曼月乐对乳腺癌患者子宫内膜的影响
【摘 要】目的：研究曼月乐对长期服用他莫昔芬的乳腺癌患者子宫内膜的影响。 方法：对服用他莫昔芬的绝经后乳腺癌患者进行随访，实验组患者在服药的同时宫腔内放置了曼月乐，而未放置曼月乐者为对照组。定期B超监测子宫内膜，在36个月后宫腔镜下内膜活检。结果：在服药12个月内，治疗组和观察组的子宫内膜厚度无明显差别，而在服药24月、36月，研究组的子宫内膜厚度明显小于对照组。结论：曼月乐能够防止服用他莫昔芬的乳腺癌患者子宫内膜病变。
【关键词】他莫昔芬；曼月乐；子宫内膜；乳腺癌
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0018-01
乳腺癌妇女术后常规服用他莫昔芬(tamoxifen，TAM)以预防肿瘤的复发和转移，但他莫昔芬对子宫内膜有微弱的雌激素样作用，绝经后妇女由于绝经后的低雌激素水平，受到长期雌激素刺激，使子宫内膜发生病变的风险增加。而左炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS，曼月乐)是一种新型的含孕激素T形宫内节育器，可直接抑制子宫内膜生长并使其萎缩，长期服用TAM的绝经后妇女同时使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，可以有效减低TAM引起的不良反应，本研究通过监测长期服用TAM的绝经后妇女的子宫内膜，治疗组同时宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，对照组未放置曼月乐，发现可以防止乳腺癌患者服用他莫昔芬诱导的子宫内膜病变。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 随访2007年1月-2009年4月在我院行乳腺癌根治术后的患者共100例，年龄36-62岁，患者均为绝经后妇女，年轻患者是因为雌激素受体阳性，接受了双侧卵巢去势手术的妇女，术后1个月开始连续服用他莫昔芬，每日口服20mg，分2次服用。服药期间无服用其他激素类药物。服药前先行阴道子宫B超检查，记录子宫情况，特别是子宫内膜的厚度，服药后每隔6-12个月复查1次，其中15例患者因死亡或其他原因失访，实际观察人数为85例。根据知情志愿的原则，将随诊患者分为两组，A组32例妇女在服用他莫昔芬的同时，子宫内放置了曼月乐，B组53例患者只单纯口服他莫昔芬。
2 结果
85例患者服用他莫昔芬随访时间为36个月，阴道超声检查子宫内膜的厚度，绝经后子宫内膜厚度的标准为<5mm，子宫内膜的厚度≥5mm的患者为子宫内膜增厚，对子宫内膜增厚的患者予以诊断性刮宫，明确病理诊断。
, 百拇医药
85例患者服药前子宫内膜厚度为2-5mm，平均3.6±1.5mm，A组患者子宫内膜厚度平均3.7±1.6mm，B组患者子宫内膜厚度平均3.4±1.2mm，两组比较无统计学意义。
服药后6个月，A组患者子宫内膜厚度为3-7mm，平均为3.9±1.6mm，其中有2例患者子宫内膜厚度超过5mm，与服药前相比差异无显著性。B组患者子宫内膜厚度为3-8mm，平均4.0±1.8mm，其中6例患者子宫内膜厚度超过5mm，与服药前相比差异无显著性。两组患者相比，差异无显著性。
服药后12个月，A组患者子宫内膜厚度为2-6mm，平均为3.3±1.3mm，其中有2例患者子宫内膜厚度超过5mm。B组患者子宫内膜厚度为3-9mm，平均4.4±1.7mm，其中7例患者子宫内膜厚度超过5mm。两组患者相比，差异无显著性。
服药后24个月，A组患者子宫内膜厚度为2-6mm，平均为3.0±1.5mm，其中有1例患者子宫内膜厚度超过5mm。B组患者子宫内膜厚度为3-15mm，平均5.4±2.1mm，其中10例患者子宫内膜厚度超过5mm。与服药前相比差异有显著性(P<0.05)。两组患者相比，差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
服药后36个月，A组患者子宫内膜厚度为2-4mm，平均为3.0±0.8mm。B组患者子宫内膜厚度为3-15mm，平均6.9±3.6mm，其中12例患者子宫内膜厚度为5-15mm。与服药前相比差异有显著性(P<0.05)。两组患者相比，差异有显著性(P<0.05)。
服药36月后对12例子宫内膜厚度≥5mm者行宫腔镜下活检，病理诊断明确9例为单纯性增生，3例为子宫内膜息肉。
3讨论
