析，现将结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月至2012年1月在我院妇产科行腹腔镜和开腹手术治疗的卵巢囊肿患者137例为研究对象。术前评估患者年龄、临床症状、发病时间，盆腔有无粘连、囊肿直径、囊肿活动度、有无腹腔积液。化验血浆CA125、CEA等有无明显升高，排除恶性肿瘤。根据临床特征和患者意愿将137例患者分为腹腔镜组71例，开腹组66例。腹腔镜组患者中位年龄36岁，肿物平均直径7.2±4.2cm。术后病理成熟畸胎瘤20例(28.2%)，浆液性囊腺瘤19例(26.8%)，巧克力囊肿15例(21.1%)，其他17例(23.9%)。开腹手术组患者中位年龄41岁，肿物平均直径11.5±4.6cm，术后病理成熟畸胎瘤18例(27.3%)，浆液性囊腺瘤21例(31.8%)，巧克力囊肿13例(19.7%)，其他14例(21.2%)。
1.2 方法
1.2.1腹腔镜卵巢囊肿切除术 麻醉采用连续硬膜外+静脉复合麻醉。应用三孔法：脐下1cm切口，置入气腹针进腹后开始注入CO2，维持腹腔压力在12 mmHg左右，Trocar(10mm)穿刺成功后置入腹腔镜，观察囊肿大小及与周围粘连情况，根据不同情况决定施行卵巢囊肿剥离术或行卵巢切除。麦氏点上和左下腹相对位置分别建立10mm穿刺孔，置入腹腔镜操作器械。囊肿剥除术：首先沿卵巢纵轴方向，距离卵巢门约2～3cm于卵巢表面比较薄弱处，用单极电钩电凝卵巢表面，从电凝凹陷处钝性撑开皮质至囊壁，分离卵巢皮质与囊肿壁间的间隙而后逐步扩大切口直至将囊肿剥出。直径大于10 cm或卵巢巧克力囊肿，可以先穿刺抽吸出囊液，然后再剥出囊壁，这样可避免囊肿破裂造成囊液外流污染盆腔。囊肿切除术：双极电凝依次切除骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及系膜，然后完整切除卵巢及附件放置取物袋中取出。
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1.2.2开腹卵巢囊肿切除术 麻醉采取硬腰联合或硬膜外麻醉。下腹部正中切口开腹，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离肌肉，打开腹膜，进入腹腔。洗手后将病变卵巢提出腹腔外，如有囊液，先抽吸囊液。切开卵巢皮质，将肿瘤完整剥除，卵巢基底部缝合数针止血或行卵巢成形术。
1.3 统计方法
患者年龄、肿物直径、手术时间、术中出血量等计量资料采用`c±S表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用百分数表示，组间比较采用c2检验进行统计分析。结果P<0.05认为差异有统计学意义。所有统计应用SPSS13.0统计软件完成。
2 结果
2.1 腹腔镜卵巢囊肿手术的安全性 腹腔镜组71例患者69例顺利完成手术，无围手术期死亡病例， 2例患者因腹腔广泛粘连而中转为开腹手术，中转开腹率为2.8%。2例中转开腹患者既往均有腹腔手术史，术中发现腹腔内存在广泛粘连。
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2.2 两组患者手术结果比较 腹腔镜组平均手术时间66.2±18.8min，术中出血量平均44.3±12.6ml，术后肛门排气时间14.3±6.2h。开腹手术组平均手术时间61.3±19.7min，术中出血量平均79.8±21.9ml，术后肛门排气时间26.6±7.8h。两组患者比较，腹腔镜组术中出血量较少(P<0.05)、术后肛门排气较早(P<0.05)。两种组手术时间差别无统计学意义(P>0.05)
3 讨论
卵巢囊肿是妇科的常见肿瘤，一般通过择期手术治疗，遇到扭转则行急诊手术。手术可以分为开腹手术和腹腔镜手术，开腹手术住院时间长，术后疼痛剧烈、肠道功能恢复需时较长，术后切口感染、肠梗阻、肠粘连等并发症发生率相对较高。腹腔镜手术治疗卵巢良性囊肿具有很多优点，创伤小、出血少、痛苦轻、进食早、住院时间短，手术效果满意，是一种较好的手术治疗方法[2，3]。虽然腹腔镜卵巢囊肿手术有创伤小、恢复快等优点，但因腹腔镜手术对手术器械有一定的要求，费用高于开腹手术。腹腔镜手术在患者的选择上也有一定的要求，对于急性病变患者如卵巢囊肿蒂扭转为急腹症则多不能采用腹腔镜手术，需行急诊开腹手术；既往接受过腹腔手术的患者选择腹腔镜时也要慎重，应对患者进行细致评估，因为既往手术的患者可能存在腹腔内的广泛而严重的粘连；对于肿瘤较大的患者腹腔镜手术存在一定的风险和肿瘤切除困难。本组手术腹腔镜组2例患者术中发现腹腔内广泛粘连，腹腔镜无法完成预定手术而中转为开腹手术，说明对于既往有过腹腔手术史，可能存在广泛粘连的卵巢囊肿患者，不适宜应用腹腔镜手术行卵巢囊肿切除术。
