多发性创伤的急诊护理(2)
4.2.3 腹部外伤为主的多发伤 若有肝脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理[5]；腹、背或臀部同时受伤时，如有严重活动性出血，应先清创止血，再做别的部位手术。
4.2.4 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤 应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
4.2.5紧急情况下在急救室就地手术指征 颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者；胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；心脏外伤，心包填塞；骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要紧急手术止血者；严重多发伤，抢救中心脏骤然停搏，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者〈4〉。
4.3 手术后的监测与处理 严重多发伤手术后，必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗，防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS.
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5急救护理
抢救人员到达事发现场后，应使伤员迅速、安全撤离危险环境，排除可以继续造成伤害的可能[9]。首先进行呼吸道管理，清除异物或分泌物、呕吐物，开放气道；迅速建立有效地静脉通道和抗休克治疗；立即控制明显的外出血，应用局部加压包扎，指压止血、填塞止血等，或应用止血带或休克裤以达到减少出血的效果；若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内，以免加重损伤和污染；离断的肢体用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保存，尽快回院处理[8]。
5.1 脑创伤为主的多发伤的护理要点 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防止误吸，并充分给氧。舌后坠患者应将舌体暂时拉出并固定。必要时协助医生进行气管插管或气管切开[6]。严密观察生命体征变化。观察意识、瞳孔变化。对躁动不安的患者不宜给镇静剂，以免掩盖病情。
5.2 胸创伤为主的多发伤的护理要点 呼吸道阻塞的紧急排除。出血性休克的抢救：迅速建立两条以上的大静脉通路，以保持大量的输液及输血畅通，或深静脉穿刺进行CVP等血流动力学监测，纠正休克。有血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除心肺受压。连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以减少反常呼吸[7]。
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5.3 腹部创伤为主的多发伤的护理要点 进行生命体征监测，积极纠正休克。注意腹部体征的变化，必要时进行腹腔穿刺，若抽出不凝血则积极做好手术准备。并给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状[3]。
5.4 合并脊柱损伤及四肢骨折的多发伤的护理要点 监测生命体征变化，有后腹膜血肿伴休克者抗休克。脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持胸腰为一直线，防止扭曲及神经损伤。四肢骨折者及时牵引或固定，并注意伤肢的血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征。
5.5 合并肾挫伤的多发伤的护理要点 积极防治休克，保护心肺功能。积极做好手术准备，对威胁生命的损伤、肾裂伤及血管撕裂伤作紧急手术处理。
6药物观察内容
6.1抗休克治疗 立即用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml，在15～20分钟内输完。血液是抗休克最好的胶体液，其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶胶比例为2：1，严重大出血时可为1：1。
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6.2 碱性药物的应用 休克时间长者，可使用小剂量碱性药物。
6.3胶体液的应用 有颅脑损伤者，应注意防治脑水肿，用20%甘露醇与呋塞米交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆。
6.4血管活性药物的应用 大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。
7 预见性观察
密切观察病情变化，当某一部位损伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他部位伤；积极预防感染，防止多器官功能衰竭 ，应严格无菌操作，早期、足量使用抗生素；在多发伤的整个护理过程中，既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生[10]。
8 重视心理护理
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护士应运用费语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，给予患者及家属信任与安全感。同时尽量满足患者及家属合理要求，鼓励清醒患者战胜疾病的信心，积极配合抢救。重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物-社会-心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现[11]。
多发伤的急救以维持生命，最大限度减轻创伤和防止并发症为目的。而周密的护理观察和迅速有效的救护措施是抢救成功与否的关键。急救人员能以最短的时间到达现场，迅速评估病情，实施紧急救护救措施，起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患痛苦的积极作用。院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情，迅速建立静脉通路，保护重要器官，维持基础生命活动，为进一步救治赢得时间，提高病患生存质量。
参考文献
[1] 刘喜文，刘冬焕，万宝珍，等.多发伤病人的急救系列护理[J].中华护理杂志，2000，17(5)：51-52.
, 百拇医药
[2] 沈伟锋；江观玉；干建新，等.创伤急救一体化的实践与探索[J].中华医院管理杂志，2006，11(2)：24-25.
[3] 梁美丽.抢救重症腹部外伤的护理体会[J].现代中西医结合杂志，2003，12(7)：766-777.
[4] 严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J].东南国防医药，2005，7(3)：161-163.
[5] 张亚卓，赵文静，徐凯春，等.严重创伤急救护理进展[J].中华护理杂志，1996，31(7)：116-119.
[6] 陈卫东，余家平，许敏迪，等.严重多发伤早期急救护理体会[J].护理学杂志，1999，14(3)：152-153.