他莫昔芬是一种非甾体类抗雌激素药物，是三苯乙烯的衍生物，同时具有抗雌激素和类雌激素的双重作用。1977年被美国食品药物管理委员会批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。其作用机制为在靶细胞内争夺雌激素受体，使细胞浆内能与雌激素结合的受体含量下降，从而阻断雌激素进入细胞内，阻断核内ER生成基因的转录，延缓细胞分裂，防止ER再合成起到抗雌激素的作用。目前在多数国家他莫昔芬已作为绝经后期乳腺癌治疗的一线治疗药物，特别是对于ER阳性的患者，其对晚期乳腺癌的有效率为16%-52%，平均30%以上[1]。建议服药时间至少2年，最好服用5年以上或持续应用至复发，目前还有研究认为他莫昔芬的服用时间最好是10年或者终生服用，这样就不得不考虑其副作用对人体的影响，最主要的就是其在子宫内膜发挥的类雌激素样作用，在长期应用过程中，TAM却引起许多妇科方面的不良反应如促进子宫内膜增生、增加子宫内膜癌的发病率等近年来国内外均有报道认为他莫昔芬能使子宫内膜增厚，增加了绝经后子宫内膜癌的危险性[2]。
, http://www.100md.com
国产的他莫昔芬(三苯氧胺)每月的治疗费用仅仅30元不到，进口的芳香化酶抑制剂(瑞宁得、弗隆、依西美坦)每月1500元(国产的每月600元)。50倍(或者国产的20倍)的差距让许多女性仍然选用他莫昔芬。经阴道子宫B超加上必要的诊刮是筛选用药期间子宫内膜病变的主要手段，而且操作方便，患者容易接受。Tesoro-MR等[3]认为阴道超声是研究经他莫昔芬治疗的绝经后妇女子宫情况的非常有用的手段。我们的研究证明左炔诺酮宫内缓释系统能够防止1年后的他莫昔芬的诱导的子宫内膜的增生反应，左炔诺孕酮缓释系统可对抗他莫昔芬引起的子宫内膜的病理性改变，因而相应地减少检查及手术操作的次数。
参考文献：
[1] 左文述.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.458-463.
[2] Schmidt D. Changes in the endometrium after tamoxifen therapy [J].Pathologe， 2006， 27(1)： 27-32.
[3] Tesoco MR，Borgida AF，Maclaurin NA，et al.Transvaginal endometrial sonography in postmenopausal women taking tamoxifen [J].Obstet –Gynecol ，1999，93(3)：363-366., 百拇医药(戴黎华 万玉萍 蒋冰)
【关键词】他莫昔芬；曼月乐；子宫内膜；乳腺癌
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0018-01
乳腺癌妇女术后常规服用他莫昔芬(tamoxifen，TAM)以预防肿瘤的复发和转移，但他莫昔芬对子宫内膜有微弱的雌激素样作用，绝经后妇女由于绝经后的低雌激素水平，受到长期雌激素刺激，使子宫内膜发生病变的风险增加。而左炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS，曼月乐)是一种新型的含孕激素T形宫内节育器，可直接抑制子宫内膜生长并使其萎缩，长期服用TAM的绝经后妇女同时使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，可以有效减低TAM引起的不良反应，本研究通过监测长期服用TAM的绝经后妇女的子宫内膜，治疗组同时宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，对照组未放置曼月乐，发现可以防止乳腺癌患者服用他莫昔芬诱导的子宫内膜病变。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 随访2007年1月-2009年4月在我院行乳腺癌根治术后的患者共100例，年龄36-62岁，患者均为绝经后妇女，年轻患者是因为雌激素受体阳性，接受了双侧卵巢去势手术的妇女，术后1个月开始连续服用他莫昔芬，每日口服20mg，分2次服用。服药期间无服用其他激素类药物。服药前先行阴道子宫B超检查，记录子宫情况，特别是子宫内膜的厚度，服药后每隔6-12个月复查1次，其中15例患者因死亡或其他原因失访，实际观察人数为85例。根据知情志愿的原则，将随诊患者分为两组，A组32例妇女在服用他莫昔芬的同时，子宫内放置了曼月乐，B组53例患者只单纯口服他莫昔芬。
2 结果
85例患者服用他莫昔芬随访时间为36个月，阴道超声检查子宫内膜的厚度，绝经后子宫内膜厚度的标准为<5mm，子宫内膜的厚度≥5mm的患者为子宫内膜增厚，对子宫内膜增厚的患者予以诊断性刮宫，明确病理诊断。
