胸腔积液患者行胸腔留置中心静脉导管的护理
【摘 要】 目的：探讨胸腔留置中心静脉导管治疗胸腔积液的护理。方法：对90例应用 留置中心静脉导管胸腔治疗胸腔积液患者， 术前做好个性化的心理护理， 术后加强引流管 的护理、穿刺点的保护及预防感染。结果：90例患者仅3例脱管需重新置管，83例治愈出院， 6例未愈转外科治疗后治愈出院。结论：胸腔留置中心静脉导管治疗胸腔积液可以避免反 复穿刺造成胸膜多处损伤、 出血以及插管漏气造成的皮下气肿也减少因反复穿刺给患者带来 的痛苦。细致周到的护理是保证置管有效引流及预防并发症的发生重要措施。
【关键词】 胸腔积液；留置中心静脉导管；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0214-01
胸腔积液是临床较常见的病症。胸液，以每周抽放2～3次为宜[1]。但反复胸穿加剧患者痛苦，胸水亦难以抽尽，且常有并发症等不足。我科22011年9月～12年03月，应用一次性中心静脉导管置入胸腔行闭式引流，取得较好的疗效，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 资料 本组90例均为中等量以上胸腔积液患者，其中，男59例，女31例；年龄18～76岁，平均年龄47岁。结核性胸腔积液83例，癌性胸腔积液7例。临床表现：多为胸闷、胸痛，发热，呼吸困难等。
1.2 方法 物品准备：无菌胸腔穿刺包，XF中心静脉导管，引流袋，常规生化检查试管3枚。操作：患者取合适体位，反坐在靠背椅上，两前臂叠放在椅背上，头伏其上。经胸部B超定位：选择穿刺部位一般取肩胛下角线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间。常规消毒局麻，以连接注射器的穿刺针保持负压而缓慢进针，有突破感、胸腔积液进入注射器即停止推进。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内送入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前推进入胸腔至10～15 cm，退出导丝而留置导管。以注射器试抽液并调整导管至引流通畅。连接引流袋，最后用3 M敷贴固定导管，形成一套封闭的引流系统。胸水压力较大用输液夹控制引流速度，老年皮肤松弛者予皮下缝针，以防止导管脱落及穿刺口渗液。
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2 结果
本组90例均一次置管成功。引流过程中，6例导管堵塞，给予冲洗后引流通畅3例引流管滑脱，再行置管；1例置管后出现局部红肿，拔管后红肿消退。87例好转出院，3例转外科
3护理
3.1 穿刺置管前的护理 本组患者均有不同程度恐惧、焦虑和情绪低落，甚至绝望。因此，首先因人因病对病人采取个性化的心理护理及健康教育，向病人解释置管引流的目的、必要性、方法、操作过程中的配合要求及此治疗方法的优点，以取得病人的理解和合作。胸腔穿刺前30 min鼓励患者适当进食，以防虚脱。
3.2直管中的护理：为患者摆好穿刺体位，使穿刺部位充分暴露，操作过程中注意保暖。穿刺中嘱患者不能用力咳嗽和深呼吸，待医生停止操作后才能说话或咳嗽，以防形成气胸。
3.3 引流过程的护理 观察并准确记录引流的胸水颜色、性质及引流量，引流速度以不超过150 ml/h，引流量24 h不超过2 000 ml为宜，对高龄及体质较弱患者引流速度及每日引流量应控制在800～1 000 ml，防止纵膈摆动和复张性肺水肿的发生，置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位，尽可能使胸腔积液全部排出，一般控制在24～48 h后排尽胸腔积液，给予胸腔内注射药物。引流过程中观察患者有无明显乏力、气短、出虚汗，血压≥90/60 mm Hg，如出现以上症状及时夹闭导管，给O2吸入，待症状好转后可继续引流。
