持续颅内压监测在重型颅脑损伤患者的临床应用(1)
【摘 要】目的：探讨持续颅内压(intracranial pressure，ICP)监测在重型颅脑损伤患者的临床应用。方法：对80例重型颅脑损伤患者随机分成监护组和对照组各40例，监护组进行了持续ICP监测，根据ICP的变化给予相应治疗，对照组未行ICP监测。结果：根据GOS评分，随访发现其中监护组预后良好 12 例 ( 30%) ，轻残 11例 ( 27.5%) ，重残 4例( 10%) ，植物生存 5例 ( 12.5%) ，死亡 8例 ( 20%) ；非监护组预后良好5 例 ( 12.5%) ，轻 残 10例 ( 25%) ，重 残 6例( 15%) ，植物生存 6 例 ( 15%) ，死亡 14 例 ( 35%) ，监护组和对照组疗效比较差异有统计学意义 ( P < 0. 01) 。结论：持续ICP监测有利于重型颅脑损伤患者的病情观察，指导脱水药的使用，提高疗效，减少并发症。
【关键词】颅内压；监测；重型颅脑损伤
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0017-02
, 百拇医药
重型颅脑损伤患者常继发脑出血和脑水肿，导致颅内压增高和脑灌注压降低，并引起中枢神经系统功能障碍或死亡。通过持续颅内压(intracranial pressure，ICP)监测，有利于及时发现患者病情变化，并给予及时处理。2008年1月至2012年06月我院对40例重型颅脑损伤患者进行了持续ICP监测，现将临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料
80例重型颅脑损伤患者随机分对监护组及对照组。其中监护组40例，GCS 3～8分，排除其他系统严重复合伤，男25例，女性15例，平均年龄39.5(15～79)岁；致伤原因：交通事故26例，高处坠落伤8例，击打伤和摔伤6例。所有患者伤后24 h内入院，入院时均行头颅CT扫描，发现急性颅内血肿30例，其中多发性血肿21例，脑挫裂伤伴脑内血肿6例，硬膜外血肿4例；开放颅脑伤 2例；例原发性脑干损伤2例；弥漫性轴索损伤3例；脑肿胀3例，监护组中行血肿清除术和去骨瓣减压术 18例，常规行侧脑室穿刺置管持续监测ICP。另以同时期入院未行ICP监测 40例重型颅脑损伤患者为对照组，其中男 27 例，女 13 例，平均年龄40.5(17～81)，致伤原因基本相同，此组发现急性颅内血肿29例，其中多发性血肿19例，脑挫裂伤伴脑内血肿5例，硬膜外血肿4例；弥漫性轴索损伤2例；脑肿胀2例；开放颅脑伤 4 例，原发性脑干损伤3例，入院 GCS 3 ～8 分。其中手术治疗 19 例，其 CT检查时间和手术方法、常规治疗方案与监护组基本相同。
, 百拇医药
1.2 方法
常规治疗包括预防感染、抑酸、脑保护、控制血糖、抗癫痫、营养支持等对症支持治疗，同时监测生命体征、观察神志、瞳孔、四肢肌力变化情况，注意保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术并接呼吸机进行辅助通气。监护组采用行侧脑室穿刺置管，接美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪，持续行行侧脑室颅内压监测，每1小时记录ICP数值，根据 ICP 的高低随时调整甘露醇等脱水药物的用量及使用时间，术后持续监测2～9d，平均7d。，监护至 ICP、CPP 恢复正常达24h 或病人死亡为止。监护组给予以下降颅压措施： 当 ICP 升高时抬高床头 30°，保持呼吸道通畅，维持体温在 38℃ 以下。ICP<15 mm Hg，为正常，不予甘露醇等脱水剂治疗；ICP>20 mm Hg即为异常；ICP于20～40 mm Hg为中度高颅压，给予甘露醇等脱水治疗处理；ICP>40 mm Hg为重度高颅压。ICP控制目标：去骨瓣减压患者控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，未去骨瓣者控制在20 mmHg以下，尽可能将脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP=平均动脉压-ICP)的控制目标为60～90mmHg。如果ICP持续升高，适当予脱水降颅压(如甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高渗盐水等)等对症治疗，并用镇静剂，必要时用肌肉松弛药维库溴铵，呼吸机辅助呼吸，效果仍不佳者及时复查头颅CT，必要时行手术治疗。非监护组病人按常规治疗，用 20% 甘露醇 125ml 加呋塞米20mg，6 ～ 12h 1次，甘油果糖250ml，8～ 12h 1次和/或高渗盐水静滴，8～ 12h 1次，连用 3 ～ 7d，并用镇静剂，必要时用肌肉松弛药维库溴铵，呼吸机辅助呼吸，每 2 ～3d 复查 CT 1 次。两组病人每天检查电解质、肾功能 1 ～ 2 次。