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85例患者服药前子宫内膜厚度为2-5mm，平均3.6±1.5mm，A组患者子宫内膜厚度平均3.7±1.6mm，B组患者子宫内膜厚度平均3.4±1.2mm，两组比较无统计学意义。
服药后6个月，A组患者子宫内膜厚度为3-7mm，平均为3.9±1.6mm，其中有2例患者子宫内膜厚度超过5mm，与服药前相比差异无显著性。B组患者子宫内膜厚度为3-8mm，平均4.0±1.8mm，其中6例患者子宫内膜厚度超过5mm，与服药前相比差异无显著性。两组患者相比，差异无显著性。
服药后12个月，A组患者子宫内膜厚度为2-6mm，平均为3.3±1.3mm，其中有2例患者子宫内膜厚度超过5mm。B组患者子宫内膜厚度为3-9mm，平均4.4±1.7mm，其中7例患者子宫内膜厚度超过5mm。两组患者相比，差异无显著性。
服药后24个月，A组患者子宫内膜厚度为2-6mm，平均为3.0±1.5mm，其中有1例患者子宫内膜厚度超过5mm。B组患者子宫内膜厚度为3-15mm，平均5.4±2.1mm，其中10例患者子宫内膜厚度超过5mm。与服药前相比差异有显著性(P<0.05)。两组患者相比，差异有显著性(P<0.05)。
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服药后36个月，A组患者子宫内膜厚度为2-4mm，平均为3.0±0.8mm。B组患者子宫内膜厚度为3-15mm，平均6.9±3.6mm，其中12例患者子宫内膜厚度为5-15mm。与服药前相比差异有显著性(P<0.05)。两组患者相比，差异有显著性(P<0.05)。
服药36月后对12例子宫内膜厚度≥5mm者行宫腔镜下活检，病理诊断明确9例为单纯性增生，3例为子宫内膜息肉。
3讨论
他莫昔芬是一种非甾体类抗雌激素药物，是三苯乙烯的衍生物，同时具有抗雌激素和类雌激素的双重作用。1977年被美国食品药物管理委员会批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。其作用机制为在靶细胞内争夺雌激素受体，使细胞浆内能与雌激素结合的受体含量下降，从而阻断雌激素进入细胞内，阻断核内ER生成基因的转录，延缓细胞分裂，防止ER再合成起到抗雌激素的作用。目前在多数国家他莫昔芬已作为绝经后期乳腺癌治疗的一线治疗药物，特别是对于ER阳性的患者，其对晚期乳腺癌的有效率为16%-52%，平均30%以上[1]。建议服药时间至少2年，最好服用5年以上或持续应用至复发，目前还有研究认为他莫昔芬的服用时间最好是10年或者终生服用，这样就不得不考虑其副作用对人体的影响，最主要的就是其在子宫内膜发挥的类雌激素样作用，在长期应用过程中，TAM却引起许多妇科方面的不良反应如促进子宫内膜增生、增加子宫内膜癌的发病率等近年来国内外均有报道认为他莫昔芬能使子宫内膜增厚，增加了绝经后子宫内膜癌的危险性[2]。
, http://www.100md.com
国产的他莫昔芬(三苯氧胺)每月的治疗费用仅仅30元不到，进口的芳香化酶抑制剂(瑞宁得、弗隆、依西美坦)每月1500元(国产的每月600元)。50倍(或者国产的20倍)的差距让许多女性仍然选用他莫昔芬。经阴道子宫B超加上必要的诊刮是筛选用药期间子宫内膜病变的主要手段，而且操作方便，患者容易接受。Tesoro-MR等[3]认为阴道超声是研究经他莫昔芬治疗的绝经后妇女子宫情况的非常有用的手段。我们的研究证明左炔诺酮宫内缓释系统能够防止1年后的他莫昔芬的诱导的子宫内膜的增生反应，左炔诺孕酮缓释系统可对抗他莫昔芬引起的子宫内膜的病理性改变，因而相应地减少检查及手术操作的次数。
参考文献：
[1] 左文述.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.458-463.
[2] Schmidt D. Changes in the endometrium after tamoxifen therapy [J].Pathologe， 2006， 27(1)： 27-32.
[3] Tesoco MR，Borgida AF，Maclaurin NA，et al.Transvaginal endometrial sonography in postmenopausal women taking tamoxifen [J].Obstet –Gynecol ，1999，93(3)：363-366., 百拇医药(戴黎华 万玉萍 蒋冰)