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3.4 引流管的护理 嘱患者注意固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞，以保持引流通畅。因胸腔渗出液中含大量的纤维蛋白，而中心静脉导管的管径细，直径仅1.7 mm，故易引起导管阻塞。本组有4例患者发生引液不畅，排除导管打折后可考虑引流管堵塞，若引流量突然减少常提示有堵塞可能，需立即处理。可用生理盐水10～20 ml低压冲管，3例及时排除，1例冲管无效拔出导管。注入抗结核前后，均给予生理盐水20 ml推注冲管，引流的护理胸腔积液多为渗出液，渗出液蛋白含量较多，致胸腔积液黏稠，不易流出，易堵塞导管，可用生理盐水10mL加尿激酶1.0×105u～2.0×105U胸腔注入，每周2次，可保证引流通畅，因尿激酶能明显降低胸腔积液的黏稠度，阻断纤维蛋白间隔和粘连。而胸膜的原发或转移性病变及炎症可使毛细血管通透性增加，胸腔积液多为血性，凝血纤维素膜易将管道堵塞。也可用生理盐水脉冲式注射冲洗将堵塞物冲出后，使引流通畅
3.5局部伤口的护理保持局部伤口清洁干燥。敷料潮湿及时更换，3.6直管期间的饮食护理指导患者进食高热量高蛋白，高维生素饮食如牛奶鸡蛋瘦肉等，避免刺激辛辣等刺激性饮食
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4 讨论
胸腔积液病人反复穿刺抽液，容易导致气胸、脓胸及包裹性积液等并发症。结核性胸膜炎病人如胸腔积液引流不彻底，可引起胸膜粘连，严重可造成长期胸痛，影响病人的生活质量。采用中心静脉导管持续引流胸腔积液具有以下优点：①中心静脉导管引流只行1次穿刺即可，不需反复穿刺，可减少病人的痛苦及住院时间。导管头部柔软光滑，组织相容性好，对局部刺激小，不易损伤肺组织，很少引起气胸、血气胸等并发症。引流形成密闭系统，可长期引流且不易引起感染。②中心静脉导管留置引流便于控制引流速度，最重要的是能在短时间将胸腔积液引流干净。还可以动态观察胸腔积液情况，随时留取标本送检，明确诊断。并可经导管胸腔内注入抗生素、激素及化疗药物等，增加治疗效果。③中心静脉导管质软有弹性，敷料固定不易脱落，病人改变体位或离床活动时不引起疼痛。避免因排液过快而引起头晕、出冷汗、胸闷、心悸等不适。导管易固定，改变体位不引起疼痛，携带方便，拔管简便，拔管后不需创口处理。临床应用时，应加强置管前后的护理，保护好穿刺点，保证引流通畅，防止导管脱落、堵塞，减少和预防并发症的发生。
参考文献：
[1] 中国社区医师2008.11.10221., http://www.100md.com(付康 卢和平)
【关键词】 胸腔积液；留置中心静脉导管；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0214-01
胸腔积液是临床较常见的病症。胸液，以每周抽放2～3次为宜[1]。但反复胸穿加剧患者痛苦，胸水亦难以抽尽，且常有并发症等不足。我科22011年9月～12年03月，应用一次性中心静脉导管置入胸腔行闭式引流，取得较好的疗效，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 资料 本组90例均为中等量以上胸腔积液患者，其中，男59例，女31例；年龄18～76岁，平均年龄47岁。结核性胸腔积液83例，癌性胸腔积液7例。临床表现：多为胸闷、胸痛，发热，呼吸困难等。
1.2 方法 物品准备：无菌胸腔穿刺包，XF中心静脉导管，引流袋，常规生化检查试管3枚。操作：患者取合适体位，反坐在靠背椅上，两前臂叠放在椅背上，头伏其上。经胸部B超定位：选择穿刺部位一般取肩胛下角线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间。常规消毒局麻，以连接注射器的穿刺针保持负压而缓慢进针，有突破感、胸腔积液进入注射器即停止推进。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内送入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前推进入胸腔至10～15 cm，退出导丝而留置导管。以注射器试抽液并调整导管至引流通畅。连接引流袋，最后用3 M敷贴固定导管，形成一套封闭的引流系统。胸水压力较大用输液夹控制引流速度，老年皮肤松弛者予皮下缝针，以防止导管脱落及穿刺口渗液。
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2 结果