, 百拇医药
1.3 疗效评价 采用国际通用的 GOS预后评分对两组患者进行评估，分为良好、轻残、重残、植物状态、死亡。评估时间为伤后 1 个月。采用在住院期间观察记录。其中良好及轻残归于预后较好，重残、植物状态、死亡轻残归于预后不良。
1.4 统计学方法 计数资料采用 χ2检验，以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均在术后3～6个月内 GOS预后评分对两组患者进行评估，其中监护组预后良好 12 例 ( 30%) ，轻残 11例 ( 27.5%) ，重残 4例( 10%) ，植物生存 5例 ( 12.5%) ，死亡 8例 ( 20%) ；监护组无 1 例并发颅内感染。死亡原因： 6 例为原发性脑干伤或弥漫性轴索损伤，1例为重症肺炎，1例为多器官功能衰竭；非监护组预后良好5 例 ( 12.5%) ，轻 残 10例 ( 25%) ，重 残 6例( 15%) ，植物生存 6 例 ( 15%) ，死亡 14 例 ( 35%) 。死亡原因： 9例为原发性脑干伤或弥漫性轴索损伤，3例为重症肺炎，2例为多器官功能衰竭。疗效比较差异有统计学意义 ( P < 0. 01) 。
, http://www.100md.com
3 讨论
研究表明，近半数头颅CT异常的重型颅脑损伤患者存在ICP增高[1]，持续ICP增高可引起脑血流降低、脑供血不足，造成脑缺血、低氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀而死亡[2]。因此，重型颅脑损伤术后患者的颅内压监测、及时调控颅内压十分重要。江基尧等[3]认为，ICP监测用于颅脑损伤患者时，有利于早期发现颅内血肿或迟发性血肿。多数学者认为颅内压监护可以预测重型颅脑损伤患者的预后[4]，若患者ICP>40 mmHg(5.33 kPa)则其重残率及病死率均高，谢万福等[5]分析认为，ICP控制在20mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下的患者一般预后较好，ICP>25mmHg时重残率增高，ICP>40 mmHg时重残率及死亡率均明显增高，ICP≥45mmHg死亡率高达100%。监护组中ICP持续≥45mmHg的5个患者，最终均抢救无效死亡。在发达国家，重型颅脑外伤病人使用颅内压监测超70%[6]，《美国严重颅脑损伤处理指南》中就包括了颅内压监测和颅内高压处理等项目[7]，目前国内颅脑外伤颅内压监测也逐渐得到重视和普及。脑室内置管法是最精确和最可靠的ICP监测方法。监护组患者均采用脑室内置管法，其数据可靠，操作简便，创伤小，颅内感染机会少，更适于临床应用[8]。, 百拇医药(黄鹏 黄寨 秦文波 陆政)
【关键词】颅内压；监测；重型颅脑损伤
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0017-02
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重型颅脑损伤患者常继发脑出血和脑水肿，导致颅内压增高和脑灌注压降低，并引起中枢神经系统功能障碍或死亡。通过持续颅内压(intracranial pressure，ICP)监测，有利于及时发现患者病情变化，并给予及时处理。2008年1月至2012年06月我院对40例重型颅脑损伤患者进行了持续ICP监测，现将临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料
80例重型颅脑损伤患者随机分对监护组及对照组。其中监护组40例，GCS 3～8分，排除其他系统严重复合伤，男25例，女性15例，平均年龄39.5(15～79)岁；致伤原因：交通事故26例，高处坠落伤8例，击打伤和摔伤6例。所有患者伤后24 h内入院，入院时均行头颅CT扫描，发现急性颅内血肿30例，其中多发性血肿21例，脑挫裂伤伴脑内血肿6例，硬膜外血肿4例；开放颅脑伤 2例；例原发性脑干损伤2例；弥漫性轴索损伤3例；脑肿胀3例，监护组中行血肿清除术和去骨瓣减压术 18例，常规行侧脑室穿刺置管持续监测ICP。另以同时期入院未行ICP监测 40例重型颅脑损伤患者为对照组，其中男 27 例，女 13 例，平均年龄40.5(17～81)，致伤原因基本相同，此组发现急性颅内血肿29例，其中多发性血肿19例，脑挫裂伤伴脑内血肿5例，硬膜外血肿4例；弥漫性轴索损伤2例；脑肿胀2例；开放颅脑伤 4 例，原发性脑干损伤3例，入院 GCS 3 ～8 分。其中手术治疗 19 例，其 CT检查时间和手术方法、常规治疗方案与监护组基本相同。
, 百拇医药
1.2 方法
