多发性创伤的急诊护理(1)
【摘 要】现代创伤中多发伤发生率高，病情严重，为了提高正确的诊断率和抢救成功率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生，在抢救、分析典型病例的基础上，总结临床工作，制定和实施了急救系列护理，为急救诊断、治疗及进一步的专科处理提供了很好的保证[1].
【关键词】多发性创伤；急救；护理
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0204-02
随着现代经济的快速发展，交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等原因引起的创伤日渐增多，而其中对伤员生命威胁最大的伤型为多发性创伤[2]。 多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。因其伤情重、变化快、常伴严重休克，缺氧等，若不及时救治，常致残疾甚至死亡。因此，早期救治对于创伤，尤其是多发伤是抢救成功的关键。
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1临床特点
1.1死亡率高 多发伤患者有三个死亡高峰；
第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂，往往来不及抢救。
第二死亡高峰：伤后6～8小时，称为抢救的“黄金时间”。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发性大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。
第三死亡高峰：伤后数日至数周。死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。
1.2休克发生率高 休克是创伤致死的主要原因，失血性休克占到50%。
1.3低氧血症发生率高 90%的多发伤患者早期可发生低氧血症，尤其是颅脑伤、胸部伤并伴有休克或昏迷者。
, 百拇医药
1.4 漏诊率高 由于多发伤创伤部位多，闭合性损伤与开放性损伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统损伤同时存在，易发生漏诊，早期漏诊率占12%～15%。
1.5 并发症多 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。
1.6 治疗矛盾 多发伤患者半数以上需要手术治疗，由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的脏器不同，就存在处理顺序的矛盾。 如常见的颅脑损伤合并休克，休克需要大量补充液体，而颅脑损伤病人又不能大量补液。
2病理生理改变
2.1 机体处于应激状态 多发伤对机体是一种强烈的，有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化：①心率加快，心肌收缩加强，心排量增加，外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量。②胰高血糖素分泌的增加，使机体呈现高血糖，生长激素分泌增加，促进了脂肪的分解。③抗利尿激素和醛固酮分泌增加。④β-内腓肽合成增加，可产生镇痛和降血压作用。
, 百拇医药
2.2 机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。
3 早期诊断
3.1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，立即给予有效紧急救护措施。
3.2迅速进行全面检查
3.2.1病史采集 根据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形，然后多途径，多方法了解病人受伤细节，准确详细。
3.2.2诊断 先处理后诊断、边处理边诊断 ；可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。充分了解伤情，可用挤压伤的“CRASH—PLAN ”，即(C—循环、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—头颅、P—盆腔、L—四肢、A—动脉、N—神经)检诊顺序，进行全面的检查，必要时进行重复检查。针对致命的问题，采取边抢救边诊断的原则。
, 百拇医药
3.3 化验及特殊检查 首先应用简单可靠的检查，如立即检查血常规、血型及交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果伤员全面情况允许，则进行B超、X线，CT等检查；如果病情危重，应尽量床前进行各项检查。
3.4 多发伤伤情再审定 多发伤是一种动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显，因此，初期检查结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点注意：腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血。
4 治疗原则
4.1 急救顺序—VIPC
4.1.1 V(ventilation)—保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位。处理原则：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时气管插管或气管切开。
, 百拇医药
4.1.2 I(infusion)—输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血造成，有明显休克时，失血量一般在1000～2000ml以上。因此，纠正血容量的重要性仅次于纠正缺氧。
4.1.3 P(pulsation)—心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死致心衰。因此，在抢救过程中要监测心脏搏动及心电图变化，监测中心静脉压。
4.1.4 C(control bleeding)—控制出血 控制明显出血最有效的方法是压迫出血点止血及抬高患肢，或用辅料加压包扎；控制隐蔽出血较难，简单有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B超检查，明确诊断后立即手术止血。
4.2 手术顺序及方式
4.2.1颅脑伤为主的多发伤 颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理颅脑伤；二者都重时，可分组同时进行手术。
4.2.2 胸部外伤为主的多发伤 胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔出血、膈肌大破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术[6]。, 百拇医药(冯春燕 刘平 杨娇 杨玥玥 赵茜)