本组90例均一次置管成功。引流过程中，6例导管堵塞，给予冲洗后引流通畅3例引流管滑脱，再行置管；1例置管后出现局部红肿，拔管后红肿消退。87例好转出院，3例转外科
3护理
3.1 穿刺置管前的护理 本组患者均有不同程度恐惧、焦虑和情绪低落，甚至绝望。因此，首先因人因病对病人采取个性化的心理护理及健康教育，向病人解释置管引流的目的、必要性、方法、操作过程中的配合要求及此治疗方法的优点，以取得病人的理解和合作。胸腔穿刺前30 min鼓励患者适当进食，以防虚脱。
3.2直管中的护理：为患者摆好穿刺体位，使穿刺部位充分暴露，操作过程中注意保暖。穿刺中嘱患者不能用力咳嗽和深呼吸，待医生停止操作后才能说话或咳嗽，以防形成气胸。
3.3 引流过程的护理 观察并准确记录引流的胸水颜色、性质及引流量，引流速度以不超过150 ml/h，引流量24 h不超过2 000 ml为宜，对高龄及体质较弱患者引流速度及每日引流量应控制在800～1 000 ml，防止纵膈摆动和复张性肺水肿的发生，置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位，尽可能使胸腔积液全部排出，一般控制在24～48 h后排尽胸腔积液，给予胸腔内注射药物。引流过程中观察患者有无明显乏力、气短、出虚汗，血压≥90/60 mm Hg，如出现以上症状及时夹闭导管，给O2吸入，待症状好转后可继续引流。
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3.4 引流管的护理 嘱患者注意固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞，以保持引流通畅。因胸腔渗出液中含大量的纤维蛋白，而中心静脉导管的管径细，直径仅1.7 mm，故易引起导管阻塞。本组有4例患者发生引液不畅，排除导管打折后可考虑引流管堵塞，若引流量突然减少常提示有堵塞可能，需立即处理。可用生理盐水10～20 ml低压冲管，3例及时排除，1例冲管无效拔出导管。注入抗结核前后，均给予生理盐水20 ml推注冲管，引流的护理胸腔积液多为渗出液，渗出液蛋白含量较多，致胸腔积液黏稠，不易流出，易堵塞导管，可用生理盐水10mL加尿激酶1.0×105u～2.0×105U胸腔注入，每周2次，可保证引流通畅，因尿激酶能明显降低胸腔积液的黏稠度，阻断纤维蛋白间隔和粘连。而胸膜的原发或转移性病变及炎症可使毛细血管通透性增加，胸腔积液多为血性，凝血纤维素膜易将管道堵塞。也可用生理盐水脉冲式注射冲洗将堵塞物冲出后，使引流通畅
3.5局部伤口的护理保持局部伤口清洁干燥。敷料潮湿及时更换，3.6直管期间的饮食护理指导患者进食高热量高蛋白，高维生素饮食如牛奶鸡蛋瘦肉等，避免刺激辛辣等刺激性饮食
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4 讨论
胸腔积液病人反复穿刺抽液，容易导致气胸、脓胸及包裹性积液等并发症。结核性胸膜炎病人如胸腔积液引流不彻底，可引起胸膜粘连，严重可造成长期胸痛，影响病人的生活质量。采用中心静脉导管持续引流胸腔积液具有以下优点：①中心静脉导管引流只行1次穿刺即可，不需反复穿刺，可减少病人的痛苦及住院时间。导管头部柔软光滑，组织相容性好，对局部刺激小，不易损伤肺组织，很少引起气胸、血气胸等并发症。引流形成密闭系统，可长期引流且不易引起感染。②中心静脉导管留置引流便于控制引流速度，最重要的是能在短时间将胸腔积液引流干净。还可以动态观察胸腔积液情况，随时留取标本送检，明确诊断。并可经导管胸腔内注入抗生素、激素及化疗药物等，增加治疗效果。③中心静脉导管质软有弹性，敷料固定不易脱落，病人改变体位或离床活动时不引起疼痛。避免因排液过快而引起头晕、出冷汗、胸闷、心悸等不适。导管易固定，改变体位不引起疼痛，携带方便，拔管简便，拔管后不需创口处理。临床应用时，应加强置管前后的护理，保护好穿刺点，保证引流通畅，防止导管脱落、堵塞，减少和预防并发症的发生。
参考文献：
[1] 中国社区医师2008.11.10221., http://www.100md.com(付康 卢和平)
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