常规治疗包括预防感染、抑酸、脑保护、控制血糖、抗癫痫、营养支持等对症支持治疗，同时监测生命体征、观察神志、瞳孔、四肢肌力变化情况，注意保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术并接呼吸机进行辅助通气。监护组采用行侧脑室穿刺置管，接美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪，持续行行侧脑室颅内压监测，每1小时记录ICP数值，根据 ICP 的高低随时调整甘露醇等脱水药物的用量及使用时间，术后持续监测2～9d，平均7d。，监护至 ICP、CPP 恢复正常达24h 或病人死亡为止。监护组给予以下降颅压措施： 当 ICP 升高时抬高床头 30°，保持呼吸道通畅，维持体温在 38℃ 以下。ICP<15 mm Hg，为正常，不予甘露醇等脱水剂治疗；ICP>20 mm Hg即为异常；ICP于20～40 mm Hg为中度高颅压，给予甘露醇等脱水治疗处理；ICP>40 mm Hg为重度高颅压。ICP控制目标：去骨瓣减压患者控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，未去骨瓣者控制在20 mmHg以下，尽可能将脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP=平均动脉压-ICP)的控制目标为60～90mmHg。如果ICP持续升高，适当予脱水降颅压(如甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高渗盐水等)等对症治疗，并用镇静剂，必要时用肌肉松弛药维库溴铵，呼吸机辅助呼吸，效果仍不佳者及时复查头颅CT，必要时行手术治疗。非监护组病人按常规治疗，用 20% 甘露醇 125ml 加呋塞米20mg，6 ～ 12h 1次，甘油果糖250ml，8～ 12h 1次和/或高渗盐水静滴，8～ 12h 1次，连用 3 ～ 7d，并用镇静剂，必要时用肌肉松弛药维库溴铵，呼吸机辅助呼吸，每 2 ～3d 复查 CT 1 次。两组病人每天检查电解质、肾功能 1 ～ 2 次。
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1.3 疗效评价 采用国际通用的 GOS预后评分对两组患者进行评估，分为良好、轻残、重残、植物状态、死亡。评估时间为伤后 1 个月。采用在住院期间观察记录。其中良好及轻残归于预后较好，重残、植物状态、死亡轻残归于预后不良。
1.4 统计学方法 计数资料采用 χ2检验，以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均在术后3～6个月内 GOS预后评分对两组患者进行评估，其中监护组预后良好 12 例 ( 30%) ，轻残 11例 ( 27.5%) ，重残 4例( 10%) ，植物生存 5例 ( 12.5%) ，死亡 8例 ( 20%) ；监护组无 1 例并发颅内感染。死亡原因： 6 例为原发性脑干伤或弥漫性轴索损伤，1例为重症肺炎，1例为多器官功能衰竭；非监护组预后良好5 例 ( 12.5%) ，轻 残 10例 ( 25%) ，重 残 6例( 15%) ，植物生存 6 例 ( 15%) ，死亡 14 例 ( 35%) 。死亡原因： 9例为原发性脑干伤或弥漫性轴索损伤，3例为重症肺炎，2例为多器官功能衰竭。疗效比较差异有统计学意义 ( P < 0. 01) 。
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3 讨论
研究表明，近半数头颅CT异常的重型颅脑损伤患者存在ICP增高[1]，持续ICP增高可引起脑血流降低、脑供血不足，造成脑缺血、低氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀而死亡[2]。因此，重型颅脑损伤术后患者的颅内压监测、及时调控颅内压十分重要。江基尧等[3]认为，ICP监测用于颅脑损伤患者时，有利于早期发现颅内血肿或迟发性血肿。多数学者认为颅内压监护可以预测重型颅脑损伤患者的预后[4]，若患者ICP>40 mmHg(5.33 kPa)则其重残率及病死率均高，谢万福等[5]分析认为，ICP控制在20mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下的患者一般预后较好，ICP>25mmHg时重残率增高，ICP>40 mmHg时重残率及死亡率均明显增高，ICP≥45mmHg死亡率高达100%。监护组中ICP持续≥45mmHg的5个患者，最终均抢救无效死亡。在发达国家，重型颅脑外伤病人使用颅内压监测超70%[6]，《美国严重颅脑损伤处理指南》中就包括了颅内压监测和颅内高压处理等项目[7]，目前国内颅脑外伤颅内压监测也逐渐得到重视和普及。脑室内置管法是最精确和最可靠的ICP监测方法。监护组患者均采用脑室内置管法，其数据可靠，操作简便，创伤小，颅内感染机会少，更适于临床应用[8]。, 百拇医药(黄鹏 黄寨 秦文波 陆政)
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