【关键词】多发性创伤；急救；护理
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0204-02
随着现代经济的快速发展，交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等原因引起的创伤日渐增多，而其中对伤员生命威胁最大的伤型为多发性创伤[2]。 多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。因其伤情重、变化快、常伴严重休克，缺氧等，若不及时救治，常致残疾甚至死亡。因此，早期救治对于创伤，尤其是多发伤是抢救成功的关键。
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1临床特点
1.1死亡率高 多发伤患者有三个死亡高峰；
第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂，往往来不及抢救。
第二死亡高峰：伤后6～8小时，称为抢救的“黄金时间”。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发性大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。
第三死亡高峰：伤后数日至数周。死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。
1.2休克发生率高 休克是创伤致死的主要原因，失血性休克占到50%。
1.3低氧血症发生率高 90%的多发伤患者早期可发生低氧血症，尤其是颅脑伤、胸部伤并伴有休克或昏迷者。
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1.4 漏诊率高 由于多发伤创伤部位多，闭合性损伤与开放性损伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统损伤同时存在，易发生漏诊，早期漏诊率占12%～15%。
1.5 并发症多 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。
1.6 治疗矛盾 多发伤患者半数以上需要手术治疗，由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的脏器不同，就存在处理顺序的矛盾。 如常见的颅脑损伤合并休克，休克需要大量补充液体，而颅脑损伤病人又不能大量补液。
2病理生理改变
2.1 机体处于应激状态 多发伤对机体是一种强烈的，有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化：①心率加快，心肌收缩加强，心排量增加，外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量。②胰高血糖素分泌的增加，使机体呈现高血糖，生长激素分泌增加，促进了脂肪的分解。③抗利尿激素和醛固酮分泌增加。④β-内腓肽合成增加，可产生镇痛和降血压作用。
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2.2 机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。
3 早期诊断
3.1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，立即给予有效紧急救护措施。
3.2迅速进行全面检查
3.2.1病史采集 根据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形，然后多途径，多方法了解病人受伤细节，准确详细。
3.2.2诊断 先处理后诊断、边处理边诊断 ；可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。充分了解伤情，可用挤压伤的“CRASH—PLAN ”，即(C—循环、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—头颅、P—盆腔、L—四肢、A—动脉、N—神经)检诊顺序，进行全面的检查，必要时进行重复检查。针对致命的问题，采取边抢救边诊断的原则。
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3.3 化验及特殊检查 首先应用简单可靠的检查，如立即检查血常规、血型及交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果伤员全面情况允许，则进行B超、X线，CT等检查；如果病情危重，应尽量床前进行各项检查。
3.4 多发伤伤情再审定 多发伤是一种动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显，因此，初期检查结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点注意：腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血。
4 治疗原则
4.1 急救顺序—VIPC
4.1.1 V(ventilation)—保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位。处理原则：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时气管插管或气管切开。
, 百拇医药
4.1.2 I(infusion)—输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血造成，有明显休克时，失血量一般在1000～2000ml以上。因此，纠正血容量的重要性仅次于纠正缺氧。
4.1.3 P(pulsation)—心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死致心衰。因此，在抢救过程中要监测心脏搏动及心电图变化，监测中心静脉压。
4.1.4 C(control bleeding)—控制出血 控制明显出血最有效的方法是压迫出血点止血及抬高患肢，或用辅料加压包扎；控制隐蔽出血较难，简单有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B超检查，明确诊断后立即手术止血。
4.2 手术顺序及方式
4.2.1颅脑伤为主的多发伤 颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理颅脑伤；二者都重时，可分组同时进行手术。
4.2.2 胸部外伤为主的多发伤 胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔出血、膈肌大破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术[6]。, 百拇医药(冯春燕 刘平 杨娇 杨玥玥 赵茜)