[7] 周秀华.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：106-108
[8] 徐小灵，刘佩旋.严重创伤病人到院前急救护理[J].现代临床医学生物工程学杂志，2000，6(4)：302-303.
[9] 李远珍，赵国海.严重创伤的急救护理[J].临床护理杂志，2003，2(1)：23-24.
[10] 张亚卓，赵文静，徐凯春，等.严重创伤急救护理进展[J].中华护理杂志，2002，31(7)：419.
[11] 周红娣.严重多发伤的急救护理进展[J].护理研究，2004，(14)：122-123., http://www.100md.com(冯春燕 刘平 杨娇 杨玥玥 赵茜)
4.2.4 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤 应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
4.2.5紧急情况下在急救室就地手术指征 颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者；胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；心脏外伤，心包填塞；骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要紧急手术止血者；严重多发伤，抢救中心脏骤然停搏，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者〈4〉。
4.3 手术后的监测与处理 严重多发伤手术后，必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗，防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS.
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5急救护理
抢救人员到达事发现场后，应使伤员迅速、安全撤离危险环境，排除可以继续造成伤害的可能[9]。首先进行呼吸道管理，清除异物或分泌物、呕吐物，开放气道；迅速建立有效地静脉通道和抗休克治疗；立即控制明显的外出血，应用局部加压包扎，指压止血、填塞止血等，或应用止血带或休克裤以达到减少出血的效果；若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内，以免加重损伤和污染；离断的肢体用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保存，尽快回院处理[8]。
5.1 脑创伤为主的多发伤的护理要点 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防止误吸，并充分给氧。舌后坠患者应将舌体暂时拉出并固定。必要时协助医生进行气管插管或气管切开[6]。严密观察生命体征变化。观察意识、瞳孔变化。对躁动不安的患者不宜给镇静剂，以免掩盖病情。
5.2 胸创伤为主的多发伤的护理要点 呼吸道阻塞的紧急排除。出血性休克的抢救：迅速建立两条以上的大静脉通路，以保持大量的输液及输血畅通，或深静脉穿刺进行CVP等血流动力学监测，纠正休克。有血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除心肺受压。连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以减少反常呼吸[7]。
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5.3 腹部创伤为主的多发伤的护理要点 进行生命体征监测，积极纠正休克。注意腹部体征的变化，必要时进行腹腔穿刺，若抽出不凝血则积极做好手术准备。并给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状[3]。
5.4 合并脊柱损伤及四肢骨折的多发伤的护理要点 监测生命体征变化，有后腹膜血肿伴休克者抗休克。脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持胸腰为一直线，防止扭曲及神经损伤。四肢骨折者及时牵引或固定，并注意伤肢的血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征。
5.5 合并肾挫伤的多发伤的护理要点 积极防治休克，保护心肺功能。积极做好手术准备，对威胁生命的损伤、肾裂伤及血管撕裂伤作紧急手术处理。
6药物观察内容
6.1抗休克治疗 立即用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml，在15～20分钟内输完。血液是抗休克最好的胶体液，其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶胶比例为2：1，严重大出血时可为1：1。
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6.3胶体液的应用 有颅脑损伤者，应注意防治脑水肿，用20%甘露醇与呋塞米交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆。
6.4血管活性药物的应用 大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。
7 预见性观察
密切观察病情变化，当某一部位损伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他部位伤；积极预防感染，防止多器官功能衰竭 ，应严格无菌操作，早期、足量使用抗生素；在多发伤的整个护理过程中，既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生[10]。
8 重视心理护理
, http://www.100md.com
护士应运用费语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，给予患者及家属信任与安全感。同时尽量满足患者及家属合理要求，鼓励清醒患者战胜疾病的信心，积极配合抢救。重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物-社会-心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现[11]。
多发伤的急救以维持生命，最大限度减轻创伤和防止并发症为目的。而周密的护理观察和迅速有效的救护措施是抢救成功与否的关键。急救人员能以最短的时间到达现场，迅速评估病情，实施紧急救护救措施，起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患痛苦的积极作用。院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情，迅速建立静脉通路，保护重要器官，维持基础生命活动，为进一步救治赢得时间，提高病患生存质量。
参考文献
[1] 刘喜文，刘冬焕，万宝珍，等.多发伤病人的急救系列护理[J].中华护理杂志，2000，17(5)：51-52.
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[11] 周红娣.严重多发伤的急救护理进展[J].护理研究，2004，(14)：122-123., http://www.100md.com(冯春燕 刘平 杨娇 杨玥玥 赵茜)