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腹腔镜卵巢囊肿手术，术前应仔细认真的询问病史，进行细致的盆腔检查及彩超检查，必要时CT检测、CAl25、AFP等肿瘤标志物常规检测，排除恶性肿瘤可能。如术中发现可疑恶性或术中操作较为困难，应果断中转开腹或扩大手术，不要勉强实行腹腔镜手术，避免造成大出血等严重后果。腹腔镜手术，一般肿物直径在5-10 cm左右，囊肿活动度较好、囊壁较为光滑且与周围重要脏器及大血管无严重粘连或侵犯者手术较为安全。因此应根据患者的具体情况同时也要尊重患者的意愿，选择最为恰当的手术方式方法，制定实施个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] 陈文萍，王晓晖，黄晓东，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗良性卵巢囊肿的临床对比分析[J].中国妇幼保健，2008，23(31)：4494-4495.
[2] 金艳.腹腔镜在卵巢囊肿中的应用[J]..中国妇幼保健，2008，32(24)：3484-3485.
[3] 郑平，李祖萍，周敏.妇科腹腔镜手术并发症临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23(26)：3661-3663., http://www.100md.com(刘冠男)
【关键词】卵巢囊肿；腹腔镜；剖腹术；临床对照研究
【中图分类号】R713.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0145-02
卵巢囊肿是妇产科的常见疾病，以往以开腹手术治疗为主，目前腹腔镜已成为治疗卵巢囊肿的主要手段之一[1]。我们采用临床对照研究的方法，将我院2010年1月至2012年1月住院治疗的卵巢囊肿患者137例进行分析，现将结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月至2012年1月在我院妇产科行腹腔镜和开腹手术治疗的卵巢囊肿患者137例为研究对象。术前评估患者年龄、临床症状、发病时间，盆腔有无粘连、囊肿直径、囊肿活动度、有无腹腔积液。化验血浆CA125、CEA等有无明显升高，排除恶性肿瘤。根据临床特征和患者意愿将137例患者分为腹腔镜组71例，开腹组66例。腹腔镜组患者中位年龄36岁，肿物平均直径7.2±4.2cm。术后病理成熟畸胎瘤20例(28.2%)，浆液性囊腺瘤19例(26.8%)，巧克力囊肿15例(21.1%)，其他17例(23.9%)。开腹手术组患者中位年龄41岁，肿物平均直径11.5±4.6cm，术后病理成熟畸胎瘤18例(27.3%)，浆液性囊腺瘤21例(31.8%)，巧克力囊肿13例(19.7%)，其他14例(21.2%)。
1.2 方法
1.2.1腹腔镜卵巢囊肿切除术 麻醉采用连续硬膜外+静脉复合麻醉。应用三孔法：脐下1cm切口，置入气腹针进腹后开始注入CO2，维持腹腔压力在12 mmHg左右，Trocar(10mm)穿刺成功后置入腹腔镜，观察囊肿大小及与周围粘连情况，根据不同情况决定施行卵巢囊肿剥离术或行卵巢切除。麦氏点上和左下腹相对位置分别建立10mm穿刺孔，置入腹腔镜操作器械。囊肿剥除术：首先沿卵巢纵轴方向，距离卵巢门约2～3cm于卵巢表面比较薄弱处，用单极电钩电凝卵巢表面，从电凝凹陷处钝性撑开皮质至囊壁，分离卵巢皮质与囊肿壁间的间隙而后逐步扩大切口直至将囊肿剥出。直径大于10 cm或卵巢巧克力囊肿，可以先穿刺抽吸出囊液，然后再剥出囊壁，这样可避免囊肿破裂造成囊液外流污染盆腔。囊肿切除术：双极电凝依次切除骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及系膜，然后完整切除卵巢及附件放置取物袋中取出。
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1.2.2开腹卵巢囊肿切除术 麻醉采取硬腰联合或硬膜外麻醉。下腹部正中切口开腹，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离肌肉，打开腹膜，进入腹腔。洗手后将病变卵巢提出腹腔外，如有囊液，先抽吸囊液。切开卵巢皮质，将肿瘤完整剥除，卵巢基底部缝合数针止血或行卵巢成形术。
1.3 统计方法
患者年龄、肿物直径、手术时间、术中出血量等计量资料采用`c±S表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用百分数表示，组间比较采用c2检验进行统计分析。结果P<0.05认为差异有统计学意义。所有统计应用SPSS13.0统计软件完成。
2 结果
2.1 腹腔镜卵巢囊肿手术的安全性 腹腔镜组71例患者69例顺利完成手术，无围手术期死亡病例， 2例患者因腹腔广泛粘连而中转为开腹手术，中转开腹率为2.8%。2例中转开腹患者既往均有腹腔手术史，术中发现腹腔内存在广泛粘连。
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2.2 两组患者手术结果比较 腹腔镜组平均手术时间66.2±18.8min，术中出血量平均44.3±12.6ml，术后肛门排气时间14.3±6.2h。开腹手术组平均手术时间61.3±19.7min，术中出血量平均79.8±21.9ml，术后肛门排气时间26.6±7.8h。两组患者比较，腹腔镜组术中出血量较少(P<0.05)、术后肛门排气较早(P<0.05)。两种组手术时间差别无统计学意义(P>0.05)
3 讨论
卵巢囊肿是妇科的常见肿瘤，一般通过择期手术治疗，遇到扭转则行急诊手术。手术可以分为开腹手术和腹腔镜手术，开腹手术住院时间长，术后疼痛剧烈、肠道功能恢复需时较长，术后切口感染、肠梗阻、肠粘连等并发症发生率相对较高。腹腔镜手术治疗卵巢良性囊肿具有很多优点，创伤小、出血少、痛苦轻、进食早、住院时间短，手术效果满意，是一种较好的手术治疗方法[2，3]。虽然腹腔镜卵巢囊肿手术有创伤小、恢复快等优点，但因腹腔镜手术对手术器械有一定的要求，费用高于开腹手术。腹腔镜手术在患者的选择上也有一定的要求，对于急性病变患者如卵巢囊肿蒂扭转为急腹症则多不能采用腹腔镜手术，需行急诊开腹手术；既往接受过腹腔手术的患者选择腹腔镜时也要慎重，应对患者进行细致评估，因为既往手术的患者可能存在腹腔内的广泛而严重的粘连；对于肿瘤较大的患者腹腔镜手术存在一定的风险和肿瘤切除困难。本组手术腹腔镜组2例患者术中发现腹腔内广泛粘连，腹腔镜无法完成预定手术而中转为开腹手术，说明对于既往有过腹腔手术史，可能存在广泛粘连的卵巢囊肿患者，不适宜应用腹腔镜手术行卵巢囊肿切除术。
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腹腔镜卵巢囊肿手术，术前应仔细认真的询问病史，进行细致的盆腔检查及彩超检查，必要时CT检测、CAl25、AFP等肿瘤标志物常规检测，排除恶性肿瘤可能。如术中发现可疑恶性或术中操作较为困难，应果断中转开腹或扩大手术，不要勉强实行腹腔镜手术，避免造成大出血等严重后果。腹腔镜手术，一般肿物直径在5-10 cm左右，囊肿活动度较好、囊壁较为光滑且与周围重要脏器及大血管无严重粘连或侵犯者手术较为安全。因此应根据患者的具体情况同时也要尊重患者的意愿，选择最为恰当的手术方式方法，制定实施个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] 陈文萍，王晓晖，黄晓东，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗良性卵巢囊肿的临床对比分析[J].中国妇幼保健，2008，23(31)：4494-4495.
[2] 金艳.腹腔镜在卵巢囊肿中的应用[J]..中国妇幼保健，2008，32(24)：3484-3485.
[3] 郑平，李祖萍，周敏.妇科腹腔镜手术并发症临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23(26)：3661-3663., http://www.100md.com(刘冠男)